流行病學(xué)

腎損傷的發(fā)病率是不高的，腎損傷占住院患者總數(shù)的0.03%～0.06%。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腹部損傷病例中，腎損傷占14.1%；腹部穿透損傷病例中，腎損傷占7.5%。腎損傷多見(jiàn)于20～40歲男性，左腎損傷較右側(cè)為多。腎損傷多為閉合性損傷，占60～70%，可由直接暴力或激烈振蕩所致。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

根據(jù)腎損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)，可分為以下幾種：

1、腎輕度挫傷

損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成實(shí)質(zhì)內(nèi)瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，也可涉及腎集合系統(tǒng)引起少量血尿。由于損傷部分的腎實(shí)質(zhì)分泌尿液的功能減低，故很少有尿外滲。一般癥狀輕微，愈合迅速。

2、腎挫裂傷

是腎實(shí)質(zhì)挫裂傷，如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂、腎盞黏膜破裂，可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重的尿外滲。經(jīng)內(nèi)科治療，大多可自行愈合。

3、腎全層裂傷

腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重挫傷時(shí)外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂、腎盞黏膜，此時(shí)常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿后腹膜外滲。血腫若破入集合系統(tǒng)，則引起嚴(yán)重的血尿。有時(shí)腎一極可完全撕脫，或腎完全裂傷呈粉碎狀。這類(lèi)腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需急診手術(shù)治療。

4、腎蒂損傷

腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過(guò)破裂的橫膈進(jìn)入胸腔。銳器刺傷腎血管可致假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺或腎盂靜脈瘺。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使腎失去功能。

5、病理性腎破裂

輕度暴力可使已有病理性改變的腎破裂，如腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、腎積膿等。有時(shí)暴力甚至不被察覺(jué)，稱(chēng)為自發(fā)性腎破裂。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、直接暴力

患者受到撞擊、跌打、擠壓等，腎區(qū)受到直接打擊所致，為最常見(jiàn)的致傷原因。

2、激烈振蕩

患者在運(yùn)動(dòng)中突然加速或減速、高處墜落后雙足或臀部著地，爆震沖擊波等致使腎受到慣性移位而致傷。

3、穿透?jìng)?/p>

多見(jiàn)于彈片、槍彈、刀刺等銳器損傷，多合并胸、腹及其他臟器損傷，損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。

4、醫(yī)源性腎損傷

自從體外沖擊波碎石術(shù)及腔內(nèi)泌尿外科開(kāi)展以來(lái)，由于碎石時(shí)盲目升高電壓或增加轟擊次數(shù)、腎穿刺、輸尿管導(dǎo)管插入過(guò)深、腎孟逆行造影注入過(guò)量造影劑等不當(dāng)操作可造成醫(yī)源性腎損傷。

5、自發(fā)性腎破裂

如果腎已有原發(fā)疾病如：腎積水、腎結(jié)核、腎腫瘤或囊性疾病，腎也可在無(wú)明顯外來(lái)暴力作用下自發(fā)破裂。

癥狀

1、休克

早期休克可由于劇烈的疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)，其程度依傷勢(shì)和失血量而定。除血尿、失血外，腎周筋膜完整時(shí)，血腫局限于腎周筋膜；若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片的腹膜后血腫；若腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔，使病情迅速惡化。凡在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時(shí)，常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。遲發(fā)性出血常見(jiàn)于傷后2～3周，偶爾在2個(gè)月后亦可發(fā)生，常常由于腎包膜下血腫保守治療后偶發(fā)腎包膜破裂引起。

2、血尿

90%以上的腎損傷患者可存在血尿，輕者僅為鏡下血尿，但肉眼血尿較多見(jiàn)。嚴(yán)重者血尿甚濃，可伴有條索狀血塊和腎絞痛。起床活動(dòng)、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因，多見(jiàn)于傷后2～3周。沒(méi)有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內(nèi)血量的多少也不能斷定腎損傷的嚴(yán)重程度和范圍。如腎盂遭受到廣泛的損傷、腎蒂撕脫、腎動(dòng)脈血栓形成、輸尿管斷裂或被血塊或者是腎組織碎片完全堵塞，盡管傷情很?chē)?yán)重，但血尿可不明顯。

3、疼痛與腹壁強(qiáng)直

傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。疼痛可局限于腰部或上腹部，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖部或腰骶部。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌緊張等腹膜刺激征。另外，當(dāng)血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直，由腹腔或胸腔的臟器損傷引起，但亦可由腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造成。

4、腰區(qū)腫塊

腎破裂時(shí)的血或尿外滲在腰部可形成一不規(guī)則的彌漫性腫塊。如腎周筋膜完整，則腫塊局限，否則在腹膜后間隙可形成一廣泛的腫脹。以后皮下可出現(xiàn)瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強(qiáng)直時(shí)也往往可以?huà)屑�。從腫脹的進(jìn)展程度可以推測(cè)腎損傷的嚴(yán)重程度。為緩解腰區(qū)疼痛，患者脊柱常呈側(cè)突。

并發(fā)癥

腎損傷的并發(fā)癥發(fā)生率約為20%，腎挫傷或腎裂傷愈合后，形態(tài)和功能上可完全恢復(fù)正常；而碎裂傷和腎蒂損傷經(jīng)修復(fù)愈合后，可能出現(xiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥大多由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和腎積膿、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結(jié)石、腎萎縮腎功能喪失、動(dòng)-靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缒I盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實(shí)質(zhì)萎縮等，但不伴有任何癥狀。對(duì)于并發(fā)癥應(yīng)及早診斷并及時(shí)處理，一般早期并發(fā)癥多為尿外滲在腹膜后形成的假性尿囊腫、血腫繼發(fā)感染或形成腎周膿腫，均需切開(kāi)引流。晚期并發(fā)癥主要是高血壓，其原因主要有腎損傷后供血不足、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈血栓形成、腎實(shí)質(zhì)廣泛纖維化（瘢痕腎）等。因此對(duì)于腎損傷患者定期隨訪(fǎng)是很重要的。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿常規(guī)

可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，是診斷腎損傷的重要依據(jù)。

2、血常規(guī)

檢查時(shí)血紅蛋白與紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低說(shuō)明有活動(dòng)性出血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示有繼發(fā)感染。

3、血清肌酐測(cè)定

傷后1h內(nèi)的測(cè)定結(jié)果主要反映受傷前的腎功能情況。

診斷要點(diǎn)

腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線(xiàn)尿路造影及CT等而確定。多數(shù)病例經(jīng)過(guò)上述步驟或僅從臨床現(xiàn)象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。

鑒別診斷

1、腹腔臟器損傷

主要為肝、脾損傷，有時(shí)可與腎損傷同時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)為出血、休克等危急癥狀，有明顯的腹膜刺激癥狀。腹腔穿刺可抽出血性液體。尿液檢查無(wú)紅細(xì)胞；超聲檢查腎臟無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；IVU示腎盂、腎盞形態(tài)正常，無(wú)造影劑外溢情況。

2、腎梗死

表現(xiàn)為突發(fā)性腰痛、血尿、血壓升高；IVU示腎顯影遲緩或不顯影。逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎被膜下血腫征象。腎梗死病者往往有心血管疾病或腎動(dòng)脈硬化病史，血清乳酸脫氫酶及堿性磷酸酶升高。

治療

（一）治療

腎損傷的治療依照傷員的一般情況、腎損傷的范圍和程度，以及有無(wú)其他器官損傷而確定。

1、一般處理

對(duì)有嚴(yán)重休克的患者，首先進(jìn)行緊急搶救，包括臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、保溫、補(bǔ)充血容量等。若休克由大量出血或彌漫性腹膜炎引起，則應(yīng)選擇及早而安全的探查手術(shù)。伴有腹腔臟器損傷時(shí)，需剖腹探查。單純的腎損傷，如無(wú)嚴(yán)重的出血一般采用支持治療。包括：

（1）絕對(duì)臥床休息至少2周，待尿液變清后可允許起床活動(dòng)。

（2）鎮(zhèn)靜、止痛、解痙。

（3）合理的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用和止血藥物的應(yīng)用。

（4）嚴(yán)密的觀察生命體征，必要時(shí)輸血補(bǔ)充血容量。

（5）及時(shí)隨訪(fǎng)有無(wú)并發(fā)癥如高血壓的出現(xiàn)。

2、閉合性腎損傷的處理原則

輕度腎損傷采用非手術(shù)治療，包括臥床休息，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，密切觀察血尿及局部情況，測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、血細(xì)胞比容等。對(duì)深度皮質(zhì)裂傷先采用非手術(shù)治療，避免不必要的手術(shù)探查及由此所致的腎切除。觀察期間若有持續(xù)出血的征象，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。腎蒂損傷、腎粉碎性損傷、完全性腎斷裂應(yīng)采取手術(shù)治療。大的腹膜后血腫及尿外滲亦有手術(shù)引流的指征。

3、開(kāi)放性腎損傷的處理原則

開(kāi)放性腎損傷經(jīng)復(fù)蘇處理后，若血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)立即手術(shù)探查。對(duì)淺表腎實(shí)質(zhì)刺傷未累及集合系統(tǒng)，僅表現(xiàn)為包膜下血腫或腎周血腫，無(wú)持續(xù)性出血時(shí)，可先采用非手術(shù)治療。

4、手術(shù)治療

（1）手術(shù)探查指征

①開(kāi)放性腎損傷伴有腹腔其他臟器損傷者。

②經(jīng)檢查證實(shí)腎蒂損傷、腎粉碎性損傷、完全性腎斷裂。

③經(jīng)抗休克治療后血壓不能回升或升而復(fù)降，提示有大出血者。

④持續(xù)性血尿無(wú)減輕趨向，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。

⑤非手術(shù)治療過(guò)程中，腎區(qū)腫塊無(wú)縮小且不斷增大。

手術(shù)探查對(duì)于多數(shù)患者宜采用經(jīng)腹切口，以便全面探查，探查腎前，先控制腎蒂，以防止難以控制的出血及保護(hù)腎臟。

（2）腎損傷的手術(shù)治療常用的方法

①腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷的范圍較局限，整個(gè)腎的血液循環(huán)無(wú)明顯障礙者。創(chuàng)緣整齊者可直接縫合；創(chuàng)緣不整、血運(yùn)不良者應(yīng)先清創(chuàng)。若創(chuàng)緣對(duì)合有困難者，可用腎周筋膜或可吸收止血材料填充，縫合時(shí)可以短時(shí)控制阻斷腎動(dòng)脈有利于減輕縫合張力。

②腎部分切除術(shù)：適用于腎的一極嚴(yán)重挫傷或一極腎組織已游離且無(wú)血運(yùn)，無(wú)保留價(jià)值，而其余組織無(wú)創(chuàng)傷或有裂傷可以修補(bǔ)者。腎部分切除后的面應(yīng)嚴(yán)密縫合，促進(jìn)切面愈合及防止繼發(fā)性出血。

③腎切除術(shù)：腎切除術(shù)既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘腎的后患，但原則上應(yīng)盡力保留傷腎。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。腎切除適應(yīng)證：無(wú)法控制的大出血；廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷；傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。

④腎血管修復(fù)手術(shù)或腎血管重建手術(shù)：腎蒂損傷時(shí)，在術(shù)中應(yīng)根據(jù)傷情，爭(zhēng)取吻合或修補(bǔ)斷裂或破裂的血管，重建腎的血液循環(huán)。此類(lèi)手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后12小時(shí)以?xún)?nèi)完成，若延遲至18小時(shí)以后，手術(shù)修復(fù)已無(wú)意義。

5、栓塞治療

對(duì)于單純腎挫裂傷范圍較局限者，經(jīng)非手術(shù)治療嚴(yán)重血尿仍無(wú)緩解時(shí)可以選用。許多醫(yī)源性腎損傷可以通過(guò)腎內(nèi)動(dòng)脈超選擇性栓塞治療治愈并保留腎功能。對(duì)于嚴(yán)重的腎盂、腎盞或近段輸尿管破裂，合并確切的或可疑的需外科手術(shù)處理的腎毗鄰臟器損傷、生命體征不平穩(wěn)者則不宜選用栓塞治療。

（二）預(yù)后

腎損傷的預(yù)后多數(shù)較好，少數(shù)出現(xiàn)高血壓、腎積水、結(jié)石等晚期并發(fā)癥。腎損傷后的隨訪(fǎng)較為重要。

日常護(hù)理

1、非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理

向病人和家屬介紹腎損傷的治療方法、目前采取的相關(guān)措施及目的，解釋相關(guān)治療的必要性和重要性，解除思想顧慮，以取得配合。

（2）病情觀察

傷后定時(shí)觀察生命體征和尿量并準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血尿情況；注意觀察病人疼痛的部位是否擴(kuò)大，疼痛的性質(zhì)是否加重；腰腹部腫塊有無(wú)增大等。

（3）休息與體位

腎損傷的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息2～4周，病情穩(wěn)定，血尿消失1周后才可以允許病人下床活動(dòng)。休克病人采用平臥位或中凹臥位。

（4）保證組織有效灌流量

休克病人要迅速建立靜脈通道，根據(jù)血壓、脈搏及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液。必要時(shí)輸血，合理應(yīng)用血管活性藥物。糾正水、電解質(zhì)紊亂。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察

注意生命體征的變化，術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)應(yīng)留意術(shù)后內(nèi)出血的發(fā)生，注意觀察傷口引流物量、顏色及性狀。觀察尿量及血尿的變化。

（2）活動(dòng)與休息

術(shù)后血壓平穩(wěn)可取半臥位。腎修補(bǔ)及腎部分切除術(shù)后應(yīng)繼續(xù)臥床休息2～4周，合并骨盆骨折病人需臥床6～8周。

（3）飲食護(hù)理

手術(shù)后需禁食2～3天，待肛門(mén)排氣后可進(jìn)清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，然后逐步過(guò)渡到普食。

（4）預(yù)防和控制感染

術(shù)后觀察有無(wú)感染征象，遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素。

（5）傷口及引流管護(hù)理

保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，敷料濕透及時(shí)更換；避免引流管扭曲、堵塞、受壓、牽拉及脫岀，確保引流通暢，并注意觀察，掌握好拔管時(shí)間。

3、健康教育

出院后囑病人2～3個(gè)月內(nèi)不可參加體力勞動(dòng)或進(jìn)行競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，但可適當(dāng)輕微活動(dòng)。腎全切病人注意保護(hù)健側(cè)腎，避免腎損害的藥物。

防治措施