尿崩癥（diabetesinsipidus，DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP；又稱抗利尿激素，ADH）嚴(yán)重或部分缺乏（中樞性尿崩癥），或腎臟病變引起腎遠(yuǎn)曲小管，集合管上皮細(xì)胞AVP受體及受體后信息傳遞系統(tǒng)缺陷，對(duì)AVP不敏感（腎性尿崩癥）所致的一組臨床綜合征。其臨床特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。

流行病學(xué)

尿崩癥可發(fā)生于任何年齡，但以青少年多見(jiàn)。男性多于女性，男女之比約2:1。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、中樞性尿崩癥（CDI）

任何導(dǎo)致AVP合成、分泌與釋放受損的原因均可引起本癥，CDI的病因有原發(fā)性、繼發(fā)性與遺傳性三類。

（1）原發(fā)性尿崩癥

其原因不明，占尿崩癥的30%。部分患者尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核與室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少或幾乎消失。近年有報(bào)告顯示，患者血中存在下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體，即針對(duì)AVP合成細(xì)胞的自身抗體，并常伴有腎上腺、性腺、胃壁細(xì)胞的自身抗體出現(xiàn)。

（2）繼發(fā)性尿崩癥

①頭顱外傷及垂體下丘腦手術(shù)：是CDI的常見(jiàn)病因。以腦垂體術(shù)后一過(guò)性CDI最常見(jiàn)。如手術(shù)造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可導(dǎo)致永久性CDI。

②腫瘤：尿崩癥可能是垂體及附近部位腫瘤的最早臨床癥狀。常見(jiàn)腫瘤包括垂體瘤、顱咽管瘤、胚胎瘤、松果體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

③肉芽腫：結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥、類肉瘤、黃色瘤等。

④感染性疾病：腦炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒等。

⑤血管病變：動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈搭橋等。

⑥其他：妊娠后期和產(chǎn)褥期可發(fā)生輕度尿崩癥，與其血液中AVP降解酶活性增高有關(guān)。

（3）遺傳性尿崩癥

可為X連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。X連鎖隱性遺傳者由女性遺傳、男性發(fā)病，雜合子女孩可有尿濃縮力差，一般癥狀輕，可無(wú)明顯多飲多尿。家族性常染色體顯性遺傳者可由AVP-神經(jīng)垂體素運(yùn)載蛋白（AVP-NPⅡ）基因突變所致。突變引起AVP前體蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致其在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的加工和運(yùn)輸障礙。同時(shí)，異常AVP前體的積聚對(duì)神經(jīng)元具有細(xì)胞毒性作用，從而引起下丘腦合成AVP神經(jīng)細(xì)胞的減少。本癥可以是Wolfram綜合征（DIDMOAD）的一部分，其臨床癥候群包括尿崩癥、糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾，為一種常染色體隱性遺傳疾病，由WFS1基因突變所致。

2、腎性尿崩癥（NDI）

由于腎臟對(duì)AVP不敏感所致，NDI病因有遺傳性和繼發(fā)性兩類。

（1）遺傳性

約90%患者患病與V₂受體基因突變有關(guān)，系X連鎖隱性遺傳性疾�。徊糠只颊哂删幋a水孔蛋白（AQP-2，參與AVP受體后信號(hào)傳遞）的基因發(fā)生突變所致，系常染色體隱性遺傳性疾病。

（2）繼發(fā)性

NDI可繼發(fā)于多種疾病導(dǎo)致的腎小管損害，如慢性腎盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、骨髓瘤、腎臟移植等，也可繼發(fā)于低鉀血癥、高鈣血癥等代謝紊亂。多種藥物可導(dǎo)致NDI，如慶大霉素、頭孢唑林鈉、諾氟沙星、阿米卡星、鏈霉素等。

癥狀

1、多飲、煩渴與低滲性多尿

尿崩癥的主要臨床表現(xiàn)為多尿、煩渴與多飲，起病常較急，一般起病日期明確。24小時(shí)尿量可多達(dá)5～10L，極少超過(guò)18L，但也有報(bào)道達(dá)40L/d者。尿色淡如清水。部分患者癥狀較輕，24小時(shí)尿量?jī)H為2.5～5L，如限制飲水，尿比重可超過(guò)1.010，尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓，可達(dá)290～600mOsm/（kg·H₂O），稱為部分性尿崩癥。

2、其他表現(xiàn)

由于低滲性多尿，血漿滲透壓常輕度升高，因而興奮口渴中樞，患者因煩渴而大量飲水，多喜冷飲。如飲水不受限制，本癥僅影響患者睡眠，使其體力虛弱，但智力、體格發(fā)育接近正常。多尿、煩渴在勞累、感染、月經(jīng)期和妊娠期均可加重。當(dāng)腫瘤及顱腦外傷手術(shù)累及口渴中樞，或因手術(shù)、麻醉、顱腦外傷等原因使患者處于意識(shí)不清狀態(tài)，從而口渴感覺(jué)減退或消失。此時(shí)，如未及時(shí)補(bǔ)充大量水分，患者可嚴(yán)重失水，出現(xiàn)極度乏力、發(fā)熱、精神癥狀，甚至死亡。一旦尿崩癥合并腺垂體功能減退時(shí)，尿崩癥可減輕，糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀再現(xiàn)或加重。

垂體柄斷離（如頭部外傷）可引起三相性尿崩癥，即：第一階段（4～5天），外傷致垂體后葉軸素“震蕩”，不能有效釋放AVP，尿量明顯增加、滲透壓下降，同時(shí)外傷后意識(shí)喪失或口渴中樞受損，不能及時(shí)補(bǔ)水，表現(xiàn)為高鈉血癥；第二階段（4～5天），垂體后葉軸素溶解釋放過(guò)多AVP，尿量迅速減少，尿滲透壓上升，血鈉降低，甚至出現(xiàn)低鈉血癥；第三階段為垂體后葉AVP耗竭，可發(fā)生永久性尿崩癥。特別注意，這類尿崩癥的第二階段可以單獨(dú)出現(xiàn)。

繼發(fā)性尿崩癥除上述表現(xiàn)外，尚有原發(fā)病的癥狀與體征。

并發(fā)癥

1、尿崩癥合并腺垂體功能減退

下丘腦或垂體部位的手術(shù)、腫瘤及炎癥等，可引起尿崩癥與腺垂體功能減退。產(chǎn)后腺垂體壞死的血管病變，也可損及視上核-神經(jīng)垂體系統(tǒng)而發(fā)生尿崩癥與席漢綜合征。尿崩癥合并腺垂體功能減退時(shí)，多尿癥狀減輕，尿滲透壓較高；因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素與抗利尿激素有拮抗作用，所以，當(dāng)糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，抗利尿激素缺乏的病況會(huì)減輕。此外，糖皮質(zhì)激素與甲狀腺素減少時(shí)，尿溶質(zhì)的排泄減少，也可使多尿癥狀減輕。

2、尿崩癥伴渴感減退綜合征

此綜合征為抗利尿激素缺乏的同時(shí)，口渴的感覺(jué)也減退或消失，病人的腎臟不能正常調(diào)節(jié)水的排泄，病人因無(wú)口渴感，而不能隨時(shí)增加飲水量以供人體所需，無(wú)多飲，有嚴(yán)重脫水和高血鈉，體液呈高滲，伴有高滲征群的表現(xiàn)，頭痛、肌痛、心動(dòng)過(guò)速、性格改變、煩躁、神志模糊、譫妄甚至昏迷。用加壓素治療時(shí)劑量不易調(diào)節(jié)，容易過(guò)量而引起水潴留，呈低滲狀態(tài)或水中毒。用氯磺丙脲治療，尿量可減少，同時(shí)能改善渴感中樞的功能。

3、尿崩癥合并妊娠

尿崩癥患者伴妊娠時(shí)，尿崩癥的病情可以加重，這是因?yàn)樵袐D的腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用，或者抑制抗利尿激素的分泌，再者，妊娠期腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素增多，尿中溶質(zhì)的排泄增多，使尿量增加。在整個(gè)妊娠期，尤在中期，患者對(duì)于抗利尿激素的需要量增加，往往也使尿崩癥的病情加重，分娩后尿崩癥病情減輕。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿量測(cè)定

每日尿量超過(guò)2500ml稱為多尿，尿崩癥患者尿量多可達(dá)5～10L/d，比重常在1.005以下，部分性尿崩癥患者尿比重有時(shí)可達(dá)1.010。

2、血、尿滲透壓測(cè)定

患者血滲透壓正�；蛏愿撸ㄑ獫B透壓正常值290～310mOsm/（kg·H₂O）），尿滲透壓多低于300mOsm/（kg·H₂O）（禁飲后尿滲透壓正常值600～800mOsm/（kg·H₂O）），嚴(yán)重者低于60～70mOsm/（kg·H₂O）。

3、血漿AVP測(cè)定

正常人血漿AVP（隨意飲水）為2.3～7.4pmol/L（RIA法），禁水后可明顯升高。中樞性尿崩癥患者血漿AVP值則不能達(dá)到正常水平，禁水后也不增加或增幅不大，但腎性尿崩癥患者基礎(chǔ)和禁水后血漿AVP均高。

4、AVP抗體和抗AVP細(xì)胞抗體測(cè)定

有助于特發(fā)性尿崩癥的診斷。

診斷要點(diǎn)

典型的尿崩癥診斷不難，凡有多尿、煩渴、多飲及低比重尿者應(yīng)考慮本病，必要時(shí)可進(jìn)行禁水-加壓素試驗(yàn)及血尿滲透壓測(cè)定，多可明確診斷。尿崩癥診斷成立后，則應(yīng)進(jìn)一步鑒別其性質(zhì)為CDI或NDI，并根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果區(qū)分部分性尿崩癥與完全性尿崩癥，以指導(dǎo)治療。由于病情較重或外傷等情況，無(wú)條件檢測(cè)血尿滲透壓及行禁水-加壓素試驗(yàn)者，可用AVP進(jìn)行診斷性治療。

1、CDI診斷要點(diǎn)

（1）尿量多，可達(dá)8～10L/d或更多。

（2）低滲尿，尿滲透壓低于血漿滲透壓，一般低于200mOsm/（kg·H₂O）。尿比重低，多在1.005～1.003以下。

（3）飲水不足時(shí)，常有高鈉血癥，伴高尿酸血癥，提示AVP缺乏，尿酸清除減少致血尿酸升高。

（4）禁水試驗(yàn)不能使尿滲透壓和尿比重增加，而注射加壓素后尿量減少、尿比重增加、尿滲透壓較注射前增加9%以上。

（5）加壓素（AVP）或去氨加壓素（DDAVP）治療有明顯效果。

2、NDI診斷要點(diǎn)

（1）常有家族史，或者患者母親懷孕時(shí)羊水過(guò)多史，或有引起繼發(fā)性NDI的原發(fā)性疾病病史。

（2）多出生后即有癥狀，嬰兒患者有尿布更換頻繁、多飲、發(fā)育緩慢或不明原因發(fā)熱，兒童及成年患者有多尿、口渴、多飲癥狀。

（3）尿濃縮功能減低，每日尿量明顯增加，比重＜1.010，尿滲透壓低，多低于300mOsm/（kg·H₂O）。

（4）禁水-加壓試驗(yàn)常無(wú)尿量減少、尿比重和尿滲透壓升高等反應(yīng)，尿滲透壓/血滲透壓比值＜1，注射加壓素后仍無(wú)反應(yīng)。

鑒別診斷

1、原發(fā)性煩渴

常與精神因素有關(guān)（即精神性煩渴），部分與藥物、下丘腦病變有關(guān)。主要由于精神、藥物等因素引起煩渴、多飲，因而導(dǎo)致多尿與低比重尿，與尿崩癥極相似，但AVP并不缺乏。這些癥狀可隨情緒而波動(dòng)，并伴有其他神經(jīng)癥的癥狀。上述診斷性試驗(yàn)均在正常范圍內(nèi)。

2、糖尿病

有多尿、煩渴癥狀，但血糖升高，尿糖陽(yáng)性，糖耐量曲線異常，容易鑒別。

3、慢性腎臟疾病

腎小管疾病、低鉀血癥、高鈣血癥等均可影響腎臟濃縮功能而引起多尿、口渴等癥狀，但有相應(yīng)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，且多尿的程度也較輕。

4、頭顱手術(shù)時(shí)液體潴留性多尿

頭顱手術(shù)期間發(fā)生多尿有兩種可能，即損傷性尿崩癥與液體潴留性多尿，有時(shí)兩者的鑒別相當(dāng)困難。如果于下丘腦-垂體手術(shù)時(shí)，或頭顱創(chuàng)傷后立即發(fā)生多尿，則提示為損傷性尿崩癥。然而，頭顱手術(shù)后出現(xiàn)多尿也可能是手術(shù)期間液體潴留的后果。手術(shù)時(shí)，患者因應(yīng)激而分泌大量AVP，當(dāng)手術(shù)應(yīng)激解除后，AVP分泌減少，潴留于體內(nèi)的液體自腎排出，如此時(shí)為平衡尿量而輸入大量液體，即可導(dǎo)致持續(xù)性多尿而誤認(rèn)為尿崩癥。暫時(shí)限制液體入量，如尿量減少而血鈉仍正常，提示為液體潴留性多尿；相反，如果血鈉升高，而且在給予AVP后尿滲透壓增高，尿量減少，血鈉轉(zhuǎn)為正常，則符合損傷性尿崩癥的診斷。

治療

（一）治療

1、AVP替代療法

AVP替代療法適用于完全性和部分性CDI，但對(duì)NDI療效不佳。由于需要的劑量個(gè)體差異大，用藥必須個(gè)體化，嚴(yán)防水中毒的發(fā)生。

（1）去氨加壓素（1-脫氨-8-右旋精氨酸加壓素，DDAVP）

為人工合成的加壓素類似物。其抗利尿作用強(qiáng)，而縮血管作用只有AVP的1/400，為目前治療CDI的首選藥物。口服制劑，每次0.1～0.4mg，每日2～3次，部分患者可睡前服藥一次，以控制夜間排尿和飲水次數(shù)，有利于睡眠和休息。妊娠伴尿崩癥時(shí)僅能應(yīng)用DDAVP，禁用任何其他藥物。因DDAVP含5%～25%的催產(chǎn)素活性，故需注意觀察其不良反應(yīng)。因妊娠時(shí)，DDAVP不被血漿中的氨肽酶降解，故其用量應(yīng)較非妊娠時(shí)低。分娩時(shí)，不宜給水太多，以防發(fā)生水中毒。分娩后，血漿中的氨肽酶活性迅速下降，患者的尿崩癥癥狀可明顯減輕或消失。皮下注射1～4μg或鼻內(nèi)給藥10～20μg，每日1～2次。

（2）垂體后葉素水劑

作用僅維持3～6小時(shí)，皮下注射，每次5～10U，每日須多次注射，長(zhǎng)期應(yīng)用不便。主要用于腦損傷或神經(jīng)外科術(shù)后尿崩癥的治療。

（3）尿崩停粉劑

賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑，每次鼻吸入20～50mg，4～6小時(shí)一次，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起慢性鼻炎而影響其吸收。

（4）長(zhǎng)效尿崩停

是一種鞣酸加壓素制劑（5U/ml）。深部肌內(nèi)注射，從0.1ml開(kāi)始，可根據(jù)每日尿量情況逐步增加到0.5～0.7ml/次，注射一次可維持3～5天。注射前充分混勻，過(guò)量可引起水中毒。

2、其他口服藥物治療

此類口服藥物適用于部分性CDI。不宜用于孕婦及兒童患者。

（1）氫氯噻嗪

每次25mg，每日2～3次，可使尿量減少約一半。其作用機(jī)制可能是由于尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管水重吸收增加，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的原尿減少，因而尿量減少，對(duì)腎性尿崩癥也有效。長(zhǎng)期服用可引起缺鉀、高尿酸血癥等，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。

（2）卡馬西平

能刺激AVP分泌，使尿量減少。每次0.2g，每日2～3次。副作用有血粒細(xì)胞減少、肝損害、疲乏、眩暈等。

（3）氯磺丙脲

該藥可刺激垂體釋放AVP，并加強(qiáng)AVP的水重吸收作用，可增加腎小管cAMP的生成，但對(duì)NDI無(wú)效。每日劑量不超過(guò)0.2g，早晨一次口服。本藥可引起嚴(yán)重低血糖，也可引起水中毒，應(yīng)加注意。

3、病因治療

繼發(fā)性尿崩癥應(yīng)盡量治療其原發(fā)病，如不能根治者也可用上述藥物治療。

（二）預(yù)后

預(yù)后取決于基本病因和病情的嚴(yán)重程度。輕度腦損傷或感染引起的尿崩癥可完全恢復(fù)，顱內(nèi)腫瘤或全身性疾病所致者，預(yù)后不良。特發(fā)性尿崩癥常屬永久性，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估�尿治療下，通�？梢曰�本維持正常的生活，對(duì)壽命影響不大。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

適當(dāng)休息，保證睡眠，避免疲勞。病房保持陰涼安靜，溫度、相對(duì)濕度適宜，以減少水分的喪失。

2、飲食護(hù)理

補(bǔ)充足夠的水分及維生素，避免脫水。神志不清或進(jìn)食困難的患者，必須建立靜脈通路，以便靜脈注射液體，維持體液的平衡。

3、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，保證劑量準(zhǔn)確，并觀察藥物效果。

4、心理護(hù)理

同情理解并關(guān)心、體貼患者，鼓勵(lì)患者檢查遵醫(yī)囑治療，取得滿意效果。

5、病情觀察與護(hù)理

觀察患者口渴、多飲的癥狀，有無(wú)脫水的表現(xiàn)，如口腔、黏膜干燥、皮膚失去彈性等，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，防止休克的發(fā)生。

6、基礎(chǔ)護(hù)理

病房盡可能靠近廁所，或選用尿壺等用具，置于床旁以減少如廁往返時(shí)間。皮膚干燥時(shí)擦拭少量的潤(rùn)膚油，以保持皮膚柔軟有彈性。

7、去除和避免誘發(fā)因素

床旁備有飲水設(shè)備，以備飲用，保證水源充足。每日睡覺(jué)前，可遵醫(yī)囑給予抗利尿藥物，減少夜間尿頻癥狀。保持病室安靜，避免光線等刺激。

8、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)

病房保持舒適安靜，正常溫濕度，以減少水分的喪失。為使白天也有適當(dāng)?shù)乃�眠，�?yīng)注意病室的安靜，避免光線、嘈雜聲。

（2）飲食指導(dǎo)

補(bǔ)充足夠的水分及維生素，避免脫水。營(yíng)養(yǎng)均衡，保持體力。

（3）用藥指導(dǎo)

協(xié)助患者認(rèn)識(shí)藥物種類及作用時(shí)間。指導(dǎo)患者服用油劑加壓素后，避免飲用過(guò)多的水，以免水分滯留體內(nèi)。

（4）心理指導(dǎo)

避免強(qiáng)烈的精神刺激，如驚嚇、過(guò)度緊張、悲傷等。

（5）復(fù)診須知

指導(dǎo)患者定期到醫(yī)院復(fù)查。

防治措施