腦曲霉菌�。╝spergillosis）是一種由曲霉菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染的疾病。是繼念珠菌后第2位的人類機會性真菌感染。占真菌性顱內(nèi)感染的第三位，病理特征為肉芽腫和化膿性病變。易發(fā)生于免疫功能缺陷、使用免疫抑制劑、營養(yǎng)不良等兒童，預(yù)后差。

流行病學

曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第2位的人類機會性真菌感染。曲霉菌占空氣中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、鴿子等動物排泄物及動物尸體為營養(yǎng)源，為寄生于土壤中的腐生菌。本病占真菌性顱內(nèi)感染的第三位，其中以煙曲霉菌最常見，可引起近90%的侵襲性曲霉菌感染，其他常見致病菌還有黃曲霉菌、黑曲霉菌等。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

曲霉菌在全球分布很廣，Rape等在1965年將曲霉菌分為151個種，18個群，而能引起人類感染的不到20種，其中以煙曲霉菌最常見，可引起近90%的侵襲性曲霉菌感染，其他常見致病菌還有黃曲霉菌、黑曲霉菌等。在曲霉菌中，煙曲霉菌生長速度最快，人體中生理濃度的氫化可的松能加速煙曲霉菌和黃曲霉菌的生長速度，這是曲霉菌病進展速度快的決定因素。

腦曲霉菌病不是一種常見的疾病，常見的危險因子包括中性粒細胞減少（超過3周）、應(yīng)用細胞毒藥物、長期接受糖皮質(zhì)激素治療、長期應(yīng)用抗生素和化學藥物治療，原患有營養(yǎng)不良以及一些基礎(chǔ)疾病和細胞免疫功能異常的病毒感染性疾病，其他危險因素包括糖尿病、近期開顱術(shù)、肺結(jié)核和支氣管肺曲霉菌病患兒。

癥狀

曲霉菌感染很少單獨累及腦部，原發(fā)部位多在肺、鼻竇和皮膚，經(jīng)血行或鼻竇直接播散入腦。臨床表現(xiàn)與進展速度及病人免疫狀況有關(guān)，一般表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、驚厥發(fā)作和精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征常因病變部位不同而異，如腦膜炎為腦膜刺激征；腦實質(zhì)病變主要位于大腦皮質(zhì)可有癲癇發(fā)作；若錐體系受損可有運動障礙或肢體癱瘓、病理反射陽性等。大多數(shù)病人很少有定位體征及頭痛，僅在臨終時出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)，精神癥狀或癲癇發(fā)作。

并發(fā)癥

實驗室檢查

單純從血液和腦脊液檢查和培養(yǎng)來判斷CNS的曲霉菌感染仍困難，主要原因是陽性率極低。在人的皮膚、眼、耳、消化道均可分離出曲霉，所以這些部位標本培養(yǎng)結(jié)果陽性要慎重分析。真菌檢查以無菌部位采取標本組織的病理檢查有診斷意義。正常人血液、腦脊液、腦組織中沒有霉菌存在，若有霉菌存在的證據(jù)即可確診為霉菌感染。CNS曲霉菌的實驗室檢查有以下幾種：

1、?血常規(guī)檢查

周圍血白細胞總數(shù)升高，以中性粒細胞為主。

2、?腦脊液檢查

通常淋巴細胞增多較明顯，蛋白輕度升高，糖正�；驕p少。腦脊液病變組織直接鏡檢或培養(yǎng)往往為陰性，只有少數(shù)陽性發(fā)現(xiàn)。但是如果病變侵犯腦室或引起腦膜炎，陽性率會增加。

3、?血清學檢查

包括曲霉抗原與抗體的檢測�？贵w檢測只能用于非免疫抑制型病人，而免疫抑制型病人免疫反應(yīng)差，常不能檢測到相關(guān)的抗體。此時檢測曲霉循環(huán)抗原遠較抗體檢測可靠。

診斷要點

本病無特異性癥狀和體征，診斷需要顱腦影像學檢查、腦組織活檢或腦脊液培養(yǎng)等輔助檢査查。單純腦實質(zhì)內(nèi)曲霉菌感染的臨床與影像學表現(xiàn)特異性不強，血及腦脊液培養(yǎng)陽性率極低，故對血和腦脊液反復(fù)培養(yǎng)陰性，治療效果不佳，影像學上呈多灶性損害的顱內(nèi)膿腫，應(yīng)當懷疑腦曲霉菌病。

對顱底周圍結(jié)構(gòu)或全身其他部位已證實有曲霉菌感染者，提示有曲霉菌性顱內(nèi)膿腫的可能，但臨床確診則需膿腫物的病理學檢查。尤其出現(xiàn)顱底骨質(zhì)破壞，硬腦膜強化，甚至視神經(jīng)鞘與視神經(jīng)強化，同時存在鼻竇炎或中耳乳突炎者，應(yīng)高度懷疑鼻竇、中耳乳突源性曲霉菌性膿腫。

鑒別診斷

主要與鼻-眼-腦型毛霉菌病及細菌性腦膜腦炎、腦膿腫、腦腫瘤相鑒別。

治療

（一）治療

本病的治療包括腦曲霉菌病和原發(fā)軀體（如眼、鼻旁竇和肺等）曲霉菌的治療。

1、?抗真菌治療

首選抗真菌藥物為兩性霉素B，兒童初始劑量0.1～0.2mg/（kg·次），每日或隔日1次，加入5%～10%葡萄糖液避光緩慢滴人（不能用生理鹽水溶化），每日或隔日劑量倍增，最高量達1mg/（kg·次），總量為15～30mg/d（＜50mg/d），3～6周為1療程。對病情較重或靜脈滴注療效不顯著，或出現(xiàn)不良反應(yīng)者，可行鞘內(nèi)注射。鞘內(nèi)注射首次0.05～0.1mg，增至每次1mg，總量約15mg。加地塞米松2～5mg以減少不良反應(yīng)，注入時反復(fù)用腦脊液稀釋，每周可鞘內(nèi)注射2～3次。

2、降低顱內(nèi)壓

本病多伴有顱內(nèi)壓增高，嚴重者形成腦疝危及生命。常用20%甘露醇，若給予足量的甘露醇顱內(nèi)壓降低仍不明顯，嚴重的頑固性顱內(nèi)壓增高者，可考慮給予人血白蛋白快速靜脈滴注，依顱內(nèi)壓降低情況和病情變化每日或隔日一次。

3、外科手術(shù)

曲霉菌性腦膿腫行外科手術(shù)切除，療效較好，但術(shù)后應(yīng)給予抗真菌治療。

（二）預(yù)后

本病預(yù)后極差，病死率極高。

日常護理

1、休息與運動

患者置于安靜病室，臥床休息，減少探視。

2、飲食護理

根據(jù)患者病情鼓勵患者進食高蛋白質(zhì)、高纖維素的清淡易消化飲食。

3、用藥護理

注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。兩性霉素B易引起高熱、戰(zhàn)栗、血栓性靜脈炎、低鉀血癥和氮質(zhì)血癥。氟康唑不良反應(yīng)包括惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣和皮疹等。5-氟胞嘧啶易引起骨髓抑制引起白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)減少。

4、心理護理

向患者講解疾病的有關(guān)知識，做好心理護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護理。

5、病情觀察

注意神志、瞳孔、呼吸、血壓、頭痛、嘔吐的情況，及時通知醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛等對癥處理。

6、基礎(chǔ)護理

保持口腔和皮膚的清潔，做好口腔護理；保持床鋪平整、清潔干燥，每2小時翻身、叩背1次，防止壓瘡發(fā)生；留置尿管患者每日定時給予會陰護理，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；頭偏向一側(cè)，保持呼吸道順暢；昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。

7、去除和避免誘發(fā)因素

護理避免接觸條件致病菌，如水果、奶類、土壤、鴿子及其他鳥類糞便，當宿主免疫力低下時致病。

防治措施

接觸曲霉菌污染的環(huán)境、工作場所應(yīng)佩戴防護口罩；空氣定期消毒；禁忌食用霉變的瓜果等食物。對高�；純海瑧�(yīng)在診斷評價同時及早預(yù)防性抗真菌治療；泊沙康唑預(yù)防侵襲性曲霉菌病的效果優(yōu)于氟康唑或伊曲康唑。對于具有侵襲性曲霉菌病病史、正在處于免疫抑制期的患兒，重新應(yīng)用抗真菌藥物能預(yù)防感染復(fù)發(fā)。