甲型腦炎（encephalitisA）亦稱嗜睡性腦炎、Voneconomo腦炎。急性期以發(fā)熱、嗜睡、眼肌癱瘓、運(yùn)動(dòng)過(guò)多為臨床特征，慢性期以帕金森病為主要表現(xiàn)。本病在歷史上曾發(fā)生流行，目前已極為罕見(jiàn)。根據(jù)病理改變及臨床特征推測(cè)本病病原體為病毒。既往有研究顯示，部分新發(fā)甲型腦炎患者腦脊液中可檢測(cè)出抗-鏈球菌溶血素O抗體，而絕大多數(shù)患者體內(nèi)可測(cè)到自身抗基底節(jié)抗體，因此推測(cè)甲型腦炎為鏈球菌感染后自身免疫性疾病。

流行病學(xué)

在20世紀(jì)初曾有本病流行。1917年4月Von?Economo根據(jù)臨床與病理研究結(jié)果，首次提出本病為獨(dú)立的疾病，并命名為嗜睡性腦炎。1917～1924年本病流行于法國(guó)、奧地利、英國(guó)、德國(guó)、加拿大、中美洲，繼而傳入印度、日本及我國(guó)，并波及非洲，成為全球性感染病。然而，自1927年以后，僅在少數(shù)國(guó)家有散發(fā)病例存在。1971年曾報(bào)道11例腦炎后發(fā)生帕金森綜合征，有4例死。近年僅見(jiàn)個(gè)別病例報(bào)道�；颊呒皫Ф菊呖赡苁潜静〉膫魅驹�。發(fā)病季節(jié)為冬、春季，可能通過(guò)空氣、飛沫，經(jīng)呼吸道傳播。人群普遍易感，以10～40歲多見(jiàn)。

臨床類型和分類

根據(jù)臨床癥狀分為：

1、眼肌癱瘓型。

2、運(yùn)動(dòng)過(guò)多型。

病因與發(fā)病機(jī)制

最新的研究通過(guò)對(duì)1917年流行期間的甲型腦炎樣本及最近的新發(fā)病例的檢測(cè)結(jié)果顯示，從中腦神經(jīng)細(xì)胞中分離出了27nm的病毒樣微粒，并且通過(guò)RT-PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了一段長(zhǎng)97bp的RNA，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該微粒及RNA屬于腸道病毒，證實(shí)了甲型腦炎由病毒感染所致的假說(shuō)。病毒經(jīng)呼吸道侵入后，入血導(dǎo)致病毒血癥，并侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。亦有研究者認(rèn)為，鏈球菌感染后，誘發(fā)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫反應(yīng)，特異性自身免疫T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要損害深部腦灰質(zhì)功能。

癥狀

潛伏期約4～15日，本病臨床表現(xiàn)形式多樣。急性期患者多為急性起病，發(fā)熱伴頭痛、肢體疼痛、全身不適、惡心、嘔吐、興奮躁動(dòng)或譫妄等，繼而出現(xiàn)腦膜刺激征及腦炎癥狀�；颊叱Ｓ兴�眠紊亂、失眠、嗜睡、睡眠時(shí)間顛倒及昏迷等特征表現(xiàn)，此種表現(xiàn)可能與大腦基底節(jié)損害有關(guān)。部分患者有肢體或顱神經(jīng)麻痹，尤以眼肌麻痹引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙為多見(jiàn)。亦可出現(xiàn)復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大或縮小等。以此類癥狀為主者稱眼肌癱瘓型，少數(shù)患者表現(xiàn)為顏面部肌肉抽搐及肢體不自主運(yùn)動(dòng)。肢體肌陣攣或舞蹈運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌張力障礙。稱為運(yùn)動(dòng)過(guò)多型。此期周圍血白細(xì)胞總數(shù)輕度增高，分類以中性粒細(xì)胞增加為主。腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增多，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增多，氯化物及糖正常。病程約2～5周，約30%患者可完全恢復(fù)，30%留有各種后遺癥。危重病例多在起病2周內(nèi)死亡，病死率約30%。慢性患者可從急性期直接發(fā)展而來(lái)或經(jīng)數(shù)月或數(shù)年的暫時(shí)緩解后發(fā)病，以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)，如步態(tài)細(xì)小、表情癡呆、智力減退、流涎、兩手有節(jié)奏性震顫等。亦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂及內(nèi)分泌紊亂等表現(xiàn)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血液檢查

外周血白細(xì)胞的總數(shù)輕度增高，中性粒細(xì)胞增加。

2、腦脊液檢查

腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度增加，糖、氯化物定量正常。

診斷要點(diǎn)

本病主要依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)，如急性期有嗜睡、眼肌運(yùn)動(dòng)障礙及運(yùn)動(dòng)過(guò)多及慢性期帕金森綜合征，結(jié)合流行病學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。

鑒別診斷

本病主要依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)，如急性期有嗜睡、眼肌運(yùn)動(dòng)障礙及運(yùn)動(dòng)過(guò)多及慢性期帕金森綜合征，結(jié)合流行病學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。

治療

（一）治療

本病尚無(wú)特效治療方法。應(yīng)以加強(qiáng)支持療法與對(duì)癥治療為主。急性期患者宜精心護(hù)理，并針對(duì)高熱、抽搐及顱內(nèi)壓升高等采取對(duì)癥治療措施。亦可早期試用抗病毒藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。慢性期患者可采用左旋多巴及苯海索等藥物，以改善帕金森綜合征的癥狀與體征。

1、一般治療

病室應(yīng)安靜，對(duì)病人要盡量避免不必要的刺激。注意口腔及皮膚的清潔，防止發(fā)生褥瘡，注意精神、意識(shí)、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化，給足夠的營(yíng)養(yǎng)及維生素。

2、對(duì)癥治療

包括降溫、止驚以及呼吸衰竭的處理。

（1）高溫

使室溫控制在30℃以下，可采用室內(nèi)放冰塊、電風(fēng)扇、空調(diào)等。物理降溫可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。吲哚美辛，每4～6小時(shí)一次。也可用牛黃清心丸、柴胡注射液等中藥上述方法效果不顯時(shí)，可采用亞冬眠療法，肌內(nèi)注射氯丙嗪及異丙嗪，每4～6小時(shí)一次，同時(shí)加用物理降溫，使體溫降至38℃左右。

（2）驚厥的處理

可使用鎮(zhèn)靜止痙劑，如地西泮、水合氯醛、苯妥英鈉、阿米妥鈉等，應(yīng)對(duì)發(fā)生驚厥的原因采取相應(yīng)的措施：

①因腦水腫所致者，應(yīng)以脫水藥物治療為主，可用20%甘露醇。同時(shí)可合用呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素等，以防止應(yīng)用脫水劑后的反跳。

②因呼吸道分泌物堵塞、換氣困難致腦細(xì)胞缺氧者，則應(yīng)給氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，加壓呼吸。

③因高溫所致者，應(yīng)以降溫為主。

2、呼吸障礙和呼吸衰竭的處理

深昏迷病人喉部痰鳴音增多而影響呼吸時(shí)，可經(jīng)口腔或鼻腔吸引分泌物、采用體位引流、霧化吸入等，以保持呼吸道通暢。因腦水腫、腦疝而致呼吸衰竭者，可給予脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。因驚厥發(fā)生的屏氣，可按驚厥處理。如因假性延髓麻痹或延腦麻痹而自主呼吸停止者，應(yīng)立即作氣管切開(kāi)或插管，使用加壓人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸淺弱者，可使用呼吸興奮劑。

（二）預(yù)后

輕的病例在意識(shí)混濁或昏迷持續(xù)數(shù)日后意識(shí)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，經(jīng)2～3周即清醒。嚴(yán)重病例可由昏迷而死亡，即使恢復(fù)，也常留有嚴(yán)重的后遺癥，人格改變、嚴(yán)重的智能障礙。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

急性期臥床休息，緩解期和恢復(fù)期可做床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或床邊活動(dòng)。

2、飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的清淡流食或半流食，保證能量供給，維持水、電解質(zhì)平衡。根據(jù)患兒的意識(shí)狀態(tài)及年齡，采取適宜的營(yíng)養(yǎng)供給方式，經(jīng)口進(jìn)食者避免嗆咳及嘔吐，鼻飼者按鼻飼護(hù)理常規(guī)操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)者按靜脈輸液常規(guī)操作。

3、用藥護(hù)理

靜脈用藥時(shí)，根據(jù)患兒年齡、病情及藥物性質(zhì)調(diào)整合適的輸液速度，必要時(shí)使用輸液泵控制速度；靜脈應(yīng)用甘露醇時(shí)要快速滴入，20%甘露醇250ml需50min內(nèi)靜脈輸入完畢，避免藥物外滲。注意觀察抗驚厥發(fā)作和抗病毒等藥物的不良反應(yīng)。

4、心理護(hù)理

加強(qiáng)溝通，解除患兒及其家長(zhǎng)的焦慮及恐懼情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)治療護(hù)理的依從性。

5、病情觀察與護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察神志、囟門、瞳孔改變，警惕驚厥、腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等發(fā)生，備齊搶救藥品及器械，加強(qiáng)巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)，給予急救處理。

（1）精神異常的護(hù)理

向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。去除環(huán)境中不利因素，為患兒提供保護(hù)性的看護(hù)和日常生活的細(xì)心護(hù)理。加強(qiáng)有幻覺(jué)的患兒安全管理。

（2）昏迷的護(hù)理

床頭抬高30°以上，以利于呼吸道分泌物排出及靜脈回流；2h翻身、叩背1次，意識(shí)清醒的指導(dǎo)按正確方法將痰自行咳出；對(duì)于意識(shí)障礙的用吸引器及時(shí)吸出痰液，痰液黏稠可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液后吸出，避免壓瘡和墜積性肺炎；密切觀察瞳孔及呼吸，防止因移動(dòng)體位致腦疝形成和呼吸驟停；保持呼吸道通暢、給氧，必要時(shí)人工輔助呼吸及吸痰。

胃腸能耐受者，應(yīng)盡早給予鼻飼，保證熱量供應(yīng)，否則給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

（3）癱瘓的護(hù)理

做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患兒自我照顧能力和信心；加強(qiáng)生活照護(hù)；指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握協(xié)助患兒翻身及皮膚護(hù)理的方法；患肢壓瘡的預(yù)防及保持癱瘓肢體于功能位置；病情穩(wěn)定后，及早督促患兒進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)措施，防碰傷。在每次改變鍛煉方式時(shí)給予指導(dǎo)、幫助和正面鼓勵(lì)。

（4）防止墜積性肺炎的護(hù)理

2h翻身、叩背1次，意識(shí)清醒的指導(dǎo)按正確方法將痰自行咳出；對(duì)于意識(shí)障礙的用吸引器及時(shí)吸出痰液，痰液黏稠遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液后吸出。

6、基礎(chǔ)護(hù)理

（1）病室布置力求簡(jiǎn)單，避免各種不良刺激，護(hù)理操作集中進(jìn)行。

（2）躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)防墜床及舌咬傷。

（3）記錄24h的出入量。

（4）做好口腔護(hù)理，嘔吐后保持口腔清潔；做好皮膚護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，不能活動(dòng)者每2h翻身體療，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染的發(fā)生。

（5）維持正常的體溫及血氧飽和度，遵醫(yī)囑吸氧，按吸氧護(hù)理常規(guī)操作。

（6）保持呼吸道通暢，及時(shí)清理嘔吐物，以免誤吸。對(duì)恢復(fù)期患兒，應(yīng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，減少后遺癥的發(fā)生。

7、健康教育

（1）功能訓(xùn)練

身體按摩和被動(dòng)功能訓(xùn)練，而后逐漸下床活動(dòng)。

（2）用藥指導(dǎo)

遵醫(yī)囑服藥。

（3）心理指導(dǎo)

向患兒及其家長(zhǎng)講解相關(guān)疾病治療護(hù)理知識(shí)，以及影響預(yù)后的相關(guān)因素，提高患兒及其家長(zhǎng)對(duì)治療護(hù)理的依從性，樹(shù)立患兒及其家長(zhǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

（4）康復(fù)指導(dǎo)

有肢體癱瘓患兒，應(yīng)保持肢體功能位，及早進(jìn)行肌肉按摩和被動(dòng)功能訓(xùn)練以促進(jìn)康復(fù)，有語(yǔ)言障礙者，指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練。

（5）復(fù)診須知

遵醫(yī)囑定期復(fù)查腦電圖，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、驚厥等癥狀及早就醫(yī)，以免延誤病情。

防治措施

對(duì)患者進(jìn)行隔離治療。切斷呼吸道傳播途徑。