胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）：指無法達(dá)到其應(yīng)有生長潛力的SGA（小于孕齡兒）。嚴(yán)重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位數(shù)，同時(shí)伴有多普勒血流的異常。低出生體重兒被定義為胎兒分娩時(shí)的體重小于2500克。

流行病學(xué)

通過定義可知，在普通人群中，SGA約占到10%。在這其中，正常的SGA約占到70%，異常的SGA不到10%，F(xiàn)GR約為20%～25%。FGR胎兒的多少取決于胎兒體重截?cái)嘀岛透呶Ｈ巳核�占的比例�?/p>

臨床類型和分類

FGR臨床可分為三型，分別如下：

1、內(nèi)因性均稱型

一般發(fā)生在胎兒發(fā)育的第一階段，因胎兒在體重、頭圍和身長三方面均受限，頭圍與腹圍均小，故稱均稱型。其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其他有毒物質(zhì)。

2、外因性不均稱型

胚胎早期發(fā)育正常，至孕中晚期才受到有害因素影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤功能不全。

3、外因性均稱型

其病因有母兒雙方因素，多系缺乏重要生長因素，如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物影響所致。在整個(gè)妊娠期間均產(chǎn)生影響。

上述的分類方法有助于病因?qū)W的診斷，但對(duì)于胎兒預(yù)后結(jié)局的改善和臨床治療的評(píng)估并無明顯幫助，許多的FGR胎兒并不適合這種分類而且難以劃分。不均稱型FGR可表現(xiàn)為胎兒的腹圍相對(duì)于其他生長測量指標(biāo)更為落后，通常情況下與胎盤疾病，母體疾病相關(guān)。均稱型FGR的胎兒生長測量的各條徑線均落后于正常值，需要考慮的病因有，孕齡的評(píng)估是否正確，非整倍體，遺傳方面的疾病，藥物毒物的接觸史。這種均稱型FGR的胎兒有時(shí)很難和健康的SGA區(qū)別。

病因與發(fā)病機(jī)制

影響胎兒生長的因素復(fù)雜，約40%病人病因尚不明確。主要危險(xiǎn)因素有以下幾種：

1、母體因素

最常見，占50%～60%。

（1）營養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足，胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。

（2）妊娠并發(fā)癥與合并癥：并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。

（3）其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。

2、胎兒因素

研究證實(shí)，生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長受限。

3、胎盤及臍帶因素

胎盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。臍帶因素臍帶過長、臍帶過細(xì)（尤其近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)、臍帶邊緣或帆狀插入等。

癥狀

胎兒發(fā)育分三階段。第一階段（妊娠17周之前）：主要是細(xì)胞增殖，所有器官的細(xì)胞數(shù)目均增加。第二階段（妊娠17～32周）：細(xì)胞繼續(xù)增殖但速率下降，細(xì)胞體積開始?jí)埓�。第三階段（妊娠32周之后）：細(xì)胞增生肥大為其主要特征，胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積。胎兒生長受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為3類：

1、內(nèi)因性均稱型FGR

屬于原發(fā)性胎兒生長受限，體重、身長、頭徑相稱，但均小于該孕齡正常值。外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，器官分化或成熟度與孕齡相符，但各器官的細(xì)胞數(shù)量均減少，腦重量輕，神經(jīng)元功能不全和髓鞘形成遲緩；胎盤小，但組織無異常。胎兒無缺氧表現(xiàn)。胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良。產(chǎn)后新生兒腦神經(jīng)發(fā)育障礙，智力障礙的發(fā)生率比較高。

2、外因性不均稱型FGR

屬于繼發(fā)性胎兒生長受限，新生兒外表呈營養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低。胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小，以肝臟為著。胎盤體積正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改變，常有梗死、鈣化、胎膜黃染等，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，使胎兒在分娩期對(duì)缺氧的耐受力下降，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損。新生兒在出生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。

3、外因性均稱型FGR

為上述兩型的混合型，新生兒身長、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)。各器官細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少。胎盤小，外觀正常。胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長與智力發(fā)育常常受到影響。

并發(fā)癥

FGR的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率均較高。近期并發(fā)癥主要有新生兒窒息、低體溫、低血糖、紅細(xì)胞増多癥等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有腦癱、智力障礙、行為異常、神經(jīng)系統(tǒng)障礙；成年后高血壓、冠心病、糖尿病等心血管疾病及代謝性疾病的發(fā)病率較高，約為正常兒的2倍。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、抗心磷脂抗體（ACA）的測定

近年來，有關(guān)自身抗體與不良妊娠的關(guān)系已越來越多被人們所關(guān)注，研究表明，抗心磷脂抗體（ACA）與FGR的發(fā)生有關(guān)。

2、尿雌三醇測定

（1）不勻稱型FGR：妊娠27周后，尿雌三醇值不再增高，到妊娠38周時(shí)曲線尚在兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下，提示有嚴(yán)重代謝功能不足。

（2）勻稱型FGR：尿雌三醇曲線位于正常值和兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，呈平行狀態(tài)。

3、蛋白激素酶測定

（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP＞3SD，在妊娠37周前發(fā)生FGR的可能性5.8倍于正常。

（2）妊娠特異蛋白：約78.56%病例在妊娠24周后小于第十百分位。

（3）堿性核糖核酸酶測定：羊水中堿性核糖核酸酶和尿酸含量升高對(duì)診斷FGR有一定幫助。

診斷要點(diǎn)

孕期準(zhǔn)確診斷FGR并不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高FGR診斷率及準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。沒有高危因素的孕婦應(yīng)在孕早期明確孕周，準(zhǔn)確的判斷胎齡，并通過孕婦體重和宮高的變化，初步篩查出FGR，進(jìn)一步經(jīng)超聲檢查確診。有高危因素的孕婦還需從孕早期開始定期行超聲檢查，根據(jù)各項(xiàng)衡量胎兒生長發(fā)育指標(biāo)及其動(dòng)態(tài)情況，結(jié)合子宮胎盤的灌注情況及孕婦的產(chǎn)前檢查表現(xiàn)，盡早診斷FGR。

1、臨床指標(biāo)

測量子宮長度、腹圍、體重，推測胎兒大小，簡單易行，用于低危人群的篩查。

（1）宮高、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR指標(biāo)，預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)85%以上。

（2）計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)

胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高（cm）-3×（月份+1），指數(shù)在-3和+3之間為正常，小于-3提示可能為FGR。

（3）在孕晚期，孕婦每周增加體重0.5kg，若體重增長停滯或增長緩慢時(shí)，可能為FGR。

2、相關(guān)檢查

結(jié)合超聲、抗心磷脂抗體測定、尿雌三醇測定、蛋白激素酶測定相關(guān)輔助檢查，即可明確診斷。

鑒別診斷

1、早產(chǎn)兒

主要是FGR兒與早產(chǎn)兒的鑒別，一般根據(jù)胎齡與體重即可區(qū)別，對(duì)于胎齡未明的低體重兒則可從神態(tài)、皮膚、耳殼、乳腺、跖紋、外生殖器等方面加以鑒定是FGR兒還是早產(chǎn)兒。臨床上往往可以發(fā)現(xiàn)一些低體重兒肢體無水腫，軀體缺毳毛，但耳殼軟而不成形，乳房結(jié)節(jié)和大陰唇發(fā)育差的矛盾現(xiàn)象，則提示為FGR兒的可能。

2、死胎

除有宮體小于妊娠月份的特點(diǎn)外，檢查無胎心胎動(dòng)。

治療

（一）治療

1、尋找病因

臨床懷疑FGR的孕婦，應(yīng)盡可能找出可能的致病原因，如極早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，行TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測定，超聲檢查排除胎兒先天畸形，必要時(shí)行胎兒染色體檢查。

2、妊娠期治療

治療越早，效果越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差。FGR的治療原則是：積極尋找病因、補(bǔ)充營養(yǎng)、改善胎盤循環(huán)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測、適時(shí)終止妊娠。常見的改善胎盤循環(huán)及補(bǔ)充營養(yǎng)的方法有靜脈營養(yǎng)等，但治療效果欠佳。

（1）一般治療

均衡膳食，吸氧，這種方法在均稱性FGR妊娠孕婦中未得到證實(shí)。盡管如此，許多醫(yī)生建議一種改良式的休息方式即左側(cè)臥位，增加母體心排出量的同時(shí)可能會(huì)使胎盤血流達(dá)到最大量。

（2）母體靜脈營養(yǎng)

氨基酸是胎兒蛋白質(zhì)合成的主要來源，為胎兒生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式通過胎盤到達(dá)胎兒；能量合劑有助于氨基酸的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)；葡萄糖是胎兒熱能的來源。故理論上給予母體補(bǔ)充氨基酸，能量合劑及葡萄糖有利于胎兒生長。但臨床單純應(yīng)用母體靜脈營養(yǎng)的治療效果并不理想。可能的原因是：

①真正營養(yǎng)缺乏造成的FGR很少。

②在胎兒生長受限時(shí)，胎盤功能減退，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，間質(zhì)纖維增加，出現(xiàn)絨毛間血栓，胎盤梗死等一系列胎盤老化現(xiàn)象，子宮-胎盤供血不足，導(dǎo)致物質(zhì)轉(zhuǎn)換能力下降。

（3）藥物治療

β-腎上腺素激動(dòng)劑能舒張血管、松弛子宮，改善子宮胎盤血流，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，硫酸鎂能恢復(fù)胎盤正常的血流灌注。丹參能促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，有利于維持胎盤功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效。預(yù)計(jì)34周前分娩的生長受限胎兒應(yīng)該注射糖皮質(zhì)激素，以促胎肺成熟。

3、胎兒健康情況監(jiān)測

可以進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）、胎兒生物物理評(píng)分、胎兒血流監(jiān)測如臍動(dòng)脈彩色多普勒，大腦中動(dòng)脈血流，靜脈導(dǎo)管血流等。臍血流的舒張期缺失、倒置和靜脈導(dǎo)管的反向A波提示了較高的圍生兒發(fā)病率與死亡率。胎兒的多普勒血流改變往往早于胎心電子監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分。

4、產(chǎn)科處理

（1）繼續(xù)妊娠指征

胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。

（2）終止妊娠指征

①治療后FGR無改善，胎兒停止生長3周以上。

②胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)。

③NST、胎兒生物物理評(píng)分及胎兒血流測定等提示胎兒缺氧。

④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，均應(yīng)盡快終止妊娠，一般在孕34周左右考慮終止妊娠，如孕周未達(dá)34周者，應(yīng)促胎肺成熟后再終止妊娠。

（3）分娩方式選擇

FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

①陰道產(chǎn)：胎兒情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop宮頸成熟度評(píng)分≥7分，羊水量及胎位正常，無其他禁忌者，可經(jīng)陰道分娩；若胎兒難以存活，無剖宮產(chǎn)指征時(shí)予以引產(chǎn)。

②剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

5、新生兒處理

應(yīng)即時(shí)處理新生兒，以免因缺氧發(fā)生胎糞吸入，清理聲帶下的呼吸道吸出胎糞，并做好新生兒復(fù)蘇搶救。及早喂養(yǎng)糖水以防止低血糖，同時(shí)應(yīng)注意低血鈣、防止感染及糾正紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。

（二）預(yù)后

1、FGR對(duì)胎兒影響

FGR的發(fā)生對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響如羊水過少，無法預(yù)測的胎心異常及胎死宮內(nèi)。

2、FGR對(duì)新生兒的影響

早產(chǎn)的發(fā)生，新生兒呼吸窘迫綜合征，顱內(nèi)出血，壞死性腸炎，敗血癥，新生兒低血糖，高黏血癥，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩。

和適齡胎兒相比，F(xiàn)GR圍產(chǎn)兒的發(fā)病率有時(shí)可高達(dá)100倍。在和適齡兒的長達(dá)5～11年隨訪比較中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR胎兒在出生后仍然可能有更多的可能性存在功能不良及發(fā)育異常包括低智商，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，腦癱，語言能力的低下，學(xué)習(xí)障礙等。成人疾病胎兒期起源的假說在低出生體重兒成長至成人的隊(duì)列研究中部分得到證實(shí)。通過對(duì)相似的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景條件下的不同隊(duì)列的比較，F(xiàn)GR和低出生體重兒在成人后發(fā)生一系列疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥以及一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面的相關(guān)問題的可能性較高。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

左側(cè)臥位，以改善子宮胎盤循環(huán)，必要時(shí)間歇吸氧；增加營養(yǎng)，均衡膳食，保障胎兒生長發(fā)育需要。

2、心理護(hù)理

評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)孕婦訴說心理的擔(dān)憂，講解相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)正確的應(yīng)對(duì)方式。鼓勵(lì)和指導(dǎo)家人的參與和支持。將成功的病例介紹給她們，讓她們重建信心，消除其心理上的緊張情緒。

3、積極配合醫(yī)生

去除引起FGR的高危因素。

4、加強(qiáng)病情觀察

密切注意胎心、胎動(dòng)、體重、宮高等變化，每日行胎兒電子監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

5、藥物治療的護(hù)理配合

遵醫(yī)囑給FGR孕婦給予營養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸片、脂肪乳注射劑、能量合劑、葉酸、維生素E、維生素B族、鈣、鐵、鋅劑等。另外，丹參能促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，有利于維持胎盤功能，用法：右旋糖酐-40注射液500ml加復(fù)方丹參注射液4ml靜脈滴注。用藥過程中應(yīng)注意藥物用量、用法正確，在采取靜脈滴注時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)停藥。

6、終止妊娠的護(hù)理配合

協(xié)助醫(yī)生確定終止妊娠的指征，積極做好終止妊娠的準(zhǔn)備，加強(qiáng)分娩過程中的護(hù)理配合，新生兒娩出后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)窒息者應(yīng)積極配合搶救。

防治措施

孕早期（<20周）的超聲能夠比較精確的評(píng)估孕齡，從而能夠較好的發(fā)現(xiàn)孕中晚期的FGR。孕早期的超聲能夠降低SGA診斷的假陽性率和假陰性率。FGR的高危因素在孕婦的第一次產(chǎn)前檢查中能夠被盡可能的識(shí)別，從而通過控制高危因素的暴露而減少罹患FGR的風(fēng)險(xiǎn)：如戒煙，戒酒，控制母體合并癥如糖尿病、高血壓等。

小劑量的阿司匹林用于預(yù)防FGR的發(fā)生有一定的效果。在低危和中危孕婦中顯得更加有效，在高危妊娠婦女中，能夠降低約3%的發(fā)生率。小劑量的阿司匹林口服如果在孕20周之前進(jìn)行，SGA發(fā)生率降低了18%（6%vs.8%），但如果用藥時(shí)大于孕20周，往往沒有明顯的效果。更大劑量的阿司匹林（＞75mg）口服提示更好的效果（SGA的發(fā)生降低了32%，14%vs.21%）。

對(duì)營養(yǎng)不良的孕婦進(jìn)行均衡的營養(yǎng)補(bǔ)充，飲食結(jié)構(gòu)中注意三大營養(yǎng)素的合理搭配能夠預(yù)防FGR的發(fā)生。在瘧疾的流行地區(qū)，對(duì)孕婦進(jìn)行瘧疾的預(yù)防措施同時(shí)也能夠預(yù)防FGR的發(fā)生。