中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤包括原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤（PCNSL）和全身淋巴瘤侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性淋巴瘤。以前命名很多，包括淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、血管外皮肉瘤、小膠質(zhì)細胞瘤和混合性血管肉瘤等，現(xiàn)稱其為淋巴瘤或惡性淋巴瘤。PCNSL可在任何年齡發(fā)病，病程短，大多在半年以內(nèi)。

流行病學

本病少見，估計淋巴瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1％～3％，Kernohan等統(tǒng)計腦腫瘤8070例，淋巴瘤40例，占0.496％。國內(nèi)報告占同期顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的0.74％，近十年來有文章報道淋巴瘤的發(fā)病率有隨免疫抑制劑的應用而增加的趨勢，也有報道艾滋病病人的淋巴瘤發(fā)病率明顯高于非艾滋病病人，但PCNSL僅占應用免疫抑制劑病人的0.24％，與正常人群發(fā)病率相似。約8％的淋巴瘤原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，半數(shù)顱內(nèi)淋巴瘤病人伴有全身淋巴瘤。

淋巴瘤可在任何年齡發(fā)病，男女性別無明顯差異，但多數(shù)文獻中報道PCNSL好發(fā)于男性40～60歲間。國外研究發(fā)現(xiàn)男性居多。艾滋病淋巴瘤病人也多為男性。

臨床類型和分類

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤包括原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤（PCNSL）和全身淋巴瘤侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性淋巴瘤。

病因與發(fā)病機制

中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無淋巴循環(huán)及淋巴結(jié)，對淋巴瘤的病因目前有三種學說。

1、早期認為淋巴瘤起源于軟腦膜血管的膜周細胞，后侵入鄰近腦組織，并擴展到穿支血管周圍間隙，侵犯半球深部結(jié)構(gòu)。

2、第二種學說認為，淋巴瘤是非腫瘤性淋巴細胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應性集聚所致。由于腦組織缺乏淋巴系統(tǒng)，單核炎癥細胞數(shù)相對為低，腦組織的免疫功能相對較薄弱，在慢性抗原的刺激下，免疫系統(tǒng)以多克隆形式反應，當抗原進一步刺激而淋巴細胞增生時，可能發(fā)生特異性的基因突變，形成單克隆增殖而發(fā)展成惡性淋巴瘤。

3、第三種學說認為，淋巴結(jié)或淋巴結(jié)以外B淋巴細胞間變成腫瘤，腫瘤細胞隨血循環(huán)遷移，因其細胞表面攜帶中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異吸附標記物，故僅聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而真正的原發(fā)部位卻不清楚，此學說可以解釋顱內(nèi)多發(fā)淋巴瘤。

癥狀

PCNSL病程短，大多在半年以內(nèi)，其主要癥狀與體征因其病理上的占位性病變或彌散性腦水腫引起，早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，并可伴有精神方面的改變，如性格改變和嗜睡等。局限性體征取決于腫瘤的部位和范圍，可出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓、失語和共濟失調(diào)等，癲癇少見。

臨床表現(xiàn)可分成4組：

1、腦部受累癥狀（占30％～50％）

主要表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、性格改變，另外根據(jù)病變的部位會出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。

2、軟腦膜受累癥狀（10％～25％）

此類病人在腦脊液檢查時蛋白和淋巴細胞計數(shù)明顯增高。

3、眼睛受累癥狀（10％～20％）

因為約有20％的原發(fā)淋巴瘤病人眼睛受累，因此懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病人，應進行眼的裂隙燈檢查。

4、脊髓受累癥狀不足1％。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血象

病人末梢血白細胞分類中淋巴細胞可增高。淋巴細胞增高無特異性，其原因也不十分清楚，但這一特征可作為診斷此病的重要參考。

2、腦脊液細胞學

幾乎所有病人腦脊液中的蛋白含量增高，在腦炎型病人中蛋白增高明顯，細胞計數(shù)也增高，而糖含量常降低。半數(shù)病人的腦脊液中能檢出腫瘤細胞和淋巴細胞計數(shù)增高。

診斷要點

本病如無細胞學和組織學的資料，診斷十分困難。當患者有顱內(nèi)壓增高癥狀，又合并輕癱或精神障礙，末梢血象白細胞分類中淋巴細胞比例增高，需考慮本病存在的可能，收集腦脊液送細胞學檢查或立體定向活檢等其他輔助檢查，以明確診斷。

鑒別診斷

1、轉(zhuǎn)移瘤

多位于灰白質(zhì)交界處，CT非增強掃描多為低密度，MRI顯像為長T1長T2異常信號，而淋巴瘤多為低或等T1等T2信號。注射造影劑后，病灶呈結(jié)節(jié)狀明顯強化，病灶較大者，往往有中心壞死，而在淋巴瘤相對少見。轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫十分明顯。一些病人可提供中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤病史。

2、膠質(zhì)瘤

多數(shù)膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)為長T1長T2異常信號。其浸潤性生長特征明顯，邊界不清，某些類型膠質(zhì)瘤，如少枝膠質(zhì)細胞瘤可有鈣化，膠質(zhì)母細胞瘤強化多不規(guī)則，呈環(huán)狀或分支狀。

3、腦膜瘤

多位于腦表面鄰近腦膜部位，形態(tài)類圓形，邊界清楚，有周圍灰質(zhì)推擠征象。非增強CT為高密度及MRI為等T1等T2信號為特征。注射造影劑后，腫瘤均勻增強，有腦膜“尾征”。但應指出的是，腦膜“尾征”并非腦膜瘤所特有，任何病變侵及腦膜，均有出現(xiàn)“尾征”可能。

4、感染性病變

發(fā)病年齡相對年輕，部分有發(fā)熱病史。細菌性感染病變增強掃描多為環(huán)狀強化。多發(fā)硬化等多為斑片狀強化。

治療

（一）治療

1、一般治療

使用激素和脫水等藥物治療，只能在短期內(nèi)改善癥狀。約40％的患者接受皮質(zhì)類固醇（如地塞米松）治療后可抑制腫瘤生長，甚至使其消退，但療效不能持久。對欲行立體定向診斷的病人慎用激素，激素可使病理診斷困難。

2、放射治療

放射治療對PCNSL的效果雖不像對周身淋巴瘤那樣有效，但也一直是PCNSL的主要治療方法。一般全腦照射4000～5000rad后，局部補照500～1000rad，如發(fā)現(xiàn)脊髓有癥狀，脊髓軸也應放射治療。近年，立體定向放射外科技術(shù)對PCNSL的治療幫助很大，特別是對多發(fā)病變的治療。

3、手術(shù)治療

與其他顱內(nèi)惡性實體性腫瘤，如膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤相比，手術(shù)獲益不大，除非病人出現(xiàn)腦疝或單發(fā)病變位于腦葉靜區(qū)，可考慮手術(shù)切除，否則，通常明確診斷后，僅行放和化療。

4、化療

由于手術(shù)和放射治療的效果均不十分明顯，近年來化療藥物和方法越來越多，特別是甲氨喋呤（MTX）可根據(jù)病人具體病情采取靜脈、腦室內(nèi)和鞘內(nèi)給藥，治療效果明顯提高，患者的生存期延長至3年以上。

可用MTX：8g/m²在第1、10、20d誘導給藥，早期維持方法為3.5g/m²，每月1次，共3次，晚期維持是3.5g/m²，每3個月1次，連續(xù)使用，直到腫瘤復發(fā)才行放射治療。聯(lián)合用藥方案首選CHOP方案：環(huán)磷酰胺750mg/m²，阿奇霉素50mg/m²，長春新堿1.4mg/m²，靜脈給藥，潑尼松75mg，每6小時1次，口服。其次為VENP或VEMP方案：長春新堿0.02mg/kg，靜脈給藥，每周1次；環(huán)磷酰胺每天1.0mg/kg，口服，或6-MP每天1.0mg/kg，口服；強的松龍每天0.6mg/kg，口服。再次NCNU方案：氨基-甲基亞硝基脲2mg/kg，靜脈給藥，每周1次，連用3周，接用5-FU10mg/kg，靜脈給藥，每周5次，強的松每天0.6mg/kg，口服。可以重復幾個療程，也可多種化療藥物聯(lián)合使用。

5、放、化療的順序

淋巴瘤患者對放、化療均較敏感，但有作者認為，放、化療的治療順序?qū)�患者的預后有重要的影響。Ferreri等報道7例淋巴瘤接受放、化療聯(lián)合治療，結(jié)果4例先放療、后化療的病人中，3例分別存活34個月、42個月、45個月，第4例只存活11個月；另3例先化療再放療，生存期均不超過15個月。Univariate也報道表明，先放療后化療的病人比接受相反順序治療的病人生存期長。

6、推薦的治療方案

有人對不同的治療方案及生存時間做比較，發(fā)現(xiàn)單純次全切除的病人平均生存時間為5.5個月，次全切除加放療為13.5個月，次全切除加化療為24個月，次全切除加放療加化療為38個月。所以淋巴瘤最佳治療方案為手術(shù)、放療、化療綜合治療。一旦確定診斷后，先行全腦放療41～50Gy，隨后病灶及水腫區(qū)局部加量到60Gy左右，再聯(lián)合用藥全身化療或甲氨蝶呤（MTX）鞘內(nèi)化療。

7、復發(fā)后的治療

淋巴瘤復發(fā)病人預后相當差，最常見病灶原位復發(fā)，也有顱內(nèi)其他部位，甚至全身復發(fā)等。病程進展非常迅速，但如果積極治療也能延長存活，可根據(jù)情況再行手術(shù)，術(shù)后配合放療或化療。

（二）預后

僅應用類固醇激素或支持治療，PCNSLs的中位生存期只有3個月；手術(shù)并不能延長生存。全腦放療后生存期可達12～18個月；積極的放、化療或化療可使中位生存時間達到60個月以上，60～65歲以下年齡較輕的患者5年生存期接近70％。

大樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲和KPS評分是重要的預后相關(guān)因素，而多發(fā)病灶、軟腦膜累及與預后相關(guān)性不大。罹患PCNSL的AIDS患者如無特殊治療，生存期＜2個月，半數(shù)以上死于機會性感染。

日常護理

1、休息與運動

急性期或化療期間應臥床休息，保證充足的睡眠，活動量以不產(chǎn)生疲勞感為宜；縱隔淋巴結(jié)大出現(xiàn)憋氣，應取半坐臥位休息，必要時給予吸氧。

2、飲食護理

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食�；�療期間或發(fā)熱患者應多飲水，保證每日飲水2000ml以上。

3、用藥護理

遵醫(yī)囑準確用藥及成分輸血。密切觀察化療藥物的毒性、不良反應。合理選擇保護靜脈，應用PICC導管或輸液港輸注化療藥物，做好導管使用觀察及維護。使用美羅華治療過程中給予心電監(jiān)護，密切觀察患者心律、血壓等生命體征變化，注意有無過敏等不良反應，如發(fā)熱、戰(zhàn)栗、蕁麻疹（皮疹）、支氣管痙攣（呼吸困難）、暫時性低血壓、心律失常等，遵醫(yī)囑及時給予抗過敏治療或減慢輸注速度。

4、心理護理

做好心理護理，解除患者思想顧慮，提高治愈信心，以調(diào)動患者的積極性來配合治療。

5、病情觀察與護理

注意觀察肝大、脾大、淋巴結(jié)大程度，有無呼吸困難等壓迫癥狀，必要時協(xié)助取舒適臥位并給予吸氧。晚期患者易發(fā)生惡病質(zhì)，嚴密監(jiān)測有無出血及感染傾向，觀察化療后骨髓移植期的血象改變；如有深部淋巴結(jié)大導致壓迫癥狀者，給予對癥處理。

6、基礎護理

保持病室空氣清新，定時開窗通風，嚴格控制探訪、陪伴人數(shù)，防止交叉感染。做好皮膚護理，注意觀察放療照射部位的皮膚情況，避免使用刺激性皂液，穿著寬大、純棉柔軟的內(nèi)衣。發(fā)熱時及時給予溫水擦浴，更換衣物，保持床單位的干燥整潔。注意口腔清潔，防止口腔感染。保持會陰部及肛周清潔，睡前和便后用溫水清洗或1∶5000高錳酸鉀液坐浴15～20min。

7、健康教育

（1）休息與運動

根據(jù)自身情況保證充足休息和適當?shù)幕顒樱�及時增減衣物，防止感冒，避免去人群擁擠的公共場合，注意勞逸結(jié)合。

（2）飲食指導

改變不良生活習慣，忌生冷、油膩，少吃酸菜、泡菜及少用辛辣調(diào)味品，不吃霉變、煙熏食物，戒煙，限酒。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等。咽淋巴結(jié)病變者，進流食，嚴重吞咽困難的患者給予鼻飼飲食。

（3）用藥指導

化療藥物對血管的刺激性大，注射時如感到血管處疼痛、腫脹應立即停止注射，放療出現(xiàn)皮膚發(fā)熱、癢感等發(fā)射性皮膚損傷，可及早涂搽油性軟膏。

（4）心理指導

保持良好的情緒，盡最大努力增加生活中的歡樂，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，建立良好的生活態(tài)度。

（5）復診須知

堅持用藥，定期鞏固、強化治療。每周定期監(jiān)測血常規(guī)，病情變化及時復診；每周PICC導管門診進行導管維護。

防治措施