復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病是指心臟瓣膜施行過手術(shù)，術(shù)后由于不同致病因素引起已手術(shù)的瓣膜或其他心臟瓣膜復(fù)發(fā)性病變，需再次手術(shù)治療的病人�？煞譃閺�(fù)發(fā)性二尖瓣病變、復(fù)發(fā)性主動脈瓣病變和復(fù)發(fā)性三尖瓣病變。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、復(fù)發(fā)性二尖瓣病變

（1）二尖瓣狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)：包括球囊擴張術(shù)、閉式擴張分離術(shù)或直視狹窄切開術(shù)后復(fù)發(fā)。

（2）二尖瓣成形術(shù)后關(guān)閉不全：二尖瓣修復(fù)成形術(shù)的效果取決于瓣膜的原發(fā)性病變，風(fēng)濕性瓣膜病由于風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和進展、瓣膜及其瓣下結(jié)構(gòu)發(fā)生硬化、鈣化與嚴重變形，致使修復(fù)成形術(shù)難以實施或失敗。

2、復(fù)發(fā)性主動脈瓣病變

（1）主動脈瓣狹窄球囊擴張術(shù)后復(fù)發(fā)：早年經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)曾用于不能耐受外科手術(shù)的重度主動脈瓣狹窄病人，但術(shù)后早期導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率達33%，術(shù)后1年主動脈瓣的再狹窄率高達50%。

（2）風(fēng)濕性主動脈瓣病變直視成形術(shù)后復(fù)發(fā)：常見于風(fēng)濕性心臟病行主動脈瓣粘連交界切開、增厚瓣葉削薄、交界懸吊病人，由于風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)存在，瓣葉可進一步纖維化、鈣化，導(dǎo)致再次出現(xiàn)關(guān)閉不全和狹窄。

（3）瓦氏竇瘤竇部成形術(shù)、室缺修補術(shù)后主動脈瓣關(guān)閉不全：尤其是以心包片行竇部成形者，由于心包片的硬化和鈣化導(dǎo)致竇部形態(tài)改變，遠期再次出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。室間隔缺損修補術(shù)后，尤其是肺動脈干下型室間隔缺損，其缺損位置緊鄰主動脈瓣，絕大多數(shù)病人存在右冠竇擴大和脫垂，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損補片雖然可以糾正大部分病人的右冠竇脫垂，但仍有一部分病人會遺留由于右冠竇擴大導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全。

（4）主動脈瓣瓣葉置換術(shù)后復(fù)發(fā)：主要以自體心包瓣或牛心包瓣置換主動脈瓣，手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)后早期效果良好，但由于自體心包瓣或牛心包瓣術(shù)前均需行戊二醛處理，其生物活性降低，晚期出現(xiàn)瓣葉衰敗，主要表現(xiàn)為置換瓣葉的纖維化、攣縮及鈣化，瓣葉對合不良導(dǎo)致關(guān)閉不全。

（5）David手術(shù)后主動脈瓣反流：David手術(shù)是治療主動脈根部瘤的一種較為理想的手術(shù)方式，由于主動脈瓣得以保留，從而避免了主動脈瓣置換帶來的種種并發(fā)癥，明顯提高了術(shù)后生活質(zhì)量。經(jīng)典的David手術(shù)方法分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種，近年來在基于DavidⅡ型手術(shù)的基礎(chǔ)上又有改良式的Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型手術(shù)方式，其目的都是為避免經(jīng)典David手術(shù)后晚期主動脈瓣關(guān)閉不全。DavidⅠ型由于瓣環(huán)下被人工血管固定，喪失了根部的順應(yīng)性，主動脈瓣葉在開放期更易起皺褶和壓力超載，因此嚴重影響瓣葉的耐久性，DavidⅡ型術(shù)式由于沒有充分固定主動脈瓣環(huán)，無法避免術(shù)后病人尤其是馬方綜合征的病人瓣環(huán)進一步擴張，有可能會因主動脈瓣關(guān)閉不全復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。

（6）Ross手術(shù)后移植肺動脈瓣失去功能：Ross手術(shù)是將自體肺動脈瓣置換主動脈瓣，再用同種異體帶瓣管道重建右心室流出道，由于手術(shù)操作的復(fù)雜性，早期自體移植瓣失去功能發(fā)生率可達5%。

3、復(fù)發(fā)性三尖瓣病變

（1）左側(cè)心瓣膜術(shù)后復(fù)發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全：此類病人主要表現(xiàn)為三尖瓣功能性關(guān)閉不全，常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病左側(cè)心瓣膜術(shù)后。近年來研究發(fā)現(xiàn)，晚期三尖瓣病變的發(fā)病機制主要是由于肺動脈壓力增高、心房顫動以及右心室的擴大導(dǎo)致三尖瓣環(huán)擴大和前瓣上移，導(dǎo)致晚期三尖瓣功能性關(guān)閉不全，從而引發(fā)頑固性右側(cè)心功能不全，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和遠期生存率，而左側(cè)心功能往往良好。晚期存在器質(zhì)性三尖瓣病變的發(fā)生率并不高，往往是由于風(fēng)濕熱持續(xù)存在導(dǎo)致三尖瓣的進一步纖維化、瓣葉卷曲，瓣下結(jié)構(gòu)往往病變不明顯，可發(fā)生交界區(qū)炎性粘連進而導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。

（2）風(fēng)濕性三尖瓣病變成形術(shù)后復(fù)發(fā)：主要表現(xiàn)為器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，病因主要為風(fēng)濕熱的進一步侵害，導(dǎo)致三尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)改變，瓣葉對合不良，出現(xiàn)重度關(guān)閉不全，右心室腔擴大將使三尖瓣環(huán)進一步擴大。行三尖瓣前葉心包片擴大成形術(shù)者，晚期由于心包片的攣縮、纖維化和鈣化，也可導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。

（3）原發(fā)性三尖瓣病變成形術(shù)后復(fù)發(fā)：此類病人的發(fā)病率較低，其中Ebstein畸形術(shù)后復(fù)發(fā)最為常見，此類病人由于房化心室較大，右心室功能嚴重受損，行三尖瓣畸形矯正后，由于右側(cè)心收縮功能不良，右心系統(tǒng)容量負荷過重，三尖瓣修補區(qū)撕裂或瓣環(huán)擴大導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全。

癥狀

復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病的病理表現(xiàn)依據(jù)瓣膜位置及瓣膜病理改變不同而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)致不同程度的左側(cè)心或右側(cè)心功能下降，以瓣膜狹窄為主的心功能不全最為常見。

1、急性血流動力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)

此類病人多見于左側(cè)心瓣膜術(shù)后，尤其多見于主動脈瓣成形術(shù)后，由于左側(cè)心室急性容量負荷過重，導(dǎo)致急性充血性左側(cè)心功能不全，甚至出現(xiàn)急性心源性休克，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)心搏驟停而猝死，病人常表現(xiàn)為血壓下降，對升壓藥物及強心藥物治療后無法緩解，病人脈搏細弱、四肢濕冷、呼吸急促，甚至出現(xiàn)急性肺水腫，如不及時再次手術(shù)治療，病人病死率極高。右側(cè)心瓣膜成形術(shù)后出現(xiàn)急性瓣膜撕裂或腱索斷裂往往不會出現(xiàn)急性血流動力學(xué)紊亂的臨床表現(xiàn)。

2、慢性血流動力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)

多見于二尖瓣或三尖瓣成形術(shù)后、左側(cè)心瓣膜術(shù)后晚期三尖瓣關(guān)閉不全等，而主動脈瓣術(shù)后導(dǎo)致慢性血流動力學(xué)改變少見�；颊呖杀憩F(xiàn)為頭暈、心悸、疲勞、胸悶不適等。術(shù)后主動脈瓣病變患者，一旦出現(xiàn)上述癥狀，病變已達到比較嚴重程度，需要及時治療。晚期復(fù)發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)右心功能不全，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、腹脹、腹水、尿少等。

3、以感染性心內(nèi)膜炎為主的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是早期和晚期瓣膜術(shù)后心內(nèi)膜炎的共同臨床表現(xiàn)，行瓣膜術(shù)后早期如果病人出現(xiàn)高熱狀態(tài)，呈弛張熱或稽留熱，應(yīng)首先考慮有血路感染，晚期瓣膜術(shù)后心內(nèi)膜炎，大多有明確的誘發(fā)因素，體溫呈低度稽留熱狀態(tài)，如果不及時進行治療，體溫會逐漸增高。

菌栓或壞死組織脫落造成組織器官栓塞的發(fā)生率很高，一旦發(fā)熱合并栓塞癥狀，提示感染性心內(nèi)膜炎的存在，腦部發(fā)生栓塞的概率最高，其次是腎、脾和四肢；大多數(shù)病人會有皮下瘀點或黏膜出血斑。

發(fā)熱早期一般不會出現(xiàn)心臟雜音，如果感染控制不良，發(fā)熱病癥持續(xù)存在，提示感染嚴重，隨著病情的進展，會出現(xiàn)反流性雜音，并合并有急性充血性心力衰竭癥狀，且心力衰竭癥狀難以糾治。

4、以溶血性貧血為主或血紅蛋白素尿為主的臨床表現(xiàn)

主要見于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，行二尖瓣成形術(shù)病人，同時放置人工瓣環(huán)，但術(shù)后仍殘留二尖瓣關(guān)閉不全，血流沖刷人工瓣環(huán)，導(dǎo)致血細胞機械性破壞，病人出現(xiàn)血尿和貧血的臨床癥狀，溶血嚴重時可導(dǎo)致腎衰竭和貧血性休克。

并發(fā)癥

1、術(shù)后繼發(fā)性出血

由于復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病病種多、術(shù)前都有不同程度的肝、腎功能或其他重要臟器功能的損壞，病人自身凝血功能都有不同程度的下降；術(shù)中二次開胸需要分離粘連，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中操作復(fù)雜，體外循環(huán)時間長，術(shù)后止血困難等情況，使得復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病病人再次手術(shù)后，繼發(fā)性出血的發(fā)生率遠高于初次手術(shù)者，尤其是出現(xiàn)急性血流動力學(xué)紊亂，需要急診手術(shù)的病人，由于術(shù)前沒有充分的心功能及肝腎功能調(diào)整時間，術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率更高。

術(shù)中操作輕柔、避免組織損傷及徹底止血是避免繼發(fā)性出血的前提條件，對于術(shù)前全身情況較差，有肝腎功能損害者更應(yīng)高度警惕，術(shù)前應(yīng)補充凝血因子，術(shù)前采集自體血以備術(shù)后自體血回輸，靜脈應(yīng)用抑肽酶保護血小板，并盡可能縮短體外循環(huán)時間，減輕因體外循環(huán)造成的凝血因子的進一步丟失，尤其是血小板的破壞，術(shù)后應(yīng)根據(jù)血液檢查結(jié)果及時補充血小板或新鮮血漿，如果心包、縱隔引流液較多，血紅蛋白持續(xù)下降，體循環(huán)壓力波動較大，有心臟壓塞跡象者，應(yīng)緊急開胸止血。

2、呼吸功能不全或衰竭

初次心臟瓣膜手術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生率可以達到15%～30%，出現(xiàn)急性呼吸衰竭的發(fā)生率可達10%，而復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病病人，由于術(shù)前全身狀況，包括呼吸功能均有不同程度下降，二次手術(shù)時麻醉、開胸、建立體外循環(huán)及手術(shù)時間都長于初次手術(shù)，包括術(shù)中及術(shù)后外源性血液的輸入，都會對呼吸功能產(chǎn)生不同程度的損害，其發(fā)生率遠高于初次手術(shù)者。如果術(shù)后出現(xiàn)心功能下降、急性腎衰竭、急性肝功能損害，呼吸道感染等情況，呼吸衰竭的發(fā)生率可達30%以上。

為預(yù)防術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)充分了解肺功能情況，有針對性的進行術(shù)前氧療、霧化治療、抗感染治療及呼吸功能鍛煉，同時改善全身營養(yǎng)情況，糾正心功能不全。急診手術(shù)無充足時間進行上述肺功能調(diào)整時，應(yīng)于術(shù)中盡可能保證胸廓結(jié)構(gòu)完整性，同時縮短手術(shù)及麻醉時間，盡可能不輸庫存血液制品。

術(shù)后對呼吸功能的管理尤為重要，首先要及時處理影響呼吸功能的相關(guān)問題，包括盡可能縮短呼吸機正壓呼吸時間，早期拔管自主呼吸，同時加強疼痛管理，早期下床活動等。如果術(shù)后出現(xiàn)嚴重肺損傷，或并發(fā)ARDS，呼吸機治療無法奏效時，可采用體外膜肺氧合（ECMO）+呼吸機輔助呼吸的方法，ECMO方法只能短期替代部分肺臟的氣體交換功能，如果病人呼吸功能無法恢復(fù)，無法順利脫離ECMO，其預(yù)后極差。

3、術(shù)后急性肝腎功能不全

復(fù)發(fā)性心臟瓣膜病術(shù)后出現(xiàn)急性肝、腎功能不全好發(fā)于左側(cè)心瓣膜術(shù)后晚期三尖瓣關(guān)閉不全，行三尖瓣手術(shù)的病人，絕大多數(shù)由于術(shù)前右側(cè)心功能已有重度損害，肝、腎長期在高靜脈壓力的作用下已有不同程度的功能下降，表現(xiàn)為組織間隙的水腫、尿量減少和肝、腎功能指標異常，二次手術(shù)后由于體外循環(huán)、庫存血輸注、炎性介質(zhì)及麻醉等因素的影響，術(shù)后病人肝、腎會有進一步的下降，肝、腎衰竭的發(fā)生率遠高于初次手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能不全，在常規(guī)強心、利尿、保肝及支持治療無明顯好轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時改用持續(xù)腎替代治療（CRRT），CRRT是持續(xù)血液透析的方法之一。應(yīng)用這種方法，不僅可以替代部分或全部腎功能，為受損腎提供充足時間加以恢復(fù)，同時還可以替代部分肝功能的代謝功能，減輕肝、腎負擔(dān)，但透析方法只能暫時替代肝排泄部分毒性物質(zhì)，不能替代肝的合成和全部解毒功能，只能作為一種臨時的輔助治療措施，在此期間，應(yīng)進一步加強全身支持治療及肝、腎功能支持治療。

實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查

可以確診是否有感染跡象和溶血性貧血證據(jù)，術(shù)后出現(xiàn)體溫持續(xù)增高，高度懷疑有感染性心內(nèi)膜炎的病人，血常規(guī)可表現(xiàn)出白細胞計數(shù)顯著增高及中性粒細胞比例的上升。此外在發(fā)熱期應(yīng)行微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。

2、肝、腎功能檢查

有助于臨床判斷病人心源性肝腎功能損傷情況，對于再次手術(shù)適應(yīng)證的確定有指導(dǎo)意義。

診斷要點

根據(jù)臨床表現(xiàn)、血液檢查、心臟超聲檢查、CT檢查、心臟大血管CT成像檢查、右心導(dǎo)管檢查可確診。

鑒別診斷

治療

（一）治療

1、內(nèi)科治療和術(shù)前準備

（1）有明確左側(cè)或右側(cè)心力衰竭者：急性血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致心力衰竭者，內(nèi)科治療往往無法糾正心力衰竭癥狀，須當機立斷再次手術(shù)，常見于左側(cè)心瓣膜術(shù)后，右側(cè)心瓣膜術(shù)后病人發(fā)生率較低。

慢性血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致心力衰竭者，如果沒有明確手術(shù)禁忌證，也應(yīng)考慮限期或急診手術(shù)。術(shù)前糾正心力衰竭尤為重要，但如果藥物治療效果不佳，即使及時再次手術(shù)治療，其術(shù)后生存率亦較低。

（2）無明確心力衰竭表現(xiàn)者：此類病人其心功能仍處于代償階段，病人臨床癥狀較輕，甚至無任何臨床癥狀，內(nèi)科治療以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及全身支持治療為主，需定期復(fù)查瓣膜病理改變情況，一旦出現(xiàn)心功能受損情況，也應(yīng)及時進行外科治療。對于有溶血性貧血病人，如果進行尿液堿化、輸血治療等措施無效，亦應(yīng)及時手術(shù)治療，當出現(xiàn)腎功能受損時已失去最佳手術(shù)時機；對于有感染性心內(nèi)膜炎病人，應(yīng)先行全程有效抗生素治療。

2、外科手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證

①復(fù)發(fā)性二尖瓣狹窄：依據(jù)二尖瓣狹窄手術(shù)指征。

②復(fù)發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全：依據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)指征。

③復(fù)發(fā)性主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全：依據(jù)主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全指征。與原發(fā)主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全不同的是，如果在術(shù)后早期出現(xiàn)急性左側(cè)心力衰竭，往往經(jīng)內(nèi)科藥物治療無法糾正心力衰竭，需果斷急診進行二次手術(shù)。

④復(fù)發(fā)性三尖瓣病變：包括原發(fā)性三尖瓣病變術(shù)后復(fù)發(fā)和左側(cè)心瓣膜病術(shù)后復(fù)發(fā)三尖瓣病變。三尖瓣病變術(shù)后復(fù)發(fā)，其對心功能影響相對左側(cè)心瓣膜輕，如果左側(cè)心功能良好，往往能代償一部分右側(cè)心功能，如果出現(xiàn)因靜脈淤血導(dǎo)致的肝、腎功能損害，往往提示已出現(xiàn)右側(cè)心功能不全，建議在充分調(diào)整右側(cè)心功能及肝腎功能的基礎(chǔ)上，擇期手術(shù)治療，手術(shù)方式建議采用生物瓣直接置換三尖瓣。

⑤復(fù)發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后復(fù)發(fā)絕大多數(shù)由于術(shù)中清創(chuàng)不徹底，遺留感染病灶存在，或由醫(yī)源性感染所致，應(yīng)再次行血液微生物培養(yǎng)，并選用有效抗生素行全程治療，如果出現(xiàn)機械瓣置換術(shù)后心內(nèi)膜炎、感染性瓣周漏成形術(shù)后瓣膜潰爛、穿孔、瓣環(huán)或心肌膿腫等情況，是再次手術(shù)的絕對適應(yīng)證。

⑥二尖瓣成形術(shù)后溶血性貧血：往往是由于成形環(huán)或縫線、墊片等粗糙面經(jīng)血液反復(fù)沖刷導(dǎo)致血細胞破壞造成，溶血嚴重時可導(dǎo)致急性腎衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)積極采取外科手術(shù)的方式剔除心內(nèi)異物，并置換人工瓣膜，置換人工瓣膜時應(yīng)采取聚丙稀線連續(xù)縫合方式，以免再次遺留粗糙面而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)溶血性貧血。

（2）外科手術(shù)治療方法

①切口選擇：A、胸骨正中切口：目前常用的手術(shù)路徑，適用于所有再次瓣膜手術(shù)，術(shù)前應(yīng)通過胸部X線平片或CT等檢查評估胸骨后間隙的大小，鋸開胸部時應(yīng)注意避免誤傷胸骨后重要組織，尤其是升主動脈和右心室前壁。B、右胸前外側(cè)切口：此類切口適用于二尖瓣和三尖瓣手術(shù)。C、胸骨正中上部倒“T”形切口：此切口適用于主動脈瓣再次手術(shù)。

②體外循環(huán)的建立：絕大多數(shù)主動脈供血管采用故股動脈插管，急診手術(shù)或出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)紊亂時應(yīng)快速采用股動脈及股靜脈插管方法建立體外循環(huán)并降溫，然后快速開胸分離心臟。右胸前外側(cè)切口進胸時應(yīng)采用帶氣囊腔靜脈插管。

③復(fù)發(fā)性二尖瓣病變的手術(shù)治療方法：A、再次手術(shù)行二尖瓣成形術(shù)：這種方法主要適用于退行性或缺血性二尖瓣關(guān)閉不全病人，其瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)病變較輕，往往可以經(jīng)二次二尖瓣成形術(shù)得到救治，術(shù)前心臟超聲檢查尤為重要，可明確二尖瓣病變解剖部位，為術(shù)中確定成形方法提供臨床依據(jù)。B、再次手術(shù)行二尖瓣置換術(shù)：適用于二尖瓣球囊擴張術(shù)、閉式分離術(shù)或直視切開成形術(shù)病人，由于瓣葉結(jié)構(gòu)的破壞、交界撕裂和再次交界粘連、鈣化。二次手術(shù)時行再次成形術(shù)的難度較大，絕大多數(shù)采用保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，盡可能保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)，如果二尖瓣瓣下腱索或乳頭肌已經(jīng)明顯縮短或纖維化，為避免影響左側(cè)心室舒張功能，應(yīng)切除前瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，并對保留的二尖瓣后瓣增厚瓣膜進行削薄處理，盡可能保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，然后置換人工瓣膜。

④復(fù)發(fā)性主動脈瓣病變的外科手術(shù)方法：A、開胸和建立體外循環(huán)：與再次二尖瓣手術(shù)開胸建立體外循環(huán)相同，可采用胸骨正中全長切口，也可采用胸骨上段倒“T”形切口。B、再次行主動脈瓣成形手術(shù)：主要適用于瓣葉結(jié)構(gòu)正常的功能性主動脈瓣關(guān)閉不全或交界粘連為主的主動脈狹窄病人。C、再次主動脈瓣手術(shù)：因再次主動脈瓣成形手術(shù)難度較大，適應(yīng)證較窄，大多數(shù)復(fù)發(fā)性主動脈瓣病變都采用人工瓣膜置換的方法。D、再次主動脈根部置換術(shù)：主要應(yīng)用于David手術(shù)或Ross手術(shù)后再次出現(xiàn)主動脈根部擴大或移植肺動脈衰敗病人，或同時存在主動脈竇部擴大病人。

⑤復(fù)發(fā)性三尖瓣病變的外科手術(shù)方法：A、開胸及建立體外循環(huán)：無論是原發(fā)性三尖瓣病變術(shù)后復(fù)發(fā)，還是左側(cè)心瓣膜術(shù)后晚期三尖瓣病變，均可采用右胸前外側(cè)切口入路。體外循環(huán)插管建議采用股動脈及上、下腔靜脈插管方法。B、再次手術(shù)行三尖瓣成形術(shù)：適用于初次三尖瓣成形縫線撕裂或左側(cè)心瓣膜手術(shù)后晚期三尖瓣環(huán)擴大導(dǎo)致的功能性關(guān)閉不全，但由于此類病人多伴有右側(cè)心室腔的明顯擴大，三尖瓣前乳頭肌移位，同時有右側(cè)心功能不全，單純應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)效果較差，殘留三尖瓣反流或關(guān)閉不全復(fù)發(fā)率較高。因此，對于此類病人宜采用三尖瓣置換術(shù)。而對于右心室腔擴大不明顯者，則可采用瓣環(huán)成形術(shù)。C、再次手術(shù)行三尖瓣人工瓣膜置換術(shù)：三尖瓣置換術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于左側(cè)心瓣膜術(shù)后晚期三尖瓣關(guān)閉不全病人，特別是瓣環(huán)及右心室擴大非常明顯，反流嚴重，瓣葉有器質(zhì)性改變及既往做過成形術(shù)者。

（二）預(yù)后

初次手術(shù)行瓣膜成形術(shù)病人復(fù)發(fā)后再次行瓣膜成形或置換術(shù)，早期死亡率約為4%，晚期死亡率無明顯差異，再次行二尖瓣成形或置換術(shù)者的晚期生存率高于再次主動脈瓣置換或成形者，術(shù)前心功能Ⅳ級病人死亡率較高，術(shù)前心功能Ⅳ級病人的住院死亡率可達57%，急診手術(shù)死亡率達到59%，隨著圍術(shù)期處理技術(shù)、手術(shù)技術(shù)、心肌保護技術(shù)等水平的不斷提高，術(shù)后早期病人病死率已有明顯下降。

日常護理

1、注意休息，避免劇烈活動和勞累。

2、糾正不良的生活習(xí)慣，避免高脂肪、高膽固醇、高鈉飲食，戒煙酒，保持排便通暢，控制體重。

3、保持心情舒暢，避免過度緊張和焦慮。

4、注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染。

5、遵醫(yī)囑用藥，不得擅自減少或增加藥量。

6、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如有不適，及時就診。

防治措施