流行病學(xué)

尿路感染是小兒時(shí)期常見疾病之一，尿路感染是繼慢性腎炎之后，引起兒童期慢性腎功能不全的主要原因之一。兒童期癥狀性尿路感染的年發(fā)病率在男孩為1.7～3.8/1000人，女孩為3.1～7.1/1000人，發(fā)病年齡多在2～5歲。

無癥狀性菌尿則多見于學(xué)齡期女童。據(jù)我國1982年全國105家醫(yī)院兒童住院病人調(diào)查顯示，UTI占泌尿系統(tǒng)疾病的8.5%。

1987年全國21省市兒童尿過篩檢查統(tǒng)計(jì)，UTI占兒童泌尿系疾病的12.5%。無論在成人或兒童，女性UTI的發(fā)病率普遍高于男性，但在新生兒或嬰幼兒早期，男性的發(fā)病率卻高于女性。無癥狀性菌尿也是兒童UTI的一個(gè)重要組成部分，它可見于所有年齡性別的兒童中，甚至包括3個(gè)月以下的小嬰兒，但以學(xué)齡女孩更常見。

臨床類型和分類

一般將泌尿道感染分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。腎盂腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱感染。由于小兒時(shí)期感染局限在尿路某一部位者較少，且臨床上又難以準(zhǔn)確定位，故不加區(qū)別統(tǒng)稱為UTI。UTI病人臨床上可根據(jù)有無癥狀，分為癥狀性泌尿道感染和無癥狀性菌尿。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

任何致病菌均可引起UTI，但絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，少數(shù)為腸球菌和葡萄球菌。大腸桿菌是UTI中最常見的致病菌，約占60%～80%。初次患UTI的新生兒、所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對于10～16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見。至于克雷伯桿菌和腸球菌，則多見于新生兒UTI。

（二）發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌引起UTI的發(fā)病機(jī)制是錯(cuò)綜復(fù)雜的，其發(fā)生是個(gè)體因素與細(xì)菌致病性相互作用的結(jié)果。

1、感染途徑

（1）血源性感染：現(xiàn)已證實(shí)，經(jīng)血源途徑侵襲尿路的致病菌主要是金黃色葡萄球菌。

（2）上行性感染：致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是UTI最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。膀胱輸尿管反流（VUR）是細(xì)菌上行性感染的重要原因。

（3）淋巴感染和直接蔓延：結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。

2、個(gè)體因素

（1）嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，蠕動(dòng)力差，容易擴(kuò)張或受壓及扭曲而導(dǎo)致梗阻，易發(fā)生尿流不暢或尿潴留而誘發(fā)感染。

（2）尿道菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。

（3）細(xì)菌在尿路上皮細(xì)胞黏附是其在泌尿道增殖引起UTI的先決條件。

（4）某些患兒分泌型IgA的產(chǎn)生缺陷，尿中的SIgA減低。

（5）先天性或獲得性尿路畸形，增加尿路感染的危險(xiǎn)性。

（6）新生兒和小嬰兒易患尿路感染是因?yàn)槠錂C(jī)體抗菌能力差。嬰兒使用尿布，尿道口常受細(xì)菌污染，且局部防衛(wèi)能力差，易致上行感染。

（7）糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀貧血及長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，其UTI的發(fā)病率可增高。

（8）ACE基因多態(tài)性：DD基因型患兒是腎瘢痕發(fā)生的高危人群，其發(fā)生機(jī)制與ACE活性增高致使血管緊張素I向Ⅱ轉(zhuǎn)化增多有關(guān)。后者通過引發(fā)局部血管收縮、刺激TGF-β產(chǎn)生和膠原合成導(dǎo)致間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。

（9）細(xì)胞因子：急性腎盂腎炎患兒尿中IL-1、IL-6和IL-8增高，且IL-6水平與腎瘢痕的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3、細(xì)菌毒力

除了以上個(gè)體因素所起的作用外，對沒有泌尿系結(jié)構(gòu)異常的尿路感染兒童，感染細(xì)菌的毒力是決定其能否引起UTI的主要因素。

癥狀

1、急性UTI的臨床癥狀隨著患兒年齡組的不同存在著較大差異

（1）新生兒：新生兒臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，如發(fā)熱或體溫不升，蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉、黃疸等較多見，部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。新生兒UTI常伴有敗血癥，但尿路刺激癥狀多不明顯，在30%的病兒血和尿培養(yǎng)出的致病菌一致。

（2）嬰幼兒：嬰幼兒UTI的臨床癥狀常不典型，常以發(fā)熱最突出。此外，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀也較明顯。有時(shí)也可出現(xiàn)黃疸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神萎靡、昏睡、激惹甚至驚厥。在3個(gè)月齡以上的兒童可出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等。細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)排尿時(shí)哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。

（3）年長兒：以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀突出，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。同時(shí)尿路刺激癥狀明顯，患兒可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。

2、慢性UTI

是指病程遷延或反復(fù)發(fā)作持續(xù)一年以上者。常伴有貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全。

3、無癥狀性菌尿

在常規(guī)的尿過篩檢查中，可以發(fā)現(xiàn)健康兒童存在著有意義的菌尿，但無任何尿路感染癥狀。這種現(xiàn)象可見于各年齡組，在兒童中以學(xué)齡女孩常見。無癥狀性菌尿患兒常同時(shí)伴有尿路畸形和既往癥狀尿路感染史。病原體多數(shù)是大腸桿菌。

并發(fā)癥

可引發(fā)高熱驚厥、敗血癥，反復(fù)感染可致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)

（1）尿常規(guī)檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞>10個(gè)/HPF，即可懷疑為尿路感染。血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

（2）1小時(shí)尿白細(xì)胞排泄率測定：白細(xì)胞數(shù)>30×10⁴/h為陽性，可懷疑尿路感染。10⁵/ml以上。

4、亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)）和尿白細(xì)胞酯酶檢測

大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)呈陽性，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌亞硝酸鹽試驗(yàn)呈弱陽性，而糞鏈球菌結(jié)核菌為陰性。

診斷要點(diǎn)

UTI的診斷年長兒癥狀與成人相似，尿路刺激癥狀明顯，常是就診的主訴。如能結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可立即得以確診。但對于嬰幼兒，特別是新生兒，由于排尿刺激癥狀不明顯或闕如，而常以全身表現(xiàn)較為突出，易致漏診。故對病因不明的發(fā)熱患兒都應(yīng)反復(fù)作尿液檢查，爭取在用抗生素治療之前進(jìn)行尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)和藥敏試驗(yàn)。凡具有真性菌尿者，即清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥10⁵/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即可確立診斷。

完整的UTI的診斷除了評(píng)定泌尿系統(tǒng)被細(xì)菌感染外，還應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1、本次感染系初染、復(fù)發(fā)或再感。

2、確定致病菌的類型并做藥敏試驗(yàn)。

3、有無尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，還要進(jìn)一步了解“反流”的嚴(yán)重程度和有無腎臟瘢痕形成。

4、感染的定位診斷，即是上尿路感染還是下尿路感染。

鑒別診斷

UT需與腎小球腎炎、腎結(jié)核及急性尿道綜合征鑒別。急性尿道綜合征的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀，但清潔中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長或?yàn)闊o意義性菌尿。

治療

（一）治療

治療目的是控制癥狀，根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)測和防止再發(fā)。

1、急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女孩還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。

2、鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

3、對癥治療，對高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥物治療或口服碳酸氫鈉堿化尿液，減輕尿路刺激癥狀。有便秘者改善便秘。

4、抗菌藥物治療選用抗生素的原則

（1）選取原則

①感染部位：對腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。

②感染途徑：對上行性感染，首選磺胺類藥物治療。如發(fā)熱等全身癥狀明顯或?qū)傺�源性感染，多選用青霉素類、氨基糖苷類或頭孢菌素類單獨(dú)或聯(lián)合治療。

③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用抗生素。

④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度。

⑤藥物的抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣。

⑥對腎功能損害小的藥物。

（2）上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療

①3個(gè)月：口服敏感抗生素7～14天（若沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，推薦使用頭孢菌素，氨芐西林/棒酸鹽復(fù)合物）�？上褥o脈治療2～4天后改用口服抗生素治療，總療程7～14天。

③在抗生素治療48小時(shí)后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48小時(shí)后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。

（3）下尿路感染/膀胱炎的治療

①口服抗生素治療7～14天（標(biāo)準(zhǔn)療程）。

②口服抗生素2～4天（短療程）；短療程（2～4天）口服抗生素治療和標(biāo)準(zhǔn)療程（7～14天）口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。

③在抗生素治療48小時(shí)后也需評(píng)估治療效果。

（4）無癥狀菌尿的治療

單純無癥狀菌尿一般無需治療。但若合并尿路梗阻、VUR或其他尿路畸形存在，或既往感染使腎臟留有陳舊性瘢痕者，則應(yīng)積極選用上述抗菌藥物治療。療程7～14天，繼之給予小劑量抗菌藥物預(yù)防，直至尿路畸形被矯治為止。

（5）復(fù)發(fā)性泌尿道感染的治療

復(fù)發(fā)性UTI包括：

①UTI發(fā)作2次及以上且均為APN。

②1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染。

③3次及以上的下尿路感染。

復(fù)發(fā)性UTI者在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后選用2種抗菌藥物治療，療程10～14天為宜，然后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療以防復(fù)發(fā)。預(yù)防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑量的1/3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異噁唑。若小嬰兒服用呋喃妥因出現(xiàn)消化道副反應(yīng)嚴(yán)重者，可選擇阿莫西林-克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。如果患兒在接受預(yù)防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素的劑量。

3、積極矯治尿路畸形

小兒UTI約半數(shù)可伴有各種誘因，特別在慢性或反復(fù)復(fù)發(fā)的病人，多同時(shí)伴有尿路畸形。其中以VUR最常見，其次是尿路梗阻和膀胱憩室。一經(jīng)證實(shí)，應(yīng)及時(shí)予以矯治。否則，UTI難被控制。

4、UTI的局部治療

常采用膀胱內(nèi)藥液灌注治療，主要治療頑固性慢性膀胱炎經(jīng)全身給藥治療無效者。灌注藥液可根據(jù)致病菌特性或藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇。

（二）預(yù)后

急性UTI經(jīng)合理抗菌治療，多數(shù)于數(shù)日內(nèi)癥狀消失、治愈，但有近50%患者可復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常見，而VUR與腎瘢痕關(guān)系密切，腎瘢痕的形成是影響兒童UTI預(yù)后的最重要因素。由于腎瘢痕在學(xué)齡期兒童最易形成，10歲后進(jìn)展不明顯。一旦腎瘢痕引起高血壓，如不能被有效控制，最終發(fā)展至慢性腎衰竭。

日常護(hù)理

1、休息

急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒大量飲水，增加尿量促進(jìn)細(xì)菌和毒素排出；多飲水還可降低腎髓質(zhì)及乳頭部組織的滲透壓，抑制細(xì)菌生長繁殖。

2、飲食

發(fā)熱患兒宜給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，食物應(yīng)易于消化，含足量的熱量、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增加機(jī)體抵抗力。

3、抗感染及對癥治療

遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，注意藥物副作用。保持會(huì)陰部清潔，小嬰兒勤換尿布，尿布用開水燙洗曬干或煮沸、高壓消毒。尿道刺激癥狀明顯的患兒，酌情應(yīng)用抗膽堿藥。

4、定期復(fù)查尿常規(guī)和進(jìn)行尿培養(yǎng)

了解病情變化和治療效果。留取尿液標(biāo)本時(shí)應(yīng)先常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿培養(yǎng)。

5、健康教育

向患兒及家長解釋本病的護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)家長為嬰兒勤換尿布，幼兒不穿開襠褲，女嬰經(jīng)常清洗外陰部，且從前向后擦洗，單獨(dú)使用潔具。根治蟯蟲病，減少感染因素。指導(dǎo)患兒按時(shí)服藥，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)和再感染。急性感染療程結(jié)束后，定期隨訪觀察。

防治措施

1、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗外陰以防止細(xì)菌入侵。

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲感染等。

3、及時(shí)矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成。