慢性肺栓塞（chronicpulmonaryembolism）是指各種栓子進(jìn)入[錯字-1]肺循環(huán)阻塞肺動脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺動脈血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤細(xì)胞群、組織碎片、細(xì)菌性贅生物、寄生蟲卵、醫(yī)源性異物（如導(dǎo)管和封堵器）栓塞等。

流行病學(xué)

肺栓塞在我國的發(fā)病率逐年增加，一方面由于對該疾病的認(rèn)識和診斷水平提高，另一方面和生活水平提高、生活方式西化有關(guān)。肺栓塞多見于中老年人，隨年齡增大而發(fā)病率增加，男性可能多于女性。肺栓塞的流行病學(xué)特點是漏診率高、誤診率高和死亡率高。在歐美國家，死亡率一度在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后，列第三位。慢性肺栓塞在美國較少見，但隨著對此疾病認(rèn)識的提高，近年的報道呈增加趨勢。歐美國家的慢性肺栓塞發(fā)生數(shù)量不及急性肺栓塞的1%，Moser的最新報道是0.1%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

慢性肺栓塞是繼發(fā)性重度肺動脈高壓的主要病因之一，傳統(tǒng)觀念認(rèn)可“下肢深靜脈血栓形成-急性肺栓塞-慢性肺栓塞-慢性阻塞性肺動脈高壓”這一疾病進(jìn)程，長期肺動脈高壓可導(dǎo)致肺源性心臟病和右心衰竭。

年輕、有肺栓塞史、紅細(xì)胞異常增生癥行脾切除術(shù)史、肺動脈壓>50mmHg和原發(fā)性肺栓塞（無靜脈血栓形成史）都是急性肺栓塞發(fā)展成慢性栓塞性肺高壓的高危因素。約50%慢性阻塞性肺動脈高壓病例沒有明確的靜脈血栓形成和急性肺栓塞病史，其可能原因有：沒有癥狀的靜脈血栓形成和肺栓塞史；在原發(fā)性肺小動脈病變或內(nèi)皮功能不全基礎(chǔ)上血栓形成。栓塞的肺組織淤血實變、色暗紅、稍隆起，邊界清晰呈錐形，尖端指向肺門。肺組織可發(fā)生壞死或肺泡內(nèi)充滿血液，常伴有局部纖維化胸膜炎和少量胸腔積液。梗死肺組織可纖維化、感染或破裂。

癥狀

1、癥狀

可因肺栓塞的大小、部位、范圍、進(jìn)展速度等表現(xiàn)多種多樣，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。

（1）呼吸困難：突發(fā)呼吸困難為肺栓塞最常見的癥狀，活動后明顯，一部分患者呼吸困難由于急性支氣管痙攣引起。

（2）疼痛：包括胸膜炎性疼痛，累及膈肌亦可出現(xiàn)肩部疼痛，少數(shù)患者初始疼痛部位可位于腹部。

（3）咳嗽：最常見的表現(xiàn)為持續(xù)性干咳。

（4）咯血：常為少量咯血，大量咯血少見。

（5）暈厥：常發(fā)生在嚴(yán)重的肺栓塞患者，微小的栓塞可以導(dǎo)致一過性暈厥和低血壓。

2、體征

（1）呼吸系統(tǒng)：肺栓塞患者體檢可見明顯發(fā)紺、呼吸快速、肺部濕啰音或哮鳴音、胸膜摩擦音、胸膜腔積液等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：可見頸靜脈怒張、心率增速、心律失常、心前區(qū)奔馬律和肺動脈第二音亢進(jìn)，嚴(yán)重肺栓塞可出現(xiàn)血壓下降、休克、心搏驟停、心源性猝死。

（3）下肢癥狀：約1/3肺栓塞患者有下肢深靜脈血栓的體征，如靜脈炎、下肢腫脹和疼痛、皮膚顏色改變等。

（4）其他：可伴發(fā)熱，多為低熱。

并發(fā)癥

慢性肺栓塞可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。

實驗室檢查

1、血氣分析

肺栓塞患者由于通氣灌注不匹配，血氧分壓常常低于80mmHg。廣泛的肺栓塞可以導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥、代謝性酸中毒。

2、血漿D-二聚體

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，其含量增高，常提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)及微血栓的形成。對于年齡大于50歲的患者新的指南引入年齡校正后的D-二聚體濃度作為臨界值（年齡×10μg/L），而不是一律以500μg/L作為標(biāo)準(zhǔn)來診斷肺栓塞。

2、體征

（1）呼吸系統(tǒng)：肺栓塞患者體檢可見明顯發(fā)紺、呼吸快速、肺部濕啰音或哮鳴音、胸膜摩擦音、胸膜腔積液等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：可見頸靜脈怒張、心率增速、心律失常、心前區(qū)奔馬律和肺動脈第二音亢進(jìn)，嚴(yán)重肺栓塞可出現(xiàn)血壓下降、休克、心搏驟停、心源性猝死。

（3）下肢癥狀：約1/3肺栓塞患者有下肢深靜脈血栓的體征，如靜脈炎、下肢腫脹和疼痛、皮膚顏色改變等。

（4）其他：可伴發(fā)熱，多為低熱。

診斷要點

2014ESC指南推薦把肺栓塞的診斷流程和患者的血流動力學(xué)狀態(tài)結(jié)合起來。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定且高度懷疑肺栓塞的患者，建議即刻行肺動脈CT造影或床旁超聲心動圖檢查（IC）。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，診斷過程中首先要臨床評估肺栓塞的可能性（ⅠA），新的指南根據(jù)各個級別醫(yī)院情況推薦多種診斷策略來確診或排除肺栓塞。肺栓塞的危險評分推薦采用簡化的Wells評分規(guī)則：心率>100次/分（1.5分）；近期有制動或外科手術(shù)（1.5分）；有深靜脈血栓形成史（1.5分）；咯血（1.0分）；近6個月有惡性腫瘤接受治療（1.0分）。評分大于4分患者被認(rèn)為臨床肺栓塞可能性較大，下一步需要檢測血漿D-二聚體濃度，以避免不必要的影像學(xué)檢查（ⅠA）。對于評分小于4分患者，且血漿D-二聚體濃度正常，可以直接排除肺栓塞的診斷（ⅠA）。

鑒別診斷

1、?冠狀動脈供血不足

在年齡較大復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1-4導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T”，同時存在的胸痛、氣短，容易診斷為冠狀動脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除ST，T改變外，心電軸右偏明顯或出現(xiàn)SIQⅢ型及“肺型P”波，心電圖改變常在1～2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或“再灌注”表現(xiàn)。

2、?肺炎

發(fā)熱，胸痛，咳嗽，白細(xì)胞增多，X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復(fù)浸潤陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血氣異常等，應(yīng)疑有肺栓塞，再進(jìn)一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。

3、?胸膜炎

約1/3肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結(jié)核性胸膜炎，后者給予長期抗結(jié)核治療。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結(jié)核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快（1～2周內(nèi)自然吸收）。動脈血氣和下肢靜脈正常，X線胸片可同時發(fā)現(xiàn)吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結(jié)核性胸膜炎不同。

4、肺不張

術(shù)后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動脈血氣通常也不正常。周圍靜脈正常有助于區(qū)別，需要時可做CT、MRI或肺動脈造影以資鑒別。

5、支氣管哮喘?

繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時需與喘息性哮鳴相區(qū)別。肺栓塞患者哮鳴雖可發(fā)生，但不多見，當(dāng)其出現(xiàn)時只是一新的發(fā)作，缺少哮喘的既往歷史；支氣管哮喘患者動脈血氣也可異常，但增強CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時可進(jìn)一步做肺動脈造影檢查。

6、原發(fā)性肺動脈高壓

與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現(xiàn)右心衰竭，血流動力學(xué)都有右室壓增加，而肺毛壓正常。其不同點是原發(fā)性肺動脈高壓患者較年輕（20～40歲多于50歲以上者），女性較多，呈進(jìn)行性惡化，無間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動脈收縮壓多大于60mmHg，肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。

7、高通氣綜合征

多呈發(fā)作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動脈血氣有低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，心電圖可伴T波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區(qū)別。高通氣綜合征一般無器質(zhì)性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解、消失。

治療

（一）治療

2014年ESC推薦慢性血栓性肺動脈高壓的首選治療方式是采用外科肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（ⅠC），口服鳥苷酸環(huán)化酶激活劑用于改善不適合手術(shù)患者的臨床癥狀，或者外科術(shù)后仍然反復(fù)出現(xiàn)慢性血栓性肺動脈高壓患者的替代方法（ⅠB）。不論采用何種治療策略，這些患者需要終身抗凝治療（ⅠC）。

1、肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

（1）手術(shù)指征：主要適用于治療Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型肺動脈栓塞。Ⅵ型病變手術(shù)效果常常不理想。

（2）手術(shù)原則：手術(shù)入路采用正中開胸；體外循環(huán)輔助；術(shù)中操作過程中采用停循環(huán)技術(shù)；雙側(cè)肺動脈血栓內(nèi)膜均需要剝脫；建立正確的內(nèi)膜剝離層面；完整徹底剝離增厚內(nèi)膜。

（3）手術(shù)方式：經(jīng)典手術(shù)方式是在體外循環(huán)深低溫停搏狀態(tài)下，在相對無血的手術(shù)野內(nèi)完成。左右肺動脈暴露技術(shù)同急性肺栓塞的外科治療。手術(shù)關(guān)鍵是剝脫增厚內(nèi)膜而不僅取出機化血栓，尋找內(nèi)膜和中膜之間剝離的正確層面對手術(shù)成功有重要意義。在剝脫過程中要不斷評估間隙的深度，過淺不能完全剝離增厚的內(nèi)膜和血栓，過深有肺動脈破裂的危險。肺動脈破裂往往發(fā)生在肺動脈段分支，修補困難，可以在破口近端縫閉該分支，嚴(yán)重有需行肺葉切除可能。慢性阻塞性肺動脈高壓較多合并三尖瓣反流，對是否需要同期處理三尖瓣反流仍有爭議。因為梗阻解除后肺動脈壓力明顯下降，三尖瓣反流可以明顯改善。若術(shù)前心臟超聲發(fā)現(xiàn)有房缺，則術(shù)中關(guān)閉房缺或未閉卵圓窩可以有效防止術(shù)后肺動脈高壓導(dǎo)致的右向左分流。

2、藥物治療

對有手術(shù)禁忌證或在等待手術(shù)的病例，藥物治療可以有效提高生存率和手術(shù)成功率。肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者，術(shù)后10%～15%的病例仍持續(xù)肺動脈高壓，此類病例亦需要藥物治療。鳥苷酸環(huán)化酶激活劑是目前美國FDA唯一一個批準(zhǔn)用于治療慢性血栓性肺動脈高壓的藥物，針對該藥物的CHEST研究還處于研究中，目前還缺乏這方面的研究證據(jù)。

3、肺動脈球囊成形術(shù)

目前還處于探索階段，近期2～3年可能獲益，但是遠(yuǎn)期效果不明朗。該方法不能完全替代外科手術(shù)，而只能是作為一種補充。目前只適用于無法手術(shù)患者。需要有經(jīng)驗的多學(xué)科團(tuán)隊仔細(xì)的選擇患者，且只能在有經(jīng)驗的中心實施。

4、?肺移植或心肺移植

終末期肺高壓對于Ⅳ型病變或反復(fù)肺栓塞者，肺移植或心肺移植是唯一治療方案，但供體缺乏是主要問題。

（二）預(yù)后

我國尚無完整的慢性肺栓塞自然病程資料。自然病程主要取決于是否發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動力學(xué)改變的程度、年齡及血管內(nèi)皮血栓自溶活性等。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

部分患者可能會因為呼吸困難、疼痛、咳嗽等癥狀產(chǎn)生煩躁焦慮的情緒，此時患者可以向家屬傾訴自己的內(nèi)心，以緩解自己的不良情緒，樹立克服疾病的信心，并積極的配合治療。

3、飲食護(hù)理

患者可以多吃一些含纖維素的食物以及容易消化的食物，例如蔬菜、面條、面片、面湯等。平素要少食高糖高鹽及高油膩的食物，因為上述食物會導(dǎo)致咳嗽、咳痰、氣喘癥狀的加重。

4、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施

肺栓塞的絕大多數(shù)血栓來源于下肢靜脈，因此應(yīng)著重預(yù)防下肢靜脈血栓形成。具體措施有：抬高下肢，加速靜脈血液回流，防止血流淤滯；穿彈性襪壓癟淺靜脈可增加深靜脈血流量和流速；經(jīng)常鍛煉小腿肌肉，作伸屈腳和踝部運動，可明顯降低腓腸肌靜脈血栓形成的發(fā)病率；保持水分平衡，防止血液黏稠度和凝固性增大，以及術(shù)后早期起床活動等。對于明確有下肢靜脈血栓形成的患者，應(yīng)預(yù)防性安置下腔靜脈濾器。早期預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥可以減少深靜脈血栓形成，促進(jìn)肺血管局部小血管形成的微栓溶解，尤其對肺栓塞高危病例，如曾有血栓栓塞病史、長期臥床、老年、體型肥胖、腫瘤、心血管病，以及擬施行腹部、盆腔、婦科、髖、膝部骨科手術(shù)等。2014ESC指南推薦新型口服抗凝劑，達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，可以作為傳統(tǒng)的肝素/維生素K拮抗劑的替代治療來預(yù)防下肢深靜脈血栓。