腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動脈阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。如果引起腦栓塞的栓子來自于心臟，則稱為心源性腦栓塞（cardiogeniccerebralembolism）。除了大動脈粥樣硬化引起的動脈到動脈栓塞較常見以外，心源性腦栓塞是最為常見且嚴(yán)重的一種腦栓塞類型。

流行病學(xué)

腦栓塞多發(fā)生于青年和中年人，發(fā)病率占腦卒中的5%～25%左右。其中心源性栓子是腦栓塞的主要原因，約占腦栓塞的60%～75%，Warlow認(rèn)為在發(fā)達(dá)國家中20%的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和缺血性腦卒中是由于心源性栓子造成的，而國內(nèi)大部分報道心源性腦栓塞約占同期缺血性腦梗死的10%左右。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

引起心源性腦栓塞的心臟疾病有心房顫動、心房撲動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。存在以上疾病時，在心臟內(nèi)壁和瓣膜形成的血栓或贅生物脫落后可阻塞腦動脈，引起腦栓塞。一些存在右向左分流的心臟病如卵圓孔未閉等，可導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)的栓子不經(jīng)過肺循環(huán)而直接進(jìn)入左心，并隨血流到達(dá)腦動脈，引起反常性栓塞。心房顫動是心源性腦栓塞中最常見的原因。心房顫動的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，即使是陣發(fā)性心房顫動也增加腦栓塞風(fēng)險。

癥狀

任何年齡均可發(fā)病，多有心房顫動或風(fēng)濕性心臟病等病史。一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀。心源性腦栓塞是起病速度最快的一類腦卒中，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)到高峰，多為完全性卒中。偶爾病情在數(shù)小時內(nèi)逐漸進(jìn)展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成。

起病后多數(shù)患者有意識障礙，但持續(xù)時間常較短。當(dāng)顱內(nèi)大動脈或椎-基底動脈栓塞時，腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，短時間內(nèi)患者出現(xiàn)昏迷。心源性腦栓塞造成急性腦血液循環(huán)障礙，引起癲癇發(fā)作，其發(fā)生率高于大動脈粥樣硬化性腦梗死。發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦栓塞約占80%，發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)的腦栓塞約占20%。臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損。大約30%的腦栓塞為出血性梗死，可出現(xiàn)意識障礙突然加重或肢體癱瘓加重，應(yīng)注意識別。

患者可有心房顫動、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等疾病的表現(xiàn)，或有心臟手術(shù)及介入性治療等病史。部分患者有皮膚、黏膜栓塞或其他臟器栓塞的表現(xiàn)。

并發(fā)癥

由于栓子�？啥喟l(fā)，隨血流到全身各處，所以，腦栓塞發(fā)生的同時�？砂橛腥�身其他部位的栓塞表現(xiàn)。發(fā)生在四肢時，出現(xiàn)肢體突發(fā)性疼痛，局部水腫，有的甚至動脈搏動消失，在指甲及皮膚可見有點狀出血。發(fā)生于腎臟，可出現(xiàn)腎區(qū)疼痛及血尿。在眼底檢查中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小動脈分叉處有閃亮的金黃色栓子、有白色無光的血小板纖維素栓子，鈣化栓子若較大時，呈灰白色，固定在中等大小的血管內(nèi)，造成視網(wǎng)膜動脈栓塞，引起缺血性眼病。

實驗室檢查

1、腦脊液檢查

壓力正�；蛏�高，在出血性梗死時可有紅細(xì)胞增多。感染性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生含細(xì)菌的栓子，故腦脊液中白細(xì)胞增加、蛋白常升高。

2、其他

懷疑感染性心內(nèi)膜炎時，應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血沉和血細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。

診斷要點

本病任何年齡均可發(fā)病，病前有心房顫動或風(fēng)濕性心臟病等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭顱CT和MRI有助于明確診斷。

鑒別診斷

1、與其他腦血管病鑒別

（1）動脈粥樣硬化性腦梗死

動脈粥樣硬化性腦梗死和腦栓塞都是缺血性腦血管病。臨床上統(tǒng)稱為腦梗死。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同。

①動脈粥樣硬化性腦梗死多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)病情達(dá)到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞發(fā)病年齡不定，多無前驅(qū)癥狀，起病急驟，幾秒至2～3min，便出現(xiàn)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

②動脈粥樣硬化性腦梗死是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語、感覺障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來的固體、氣體、液體等栓子阻塞而引起，病因多在腦循環(huán)外。

③動脈粥樣硬化性腦梗死常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動或失語。腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運(yùn)動和情緒激動病史，突然發(fā)病。

④動脈粥樣硬化性腦梗死多有高血壓、動脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史。腦栓塞既往病史多種多樣，主要見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病等合并房顫等。

⑤動脈粥樣硬化性腦梗死以半身不遂和語言不利為主要癥狀，多無意識障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識障礙、失語、偏癱等臨床表現(xiàn)。

（2）腦出血

多于活動中或情緒激動時起病，多有高血壓病史，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，頭顱CT或MRI有助于明確診斷。

（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血

各年齡組均可見，以青壯年多見，多在動態(tài)時起病，病情進(jìn)展急驟，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐，多無局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭顱CT、頭顱MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。

（4）硬膜下血腫或硬膜外血腫

多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線。

（5）顱內(nèi)占位性病變

顱內(nèi)腫瘤（特別是瘤卒中時）或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI檢查有助于明確診斷。

2、其他

其他少見的栓子，如脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵和異物等也可引起腦栓塞，應(yīng)注意鑒別。

治療

（一）治療

心源性腦栓塞與大動脈粥樣硬化性腦梗死的基本治療原則相似，包括急性期的綜合治療，盡可能恢復(fù)腦部血液循環(huán)，進(jìn)行康復(fù)治療。因為心源性腦栓塞容易再發(fā)，急性期應(yīng)注意休息，避免活動量過大，以降低再發(fā)的風(fēng)險。

當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時，考慮手術(shù)治療。對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴(kuò)散。

對于心源性腦栓塞的預(yù)防非常重要。主要是進(jìn)行抗凝和抗血小板治療。同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進(jìn)行有效防治，根除栓子的來源，防止復(fù)發(fā)。

（二）預(yù)后

急性期病死率為5%～15%，多死于嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝、肺炎和心力衰竭等。腦栓塞容易復(fù)發(fā)，10%～20%在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率更高。

日常護(hù)理

1、合理飲食，宜食清淡且營養(yǎng)豐富的食物,多食新鮮蔬菜瓜果,以保證身體營養(yǎng)的供給,提高機(jī)體抵抗能力。

2、家屬應(yīng)多與患者溝通，多鼓勵和安慰患者，盡可能緩解和解除患者的思想顧慮，幫助患者更好的恢復(fù)。

3、遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，注意鍛煉強(qiáng)度，防止跌傷。

4、遵醫(yī)囑用藥，勿擅自停用或改變藥物使用劑量。

5、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如有不適，隨時就診。

防治措施

主要是針對可能的病因，早期診斷，早期治療，積極預(yù)防。對有明確的缺血性卒中危險因素，如心房纖顫，應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性治療�？寡�小板藥阿司匹林、噻氯匹定，對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用；長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。