肺囊性纖維化（cysticfibrosisoflung）是具有家族常染色體隱性遺傳的先天性疾病，在北美洲和歐洲高加索白人中常見。這是一種單一基因突變導致的多系統(tǒng)功能障礙疾病，主要表現(xiàn)為外分泌腺功能紊亂，最常累及胃腸道和呼吸道，易反復發(fā)生呼吸道感染而引起呼吸功能不全。

流行病學

目前世界上約有70000例CF（囊性纖維化）患者，超過46%的患者為成人（大于18歲），主要是白種人。美國白人嬰兒的發(fā)病率為1/3500，亞洲人發(fā)病率估計在1/350000。本病預后較差，近年來營養(yǎng)和一系列治療和護理技術(shù)的提高，大多兒童期診斷的患者可以活到成年，目前的中位生存年齡已達37.4歲。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

CF為常染色體隱性遺傳疾病，其基因突變發(fā)生于7號染色體長臂上，氯離子通道蛋白即囊性纖維化跨膜傳導調(diào)節(jié)因子（CFTR）發(fā)生突變。最常見的突變是缺失3個堿基導致第508位丟失苯丙酸的△F508突變。目前CFTR基因突變分成5種類型：Ⅰ型突變是減少DNA轉(zhuǎn)錄或mRNA翻譯；Ⅱ型突變（如△F508）是在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生蛋白質(zhì)的裝配錯誤，蛋白功能退化或無功能；Ⅲ型突變是出現(xiàn)蛋白調(diào)節(jié)功能不正常；Ⅳ型突變是細胞表面CFTR蛋白功能不正常；Ⅴ型突變是減少CFTR蛋白合成。

CFTR在上皮細胞是一種氯離子通道調(diào)節(jié)蛋白，但有多種功能，除轉(zhuǎn)運氯離子外，還轉(zhuǎn)運碳酸氫根離子以及乙酰半胱氨酸，在呼吸道和胃腸道主要是對于調(diào)節(jié)水、鹽的跨膜轉(zhuǎn)運起重要作用�；�因突變導致CFTR蛋白缺陷，并且在不同部位造成的功能變化不同。在氣道和遠端小腸，CFTR缺失后影響液體分泌，液體重吸收增強，導致分泌黏液干燥。汗腺導管存在鹽的重吸收障礙導致汗液NaCl升高，表現(xiàn)為皮膚鹽堿癥。而在胰腺和近端小腸則是液體分泌減少，導致腸道梗阻。

癥狀

絕大多數(shù)患者在兒童期即開始出現(xiàn)癥狀，18%的患者在出生24小時后出現(xiàn)胃腸道梗阻，發(fā)生胎糞性腸梗阻。

幾乎所有CF患者都有上呼吸道疾病，慢性副鼻竇炎導致鼻塞和鼻漏，25%患者有鼻息肉需要手術(shù)治療。

下呼吸道病變主要癥狀是咳嗽、咳痰，癥狀在穩(wěn)定和急性發(fā)作中交替，肺功能逐漸減退。CF最早的特征性病原菌是流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，反復抗菌藥物應用后出現(xiàn)銅綠假單胞菌，常以生物膜的形式長期存在，并逐漸出現(xiàn)耐藥。

早在兒童期就可以發(fā)現(xiàn)肺功能減退，主要是殘氣和肺總量百分比增加，提示小氣道損害。后期出現(xiàn)各種肺部并發(fā)癥如咯血、氣胸，最后發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病。

并發(fā)癥

如合并支氣管擴張時有反復咯血，后期可以有發(fā)紺和杵狀指，往往合并肺源性心臟病及心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。

實驗室檢查

1、汗液內(nèi)氯化鈉含量檢測

汗內(nèi)氯含量高于60mmol/L（成人高于70mmol/L），鈉高于80mmol/L，且能排除腎上腺皮質(zhì)功能不全等假陽性原因，將對診斷有重要意義。

2、遺傳學試驗

當CF診斷不能肯定時，DNA分析能提供CF的直接依據(jù)，目前已經(jīng)有商用試劑盒，由于存在大量CF基因突變，因此DNA分析不能作為首選的初步診斷方法。

診斷要點

多個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)如下：

1、竇肺綜合征（87%的成人CF）

表現(xiàn)為持續(xù)的氣道感染（流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、非結(jié)核分枝桿菌和黃桿菌感染），X線或CT顯示支氣管擴張。其他表現(xiàn)如鼻息肉或鼻竇炎、阻塞性肺疾病、咯血、氣胸。

2、生殖/內(nèi)分泌癥狀

表現(xiàn)為男性不育癥（輸精管缺乏）、糖耐量異常/糖尿病。

3、消化道癥狀（出現(xiàn)在47%的成人CF）

表現(xiàn)為胰腺功能不全、復發(fā)型胰腺炎、腸道梗阻［胎糞性腸梗阻，遠端腸梗阻綜合征（DIOS）］、直腸脫垂，肝臟表現(xiàn)為肝功能異常、肝硬化，營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)為維生素缺乏，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥。

4、骨骼和四肢

表現(xiàn)為杵壯指、白細胞破碎性血管炎。

有1個或多個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)并CFTR異常的實驗室發(fā)現(xiàn)（汗液氯離子濃度增加或異常鼻電位差）或發(fā)現(xiàn)2個致病性CFTR突變位點，可以建立診斷。

鑒別診斷

1、丙種球蛋白缺乏癥

該患者易于發(fā)生復發(fā)性細菌感染，繼發(fā)氣道阻塞和囊性支氣管擴張，有時和囊性肺纖維化不易鑒別，但該患者血中丙種球蛋白明顯減少或缺乏，且汗液中無高濃度的NaCl存在，因此可以鑒別。

2、復發(fā)性細菌性肺炎

反復發(fā)作時可以造成支氣管擴張，早期這種支氣管擴張可呈圓柱形，并且是可逆的，但在多次肺炎發(fā)作后，由于支氣管損害可發(fā)展成靜脈曲張狀或囊性支氣管擴張，位于下葉是其特點，感染早期胸片是正常的，在肺底有線狀陰影聚集，這時支氣管造影可顯示支氣管擴張。當支氣管擴張進一步發(fā)展，則可呈小囊狀支氣管擴張，用高分辨率CT（HRCT）可取代支氣管造影而獲得診斷。

3、過敏性支氣管肺曲菌病

發(fā)生哮喘時可伴有支氣管囊狀擴張，但一般此病發(fā)病年齡較晚，無家族遺傳史，纖維支氣管鏡檢查可找到曲菌絲，糖皮質(zhì)激素可治愈。

4、結(jié)核性支氣管擴張癥

結(jié)核是囊狀支氣管擴張癥的另一原因，在長期結(jié)核菌感染后，在肺尖及全肺可發(fā)生空洞，這些透明區(qū)除了壞死性空洞外，還必須考慮有支氣管擴張，尤其是囊狀支氣管擴張癥，但結(jié)核引起的支氣管擴張一般有中毒癥狀，如低熱、盜汗等，痰中可找到結(jié)核桿菌，通過抗結(jié)核治療病情會逐漸好轉(zhuǎn)，所以臨床上診斷是不難的。

治療

（一）治療

1、補充足夠的營養(yǎng)和胰酶

營養(yǎng)的補充至關重要，治療包括口服胰酶改善食物和脂肪吸收不良；保證維生素供應，以免脂溶性維生素缺乏。正確的補充胰酶和營養(yǎng)能夠減少CF相關糖尿病的發(fā)生。

2、防止呼吸道干燥

痰液溶解劑α-鏈道酶霧化吸入對于松解黏稠痰液效果顯著。鼓勵成年人做體位引流或器械輔助排痰。近年來，對癥處理針對稀釋呼吸道黏稠分泌物方面已進行大量研究，如使用上皮鈉通道抑制劑阿米洛利（氨氯吡咪）阻止氣道內(nèi)鈉離子重吸收，霧化高滲生理鹽水或甘露醇增強水分滲出稀釋痰液，從而促進黏液清除并改善肺功能。

3、抗菌藥物治療慢性感染

反復慢性呼吸道感染和呼吸功能衰竭是病兒死亡的主要原因，控制呼吸道感染應針對痰菌和藥物敏感情況，采用抗菌藥物聯(lián)合治療至關重要。根據(jù)病情可長期或間歇用藥。

晚期患者可進行肺移植。有報道本病肺移植5年生存率約50%。

（二）預后

預后較差，多數(shù)于嬰幼兒期死亡。

日常護理

1、心理護理

咳嗽、呼吸困難等癥狀會加重患者的心理負擔，家庭的支持與協(xié)助可以增加患者康復的信心和動力，使患者能較好的達到康復目標。對于輕度心理障礙者可通過交流、啟發(fā)、誘導、激勵等心理支持幫助患者樹立信心。

2、用藥護理

患者一定要謹遵醫(yī)囑用藥，按時按量服用藥物，不可自行增減藥量，以免造成不良后果。部分患者可能需要抗生素維持治療。

3、飲食護理

根據(jù)患者飲食習慣指導患者進食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽飲食，少量多餐，適當補充脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K。從而減少患者體重下降和蛋白質(zhì)分解，糾正營養(yǎng)不良和負氮平衡，減輕呼吸肌的疲勞。

4、生活管理

患者要注意休息，避免過度疲勞。選擇適當?shù)捏w育鍛煉，可進行步行、爬樓梯等簡單的運動，提高患者的運動耐力，運動時以不感到勞累為準。

5、病情監(jiān)測

日常生活中應注意患者是否有呼吸衰竭、感染等并發(fā)癥，如有不良情況應立即就醫(yī)，不可耽誤。

6、復診須知

謹遵醫(yī)囑按時復診，根據(jù)醫(yī)生安排復查汗液內(nèi)氯化鈉測定、胸部X線等，從而評估患者的病情是否有好轉(zhuǎn)。

防治措施

對嬰幼兒行麻疹、百日咳疫苗接種，同時冬季應給予多價流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗接種。并及早根治慢性鼻竇炎，防治下呼吸道感染。