子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。嚴(yán)格來說，子宮角妊娠屬宮內(nèi)妊娠，不屬于異位妊娠。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠較難鑒別，但前者胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長，同側(cè)圓韌帶被推向外側(cè)，后者胚胎向?qū)m腔外生長，同側(cè)圓韌帶在塊物內(nèi)側(cè)。

流行病學(xué)

宮角妊娠占異位妊娠中的2%～4%，每2500～5000例活胎中見1例宮角妊娠。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

人工流產(chǎn)術(shù)、清官術(shù)等宮腔操作后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、輸卵管炎癥等發(fā)生；輸卵管保守手術(shù)及IVF技術(shù)均可能導(dǎo)致宮角妊娠的發(fā)生；資料顯示：右側(cè)宮角部妊娠的發(fā)生率較左側(cè)宮角高，但具體原因尚不清楚。

癥狀

其臨床癥狀出現(xiàn)時間較普通輸卵管妊娠晚�；颊咄ǔＴ谌焉�12周左右，訴嚴(yán)重腹痛，可伴陰道流血，子宮不對稱性增大，如孕早期不發(fā)生流血，上述癥狀到孕中期可消失。Jansen等提出診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位；③胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可考慮為子宮角妊娠。

事實上官角妊娠和正常妊娠，在解剖上并無絕對的界限。所以宮角妊娠的發(fā)生率將根據(jù)患者早孕時極輕微的癥狀，作進(jìn)一步檢查才能被發(fā)現(xiàn)。很多病例，表現(xiàn)為妊娠子宮不對稱地增大，而到妊娠晚期常順利分娩。但胎兒娩出后，胎盤常滯留在子宮的一角，需作人工剝離。受精卵種植部位愈近輸卵管的內(nèi)口，子宮不對稱形狀愈明顯，癥狀如腹痛等也更明顯。宮角妊娠患者雖有嚴(yán)重腹痛，但大多數(shù)病例都可自然分娩，這一點與間質(zhì)部妊娠截然不同，后者一定要手術(shù)治療。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

宮角部妊娠者診斷的標(biāo)準(zhǔn)為

1、腹痛伴有子宮不對稱增大。

2、直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位。

3、胎盤滯留于子宮角。

符合上述任何一項即可考慮為宮角妊娠。由于后兩點需手術(shù)后方能證實，故臨床上早期診斷宮角妊娠較困難，容易誤診。

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，超聲對宮角妊娠的診斷越來越準(zhǔn)確，特別是經(jīng)陰道B超的準(zhǔn)確率為66％～84％，應(yīng)提倡早孕期的超聲檢查，以便能及時篩查宮角妊娠，目前超聲檢查為診斷子宮角妊娠的首要手段。

隨著早孕期B超檢查的普及，未破裂型宮角妊娠增多，腹腔鏡逐漸成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷

常易混淆的疾病有急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或血腫破裂、急性附件炎、黃體破裂、難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)等。對一些罕見的異位妊娠，如宮頸妊娠、子宮憩室妊娠、宮壁妊娠、殘角或間質(zhì)妊娠也易與子宮肌瘤、肌瘤紅色樣變和漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)等病相混淆。在掌握各種異位妊娠特點后，并考慮排除上述疾病即可做出初步診斷，但最后確診往往是靠手術(shù)及病理學(xué)檢查才能揭曉。與妊娠無關(guān)的疾病做鑒別診斷時，除無早孕反應(yīng)和妊娠實驗陰性外，病史及B型超聲波下的盆器特點為主要參考依據(jù)，下面簡要敘述幾種疾病的鑒別要點

1、急性闌尾炎

腹痛從右下腹開始，伴有消化道癥狀；無貧血征，有感染征；月經(jīng)與陰道排出物如常；壓痛點以闌尾區(qū)為主，可有急腹癥，但無血腹征；子宮大小及雙側(cè)附件如常，可有右側(cè)輕壓痛，但無右側(cè)附件包塊，子宮直腸窩空虛。

2、急性附件炎

可有不孕癥、盆腔炎、流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥等病史；無貧血征，有感染征；月經(jīng)如常，陰道分泌物增多；壓痛點在下腹部，以宮旁為主，可有急腹癥，但無血腹征；宮頸如�？捎幸缫海�子宮大小如�；蛏源�，可有壓痛、牽扯痛，單側(cè)或雙側(cè)附件增厚或呈囊性包塊，邊界不清，明顯壓痛，子宮直腸窩可能有少許溢液。

3、流產(chǎn)

無不孕癥、盆器炎病史，可能有習(xí)慣性流產(chǎn)：外傷史；有貧血征、失血性休克征，多無感染征；陰道出血（+）～（++++），出血量與體征相符；無急腹癥、無血腹征；宮頸著色、頸管或可縮短、宮口開大、可有妊娠物阻塞，排出物為絨毛、羊水、胎囊等；子宮大小與妊娠月份相符，一側(cè)附件偶可捫及卵巢黃體囊腫，無壓痛，子宮直腸窩空虛。

4、卵巢黃體破裂

腹痛多發(fā)生在月經(jīng)前期，極少見月經(jīng)中期陰道出血史；宮頸、子宮如常，一側(cè)附件增厚或呈囊性包塊，有壓痛，子宮直腸窩可被充盈，可抽出清亮液體或帶血性液體；急腹癥表現(xiàn)輕微，重者可有血腹征。

5、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

合并妊娠時，本病發(fā)生率高些應(yīng)警惕，有可推動的腹部包塊史，偶有外傷史；壓痛點明顯，長時間不緩解，可有急腹癥，但移動性濁音（-）；宮頸、子宮如常，一側(cè)附件可捫及明顯壓痛之囊性包塊，邊界清楚，有時可活動，壓痛以近宮角部為甚，子宮直腸窩可有少量液體。

6、堵于頸管內(nèi)的子宮黏膜下肌瘤

無停經(jīng)史，有不規(guī)則陰道出血及血量過多史，有陰道溢液、膿性白帶、血性白帶、分泌物有味病史；無急腹癥、無血腹征，可能有感染征；宮頸外口開張、頸管內(nèi)可捫及（B型超聲波下可見）肌性（實性）包塊，或堵于宮外口，子宮、附件如常。

治療

一般診斷為宮角妊娠，胚胎存活，圓韌帶向外側(cè)移位，覆蓋在胚囊的子宮肌層組織健康，可繼續(xù)妊娠，但須嚴(yán)密隨診，孕期易出現(xiàn)胎位異常、胎膜早破等。分娩時可因不協(xié)調(diào)宮縮導(dǎo)致難產(chǎn)，胎盤滯留在一側(cè)宮角內(nèi)是其特點，多需人工剝離，產(chǎn)后出血較正常分娩多。一部分宮角妊娠可在妊娠早、中期發(fā)生破裂，因?qū)m角處血運豐富，一旦破裂，出血較多，甚至危及生命。

隨著早孕期B超檢查的普及，未破裂型宮角妊娠增多，腹腔鏡逐漸成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)�；颊甙Y狀輕，血β-hCG＜3000mIU/ml者可考慮藥物保守治療。手術(shù)治療趨于保守，腹腔鏡下切開宮角取胚、宮腔鏡直視下鉗取妊娠組織或腹腔鏡直視輔助下清宮等方式都成為滿意的保留生育功能的選擇，術(shù)前術(shù)后配合抑制滋養(yǎng)細(xì)胞藥物等治療，效果更佳。但宮角妊娠破裂或人工剝離胎盤后出血不止者，仍應(yīng)首先考慮切除該側(cè)宮角和輸卵管。宮角切除前使用套扎或吻合方式可明顯減少出血。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前搶救護(hù)理

有休克者，應(yīng)采用平臥位，立即給予氧氣吸入，保暖，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，迅速建立靜脈通路，必要時保持兩條輸液通道，根據(jù)病情輸注代血漿或低分子右旋糖酐，嚴(yán)重休克則給升壓藥或輸血搶救。

（2）做好術(shù)前準(zhǔn)備

輸卵管破裂易致腹腔內(nèi)大出血，手術(shù)治療最有效，故應(yīng)在搶救休克的同時，迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備，同時做好心理護(hù)理，安慰患者，講明手術(shù)的重要性以解除患者的恐懼心理。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）體位

術(shù)后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物吸入氣管。連接導(dǎo)尿管及引流管并固定好。了解術(shù)中的出血情況及用藥情況。調(diào)節(jié)滴速，保持輸液暢通。給予吸氧。

（2）生命體征觀察

術(shù)后24h嚴(yán)密監(jiān)測，每30min測量BP、P一次，平穩(wěn)后可1～2h測一次，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快，加快輸液速度糾正血容量不足。

（3）尿管護(hù)理

注意觀察并記錄尿量、尿液性質(zhì)及尿管通暢情況。術(shù)后24h可拔除尿管。每日用0.02％～0.05％的碘伏棉球會陰擦洗2次，保持會陰清潔，預(yù)防泌尿道感染。

（4）飲食護(hù)理

術(shù)后6h內(nèi)禁食水，6h后鼓勵患者多飲水，可進(jìn)少量流食，禁食奶類豆類等產(chǎn)氣食物。待腸功能恢復(fù)后，改半流質(zhì)至普食。應(yīng)多吃富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便通暢。

3、手術(shù)當(dāng)日及時觀察切口有無滲血，保持切口清潔、干燥，污染時及時更換，防止感染。

4、疼痛護(hù)理

觀察并評估患者手術(shù)后疼痛的情況，給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，如取舒適臥位、分散注意力等，亦可根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物。

5、術(shù)后活動

術(shù)后6～8h，病情穩(wěn)定，可以囑患者多翻身，鼓勵早期下床活動。

防治措施