支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。老年支氣管哮喘指60歲以上的哮喘患者，根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)性和晚發(fā)性老年哮喘兩類。早發(fā)性老年哮喘指青少年期發(fā)病遷延至老年期，晚發(fā)性老年哮喘指60歲以后新發(fā)的哮喘患者。與年輕人相比，老年哮喘的死亡率明顯升高。老年人基礎(chǔ)肺功能的降低及伴發(fā)的慢性心肺疾病對(duì)平喘藥物的選擇和療效有重要影響。支氣管哮喘的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但其病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。支氣管哮喘的診斷以可逆性氣流受限和（或）氣道高反應(yīng)性（AHR）為依據(jù)，治療上涵蓋控制和預(yù)防哮喘發(fā)作、緩解哮喘發(fā)作。哮喘教育與管理是提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量不可或缺的重要措施。由世界各國(guó)的哮喘防治專家共同起草，并不斷更新的全球哮喘防治倡議（GINA）是日前哮喘防治的重要指南。

流行病學(xué)

據(jù)我國(guó)現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘患病率為0.31％～3.38％。2002年我國(guó)北方地區(qū)調(diào)查老年支氣管哮喘總患病率為5.17％。總體上，支氣管哮喘的患病率和病死率呈不斷上升趨勢(shì)，兒童發(fā)病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高趨勢(shì)。成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。

臨床類型和分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)分急性發(fā)作、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

急性發(fā)作指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。

臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

病因與發(fā)病機(jī)制

哮喘病因與發(fā)病機(jī)制還不十分清楚�；颊邆�(gè)體變應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。而免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制、氣道高反應(yīng)性及其相互作用被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切。目前較公認(rèn)的相關(guān)主要因素如下。

1、吸煙

吸煙是老年哮喘的重要發(fā)病原因之一。尤其長(zhǎng)期吸煙的老年人，長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；進(jìn)而引起的神經(jīng)纖維暴露可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。

2、藥物

（1）受體拮抗藥

老年人往往罹患高血壓冠心病、心律失常、青光眼等疾病，使用各種受體拮抗藥的機(jī)會(huì)相對(duì)增多，支氣管平滑肌的β受體由于被該類藥物阻斷從而易于痙攣而誘發(fā)哮喘。

（2）非甾體消炎藥（NSAID）

該類藥物目前主要用于預(yù)防老年心腦血管事件的發(fā)生，及部分需長(zhǎng)期口服止痛治療的慢性骨關(guān)節(jié)炎。NSAID通過抑制花生四烯酸代謝過程中的環(huán)氧合酶，阻斷前列腺素合成，導(dǎo)致花生四烯酸進(jìn)入脂氧合酶途徑代謝明顯增加，促使體內(nèi)合成大量具有強(qiáng)烈的支氣管痙攣效應(yīng)的白三烯，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

（3）氣霧劑

其含有的拋射劑對(duì)咽喉部的刺激，可反射性地引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。

（4）抗生素與生物制劑

所有含有抗原或半抗原制劑（如青霉素、鏈霉素、疫苗、抗血清、抗毒素等）進(jìn)入人體后，即與相應(yīng)抗體結(jié)合，通過促使肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞脫顆粒，導(dǎo)致組胺或慢反應(yīng)物質(zhì)大量釋放，而致發(fā)哮喘。

3、胃食管反流病

老年人賁門括約肌松弛，胃-食管反流、微量誤吸等化學(xué)刺激和迷走神經(jīng)反射可引發(fā)感染及支氣管痙攣。

4、冷空氣及運(yùn)動(dòng)

老年人細(xì)胞內(nèi)水分含量及體內(nèi)熱量?jī)?chǔ)備相對(duì)較少，同時(shí)肺功能退化對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷耐受能力下降，一旦遇到冷空氣刺激或者運(yùn)動(dòng)不當(dāng)，均易誘發(fā)哮喘。

5、上呼吸道感染

老年人全身及局部抵抗力下降，易患上呼吸道感染。反復(fù)呼吸道病毒感染損傷氣道上皮細(xì)胞可引起氣道高反應(yīng)性。

6、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

老年患者往往夜間迷走神經(jīng)興奮性升高，引起哮喘發(fā)作。

7、過敏因素

老年哮喘患者約40.2%的發(fā)病與季節(jié)變換或接觸植物、花粉、灰塵有關(guān)。過敏因素仍然是老年哮喘的重要因素。

8、其他

如遺傳因素等。

癥狀

1、癥狀

接觸過敏原、感染后、運(yùn)動(dòng)等誘導(dǎo)所致發(fā)作性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽等。咳嗽可為唯一表現(xiàn)。夜間及凌晨發(fā)作或加重常是支氣管哮喘發(fā)作的特點(diǎn)。上述癥狀可自行緩解，或經(jīng)支氣管舒張劑治療后緩解老年支氣管哮喘患者典型的發(fā)作性喘息相對(duì)少見，更多表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，且常常被其他并存癥癥狀掩蓋。

2、體征

急性發(fā)作期，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。但嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，僅可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，可伴有心率增快、奇脈、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。老年患者常缺乏典型表現(xiàn)。

并發(fā)癥

急性發(fā)作期可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等；若反復(fù)發(fā)作，病情遷延，可并發(fā)肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、慢性肺源性心臟病等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、?痰嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢測(cè)

痰中嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于評(píng)估氣道炎癥。

2、血?dú)夥治?/p>

輕中度支氣管哮喘發(fā)作者PaO₂和SaO₂降低PaCO₂下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。重癥哮喘可有缺氧及CO₂潴留、呼吸性酸中毒，甚至代謝性酸中毒.

3、變應(yīng)性指標(biāo)

結(jié)合病史測(cè)定變應(yīng)原，有助于對(duì)患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。包括血清總IgE和特異性IgE測(cè)定。

診斷要點(diǎn)

1、反復(fù)發(fā)作喘息，氣急、胸悶、咳嗽等，多與接觸過敏原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2、雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。

3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4、除外其他原因或疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）可根據(jù)條件做以下檢查，如任意一項(xiàng)結(jié)果呈陽(yáng)性，可輔助診斷為支氣管哮喘。

（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

（3）晝夜PEF變異率≥20％。

符合1～4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘。老年支氣管哮喘的診斷與成人診斷一致，但是老年支氣管哮喘由于患者衰弱等原因，往往導(dǎo)致誤診誤治，主要原因包括臨床表現(xiàn)常為精神異常、大小便失禁、跌倒、日常生活不能自理；呼吸困難沒有引起重視；并存癥掩蓋支氣管哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)，從而未引起重視；缺乏氣流阻塞的客觀依據(jù)。

鑒別診斷

1、慢性阻塞性肺疾病

近年亦有學(xué)者提出如果兼具兩者臨床特征，可診斷支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征。

2、心源性哮喘

老年支氣管哮喘患者往往同時(shí)患冠心病，如果發(fā)生急性左心衰竭時(shí)，往往與支氣管哮喘急性發(fā)作難于鑒別。急性左心衰竭患者往往呈陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，查體兩肺可聞及廣泛濕性啰音及哮鳴音，典型者心尖部可聞及奔馬律。胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺淤血征，可有助于鑒別診斷。必要時(shí)可霧化吸入β₂受體激動(dòng)劑或靜滴氨茶堿緩解癥狀，進(jìn)一步檢查。

3、上氣道阻塞

中央型支氣管肺癌、支氣管肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫或阻塞支氣管者、支氣管異物，往往因上氣道阻塞出現(xiàn)刺激性咳嗽、喘息，查體往往發(fā)現(xiàn)吸氣相哮鳴音，行胸部影像學(xué)檢查可助鑒別診斷，必要時(shí)可行支氣管鏡檢查。

治療

（一）治療

目前，經(jīng)過長(zhǎng)期、有效、規(guī)范的治療，支氣管哮喘的癥狀可以得到良好控制，減少發(fā)作，甚至不發(fā)作。

1、脫離過敏原

支氣管哮喘的發(fā)作多與接觸過敏原有關(guān)。一旦懷疑或確定過敏原，應(yīng)立即脫離過敏原。

2、藥物治療

（1）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物

①糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素有潑尼松、潑尼松龍等。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素包括氫化可的松、甲潑尼龍等。

②白三烯調(diào)節(jié)劑：尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。臨床常用藥物包括孟魯司特等。

③其他藥物：主要包括酮替酚和新一代組胺H₁受體拮抗劑，如阿司咪唑、氯雷他定等。

（2）緩解哮喘發(fā)作藥物

是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣，從而緩解哮喘癥狀，其中包括β₂受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物等。

①β₂受體激動(dòng)劑：通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β₂受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管通透性、增加氣道上皮纖毛擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。

②抗膽堿藥：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。舒張支氣管的作用比β₂受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。主要包括異丙托溴胺、噻托溴胺等。

③茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。主要不良反應(yīng)為腸道癥狀、心血管癥狀（心動(dòng)過速等心律失常，血壓下降等）。老年患者，尤其是合并心律失常者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。

（3）慢性持續(xù)期的治療

根據(jù)GINA初始診斷的支氣管哮喘應(yīng)從2級(jí)開始治療，但病情重者可從3級(jí)開始治療。當(dāng)支氣管哮喘達(dá)控制水平至少持續(xù)3個(gè)月后，治療方案可以降級(jí)，否則升級(jí)。

（4）急性發(fā)作期的治療

①使用緩解哮喘發(fā)作藥物，亦可聯(lián)合哮喘控制藥物。必要時(shí)可行無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。

②抗生素的使用：對(duì)于咳嗽、咳膿痰，伴發(fā)熱；合并肺炎者，需給予抗生素治療。

（5）免疫療法

主要包括變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）和抗IgE治療。

（6）靶向治療

阻斷氣道炎癥過程的某些環(huán)節(jié)的治療方法，被稱為支氣管哮喘的靶向治療。主要包括抗細(xì)胞因子抗體，如可溶性IL4受體、抗IL-5抗體、抗IL-13單克隆抗體、抗TNF-α抗體等；抗IgE抗體奧馬珠單抗，適用于皮膚過敏原試驗(yàn)陽(yáng)性的中重度持續(xù)性哮喘患者，也適用于ICS療效不佳的患者；Toll樣受體9TLR9激動(dòng)劑以及轉(zhuǎn)錄因子抗體等。

（二）預(yù)后

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系重大。哮喘通過積極而規(guī)范治療，臨床控制率可達(dá)95％。輕癥容易恢復(fù)，病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病者不易控制。若伴發(fā)慢性支氣管炎易發(fā)展成COPD、肺源性心臟病，預(yù)后不良。及時(shí)而足夠療程的糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)預(yù)防哮喘發(fā)展成不可逆性氣道阻塞有積極意義。

日常護(hù)理

按老年呼吸系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

1、環(huán)境

保持病室空氣流通、新鮮，無灰塵、煤氣、煙霧、漆氣及其他一切刺激性物質(zhì)。

2、體位護(hù)理

哮喘發(fā)作時(shí)取半臥位或坐位，予以靠背支撐。

3、飲食護(hù)理

給予營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡飲食，避免冷食冷飲，應(yīng)少食多餐，不可過飽。急性發(fā)作時(shí)，宜禁食或以流質(zhì)食物為佳。鼓勵(lì)多飲水，保證每天一定的進(jìn)水量（2000～3000ml）。

4、病情觀察

（1）密切觀察哮喘發(fā)作先兆癥狀，如胸悶、胸部壓迫感、鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，盡早采取相應(yīng)措施。

（2）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道痰液、痰栓，并做好氣管插管、氣管切開及機(jī)械通氣等搶救準(zhǔn)備。

（3）觀察用氧效果，哮喘發(fā)作時(shí)予氧氣吸入，2～4L/分，重癥哮喘病人若有明顯肺氣腫伴二氧化碳潴留時(shí)，應(yīng)給予低流量持續(xù)吸氧，1～2L/分，吸氧時(shí)應(yīng)注意氣道濕化。

5、藥物應(yīng)用

正確應(yīng)用解痙、平喘藥，觀察藥物作用和不良反應(yīng)。

（1）氨茶堿靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安，甚至驚厥。

（2）β₂受體激動(dòng)藥劑量過大可引起心悸、頭暈、手指震顫，不宜大量或多次噴吸。

（3）長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)功能減退和骨質(zhì)疏松。

7、心理護(hù)理

給予心理安慰，避免精神緊張，尤其是哮喘發(fā)作時(shí)，要保持病人情緒穩(wěn)定。

8、健康指導(dǎo)

（1）知識(shí)宣教

講解哮喘的誘發(fā)因素，避免接觸過敏原、受涼、吸煙等誘發(fā)因素。熟悉哮喘發(fā)作先兆及相應(yīng)處理方法。

（2）活動(dòng)與休息

堅(jiān)持體育鍛煉，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

防治措施

Ⅰ級(jí)預(yù)防旨在通過祛除危險(xiǎn)因素而預(yù)防哮喘；Ⅱ級(jí)預(yù)防，是在無癥狀時(shí)進(jìn)行早期診斷和治療，防止哮喘病情發(fā)展；Ⅲ級(jí)預(yù)防，為積極的控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥。其中，老年支氣管哮喘的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施包括：

1、遺傳

哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度約70％～80％，因此遺傳是重要的危險(xiǎn)因素，擇偶時(shí)應(yīng)作遺傳咨詢。如父母雙方均為易患性者，其子女也是易患性者的可能性遠(yuǎn)大于父母僅方者，因此應(yīng)避免選擇易患性者為配偶。血型與哮喘發(fā)病也有一定相關(guān)性。A型血的人易患哮喘和過敏性鼻炎，而O型血者患這類病的可能性比A型血者少得多。

2、控制環(huán)境促發(fā)因素

主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原，職業(yè)致敏物和其他非特異性刺激因素。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。職業(yè)致敏物如甲苯二異氟酸醋、鄰苯二甲酸辭、乙二胺、青霉素蛋白酶淀粉酶、蠶絲、動(dòng)物皮屑或排泄物等。此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。另外，一些特異性和非特異性吸入物也可誘發(fā)哮喘。前者如塵蛹、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。當(dāng)氣溫、濕度、氣壓和/或空氣中離子等改變時(shí)可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬季節(jié)改變時(shí)較多發(fā)病。

3、精神因素

病人情緒激動(dòng)、緊張不安、怨怒等都會(huì)促使哮喘發(fā)作，一般認(rèn)為它是通過大腦皮質(zhì)和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。因此應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行心理治療，加強(qiáng)自我管理、自我放松、自我調(diào)整。

4、避免呼吸道感染

哮喘的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。哮喘患者中，可存在有細(xì)菌病毒、支原體等的特異性，如果吸入相應(yīng)的抗原，則可誘發(fā)哮喘。病毒感染后可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應(yīng)性增高。有學(xué)者認(rèn)為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、IL-1使嗜堿粒細(xì)胞釋放的組胺增多。因此在日常生活中應(yīng)注意保持室內(nèi)空氣新鮮、流通。在易感期內(nèi)盡量避免出入公共場(chǎng)合。增強(qiáng)自身抵抗力，及時(shí)添加衣物，在寒冷季節(jié)戴口罩。

5、哮喘與藥物

有些藥物可引起哮喘發(fā)作，如心得安等因阻斷β-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2.3％～20％哮喘患者因服用阿斯匹林類藥物而誘發(fā)哮喘，稱為阿斯匹林哮喘�；颊咭虬橛斜窍⑷夂蛯�(duì)阿斯匹林耐受低下，因而又將其稱為阿斯匹林三聯(lián)癥。患者對(duì)其他解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應(yīng)。老年人為治療心腦血管病需服用阿斯匹林、β₂受體阻斷劑，為避免哮喘發(fā)作應(yīng)權(quán)衡利弊選擇性用藥。

6、吸煙

老年哮喘患者中有吸煙史者占60％左右，多數(shù)患者在多年吸煙的基礎(chǔ)上才形成哮喘。正是由于常年吸煙導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性，老年人應(yīng)避免吸煙，盡早戒煙。