流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、乳汁淤積

為發(fā)病的重要原因。乳汁是理想的培養(yǎng)基，乳汁淤積將有利于入侵細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。乳汁淤積的原因有：乳頭發(fā)育不良（過小或內(nèi)陷）妨礙哺乳；乳汁過多或嬰兒吸乳少，致乳汁不能完全排空；乳管不通，影響排乳。

2、細(xì)菌入侵

乳頭破損或皸裂，使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡眠，致使細(xì)菌直接進(jìn)入乳管，上行至腺小葉也是感染的途徑之一。多數(shù)發(fā)生于初產(chǎn)婦，缺乏哺乳的經(jīng)驗(yàn)。也可發(fā)生于斷奶時(shí)，6個(gè)月以后的嬰兒已長(zhǎng)牙，易致乳頭損傷。

（二）發(fā)病機(jī)制

急性乳腺炎的發(fā)病過程大體經(jīng)歷乳管炎、乳腺炎和乳房炎3個(gè)階段。細(xì)菌侵入乳管，上行至腺小葉，停留在滯積的乳汁中生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致乳管的急性炎癥。繼而擴(kuò)散至乳腺實(shí)質(zhì)，引起實(shí)質(zhì)性乳腺炎。細(xì)菌亦可從乳頭皸裂的上皮破損處沿著淋巴管到乳腺間質(zhì)內(nèi)，引致間質(zhì)性乳腺炎。此階段未能及時(shí)治療，或治療不當(dāng)，炎癥即向乳腺實(shí)質(zhì)以外的脂肪和纖維組織擴(kuò)散，導(dǎo)致急性乳房炎。炎癥局限，組織壞死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成乳房膿腫；若膿腫穿破到乳房后間隙的疏松結(jié)締組織內(nèi)時(shí)，則形成乳房后膿腫。

癥狀

病人感覺乳房腫脹疼痛、局部紅腫、發(fā)熱。隨著炎癥進(jìn)展，疼痛呈波動(dòng)性，病人可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快，常有患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

局部表現(xiàn)可有個(gè)體差異，應(yīng)用抗菌藥治療的病人，局部癥狀可被掩蓋。一般起初呈蜂窩織炎樣表現(xiàn)，數(shù)天后可形成膿腫，表淺的膿腫可觸及波動(dòng)，深部的膿腫需穿刺才能確定。膿腫可以是單房或多房性。膿腫可向外潰破，深部膿腫還可穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫。感染嚴(yán)重者，可導(dǎo)致乳房組織大塊壞死，甚至并發(fā)膿毒癥。

并發(fā)癥

1、膿毒血癥和菌血癥

病程進(jìn)入急性化膿性乳腺炎階段，病人可并發(fā)膿毒血癥和菌血癥。此時(shí)病人持續(xù)高熱，面色潮紅，譫妄�？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。

2、乳房瘺管

膿腫形成期，膿腫可向內(nèi)或向外破潰，形成皮膚破口和乳腺瘺管。如處理不當(dāng)可形成長(zhǎng)期不愈的膿瘺或乳瘺，臨床可見從瘺管排出乳汁及膿液。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

診斷要點(diǎn)

1、患者多為哺乳期婦女，尤其以初產(chǎn)婦為多見，發(fā)病前多有乳頭皸裂破損史及乳汁淤積不暢史。

2、局部癥狀：乳房紅、腫、熱、痛及化膿，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)可有腫大。

3、全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、乏力等。

鑒別診斷

炎性乳癌又稱彌漫性乳癌，是一種比較少見的乳腺癌。其主要臨床特征為乳房紅腫，疼痛亦很明顯但一般局部沒有腫塊可捫及。腫瘤發(fā)展迅速，常累及整個(gè)乳房。由于其惡性程度高，病理切片見癌細(xì)胞呈彌漫性，乳房和乳房淋巴管內(nèi)充滿大量癌細(xì)胞。炎性乳癌亦好發(fā)于妊娠或哺乳期女性，由于其來勢(shì)兇猛，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早且廣泛，患者常于1～3年內(nèi)死亡。急性乳腺炎與炎性乳癌的主要鑒別點(diǎn)為：

1、兩者均可見乳房部的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，但患急性乳腺炎時(shí)皮膚紅腫較局限，亦可較廣泛，顏色為鮮紅；而患炎性乳癌時(shí)皮膚改變廣泛，往往累及整個(gè)乳房，其顏色為暗紅色或紫紅色�；技毙匀橄傺讜r(shí)皮膚呈一般的凹陷性水腫，而炎性乳癌的皮膚水腫則呈“橘皮樣”。

2、兩者均可見到腋下淋巴結(jié)腫大，但急性乳腺炎的腋下淋巴結(jié)相對(duì)比較柔軟，與周圍組織無粘連，活動(dòng)性好；而炎性乳癌的腋下淋巴結(jié)腫大而質(zhì)硬，與皮膚及周圍組織粘連，活動(dòng)性差。

3、從全身癥狀來看，急性乳腺炎常有寒戰(zhàn)、高熱等明顯的全身性炎癥反應(yīng)；而炎性乳癌通常無明顯的全身炎癥反應(yīng)，如伴有發(fā)熱，則為低熱或中等熱度。

4、從病程來看，急性乳腺炎病程短，可在短期內(nèi)化膿，抗炎治療有效，預(yù)后好；而炎性乳癌則病情兇險(xiǎn)，一般無化膿，不發(fā)生皮膚潰破，卻可延及同側(cè)乳房以外的頸部及手臂，甚至可侵及對(duì)側(cè)乳房，抗炎治療無效，預(yù)后差。炎性乳癌和急性乳腺炎在初期比較難鑒別，隨著病情的發(fā)展其不同點(diǎn)就愈來愈明顯了。

治療

（一）治療

原則是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窩織炎表現(xiàn)時(shí)不宜手術(shù)，但膿腫形成后仍僅以抗菌藥治療，則可致更多的乳腺組織受破壞。應(yīng)在壓痛最明顯的炎癥區(qū)進(jìn)行穿刺，抽到膿液表示膿腫已形成，膿液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

1、呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫之前，應(yīng)用抗菌藥可獲得良好的結(jié)果。因主要病原菌為金黃色葡萄球菌，可不必等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，應(yīng)用青霉素治療，或用耐青霉素酶的苯唑西林鈉（新青霉素Ⅱ），1g/次，4次/天，肌注或靜滴。若病人對(duì)青霉素過敏，則應(yīng)用紅霉素。如治療后病情無明顯改善，則應(yīng)重復(fù)穿刺以證明有無膿腫形成，以后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)選用抗菌藥�？咕�藥物可被分泌至乳汁，因此如四環(huán)素、氨基糖苷類、磺胺藥和甲硝唑等藥物應(yīng)避免使用，因其能影響嬰兒，而以應(yīng)用青霉素、頭孢菌素和紅霉素為安全。中藥治療可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。

2、膿腫形成后，主要治療措施是及時(shí)作膿腫切開引流。手術(shù)時(shí)要有良好的麻醉，為避免損傷乳管而形成乳瘺，應(yīng)作放射狀切開，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之。切開后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流。膿腔較大時(shí)，可在膿腔的最低部位另加切口作對(duì)口引流。

3、一般不停止哺乳，因停止哺乳不僅影響嬰兒的喂養(yǎng)，且提供了乳汁淤積的機(jī)會(huì)。但患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁，促使乳汁通暢排出，局部熱敷以利早期炎癥的消散。若感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺，應(yīng)停止哺乳。可口服溴隱亭1.25mg，2次/天，服用7～14天，或己烯雌酚1～2mg，3次/天，共2～3日，或肌內(nèi)注射苯甲酸雌二醇，1次/天，2mg/次，至乳汁停止分泌為止。

（二）預(yù)后

一般來講，急性乳腺炎病程較短，預(yù)后良好，但若治療不當(dāng)，也會(huì)使病程遷延，甚至可并發(fā)全身性化膿性感染。

日常護(hù)理

1、緩解疼痛

（1）局部熱敷、藥物外敷或理療，可促進(jìn)血液循環(huán)，以利于炎癥消散。

（2）用寬松三角巾托起患乳，以減輕疼痛和腫脹。

（3）局部按摩或用梳子背沿乳管方向加壓按摩使乳管通暢；定時(shí)用吸乳器吸盡乳汁，防止乳汁淤積。

（4）給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪的易消化飲食，少食葷腥湯水，以免乳汁分泌增加，加重疼痛。

2、控制體溫及感染

（1）遵醫(yī)囑使用抗菌藥控制感染。

（2）采用物理降溫或藥物降溫方法。

（3）密切觀察體溫變化，注意患乳紅腫部位有無波動(dòng)感，有無全身感染中毒癥狀，及時(shí)了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類變化；必要時(shí)做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素。

（4）膿腫切開引流的護(hù)理：觀察切口愈合情況，定期換藥，保持引流通暢，注意觀察引流液的量、顏色及氣味的變化。

防治措施

關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持其清潔。應(yīng)加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭。如有乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提拉矯正之。要養(yǎng)成定時(shí)哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好習(xí)慣。每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，如有淤積，可按摩或用吸乳器排盡乳汁。哺乳后應(yīng)清洗乳頭。乳頭有破損或皸裂要及時(shí)治療。注意嬰兒口腔衛(wèi)生。