脊柱結(jié)核（spinaltuberculosis），即結(jié)核性脊柱炎。是指由于結(jié)核桿菌感染，病灶發(fā)生于脊柱的病變，屬于一種繼發(fā)性病變。受累的脊柱表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，從而使脊柱后凸畸形。

流行病學(xué)

在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中，脊柱受累占50%左右，最常受累的椎體在胸腰段，而骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、骶椎結(jié)核和頸椎結(jié)核相對少見，但頸椎結(jié)核截癱發(fā)生率較高。男性比女性略多見；兒童、成人均可發(fā)生。隨著HIV感染病人和免疫系統(tǒng)缺陷病人的增加，結(jié)核性脊柱炎的病例有增多趨勢，應(yīng)引起注意。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

病人咳嗽或打噴嚏時，可污染空氣，可造成肺感染，污染的食物可造成胃腸感染，再經(jīng)血循環(huán)可造成骨與關(guān)節(jié)的感染。

癥狀

病變部位疼痛和體重下降、不適、盜汗等。體格檢查：局部壓痛，肌肉痙攣和脊柱活動受限�？砂橛屑怪�畸形和神經(jīng)系統(tǒng)異常。有時以截癱、后凸畸形、竇道為主訴。

疼痛的位置與疾病的位置一致，常見胸椎，其次腰椎，頸椎和骶椎少見。有些病人可伴有椎旁膿腫、腹股溝和臀部膿腫。約10%的病人在疾病的過程中出現(xiàn)截癱。而在胸椎和頸椎中，截癱發(fā)生率更高。

頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時則疼痛劇烈，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短的典型姿勢。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期可在頸部側(cè)方摸到冷膿腫所致的腫塊。

胸椎結(jié)核有背痛癥狀，而下胸椎病變的疼痛有時表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見。

腰椎結(jié)核病人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。

檢查患兒時使其俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變由于痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。

后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫，為少數(shù)病人就診原因。腰椎結(jié)核者脊柱后凸通常不嚴(yán)重，須仔細(xì)體檢。

并發(fā)癥

胸椎椎旁腫膿穿破胸膜后可并發(fā)膿胸。

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱是脊柱結(jié)核的并發(fā)癥。早期或病變活動期多由于結(jié)核物質(zhì)如膿腫、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織、死骨、壞死的椎間盤等直接壓迫脊髓所致。在晚期或愈合期是硬膜肉芽組織纖維化増生變厚壓迫或脊柱變形畸形或椎體病理性移位造成。有時脊髓血管栓塞導(dǎo)致脊髓變性、軟化，雖無外部壓迫因素也可發(fā)生截癱。本病的發(fā)生率約占10%。

實驗室檢查

血細(xì)胞沉降率增快。

診斷要點

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，結(jié)合病人ESR增快，陽性的結(jié)核菌聚試驗，應(yīng)考慮本病的診斷。但確診需要作椎體病灶或軟組織的活檢。由于椎體病變通常為溶骨性的，可伴有椎旁膿腫，CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢在診斷方面非常有效。皮下膿腫穿刺若能發(fā)現(xiàn)病原菌，可不必作脊柱活檢。

鑒別診斷

1、強直性脊柱炎

多數(shù)有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，癥狀以后背疼痛為主。X線檢查無骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)，血清HLA-B₂₇，多數(shù)為陽性。

2、化膿性脊柱炎

發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，發(fā)展很快，疼痛及脊柱活動明顯受限，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。

3、腰椎間盤突出

無全身癥狀，青壯年多見，以下肢神經(jīng)根受壓癥狀為主，ESR正常。X線平片上無骨質(zhì)破壞，CT、MRI可確診椎間盤髓核突出。

4、脊柱腫瘤

多見于老人，疼痛逐日加重，X線平片可見骨破壞，常累及椎弓根，椎間隙正常，通常無椎旁軟組織影。

5、嗜酸性肉芽腫

多見于胸椎，以12歲以下兒童多見。整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙正常，沒有發(fā)熱等全身癥狀。

6、退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病

為老年性疾病，椎間隙變窄，鄰近的上下關(guān)節(jié)突增生、硬化，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。

治療

（一）治療

目標(biāo)是根除感染、恢復(fù)神經(jīng)功能和防止脊柱畸形�？菇Y(jié)核藥物治療是治療脊柱結(jié)核必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈的結(jié)核病人，因后凸加重產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀時可以不用抗結(jié)核藥。

1、手術(shù)適應(yīng)證主要有：

（1）死骨膿腫和竇道形成。

（2）結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

（3）晚期結(jié)核引起遲發(fā)性癱瘓。

2、目前，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療主要由病灶清除和脊柱功能重建兩部分組成。單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療或化療的同時行病灶清除術(shù)可取得滿意的治愈率，但是不能有效矯正和阻止后凸畸形的發(fā)展，并有發(fā)生遲發(fā)性癱瘓的危險。

（1）結(jié)核病灶的徹底清除是控制感染的關(guān)鍵。應(yīng)把死骨和干酪樣壞死物完全清除。有神經(jīng)癥狀時，應(yīng)徹底進(jìn)行脊髓神經(jīng)減壓。由于脊柱結(jié)核大多位于椎體及椎間盤，所以前路手術(shù)更容易達(dá)到徹底的清創(chuàng)，在少數(shù)脊椎附件結(jié)核可行后路手術(shù)。

（2）脊柱功能的重建是通過植骨或結(jié)合使用內(nèi)固定實現(xiàn)。早期穩(wěn)定性主要通過內(nèi)固定維持，后期（一般1年以后）主要依靠植骨融合。由于人體80%的重力負(fù)荷通過脊柱的前柱和中柱，所以前方支撐植骨對矯正和預(yù)防后凸的發(fā)生更可靠、植骨愈合率高。移植骨以自體骨相對較可靠。在脊柱結(jié)核的治療中使用內(nèi)固定目前存在爭論，因為內(nèi)固定雖然增加了脊柱的即刻穩(wěn)定性，但是作為異物又存在增加感染等并發(fā)癥的危險。后方內(nèi)固定對控制結(jié)核感染相對安全，可先行脊柱后路融合固定，二期再行前路清除術(shù)。在徹底清創(chuàng)和充分化療的前提下，可以考慮一期前路清創(chuàng)、植骨內(nèi)固定治療。

（二）預(yù)后

一般經(jīng)術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核治療及手術(shù)病灶清除，能獲得良好結(jié)果。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）心理護(hù)理

講解疾病有關(guān)知識，手術(shù)必要性，重要性，手術(shù)治療的有效性，樹立信心、積極配合治療。

（2）抗結(jié)核治療與營養(yǎng)支持

術(shù)前使用抗結(jié)核藥物治療2～3周，紅細(xì)胞沉降率明顯下降，即可進(jìn)行手術(shù)治療，加強營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的食物，以增強機體抵抗力，預(yù)防感冒。

（3）一般指導(dǎo)

戒煙酒，指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳痰，訓(xùn)練深呼吸，保持呼吸道通暢，增強呼吸肌功能。

（4）緩解疼痛

臥床休息，減少活動，局部固定制動以減輕疼痛，防止病理性骨折或截癱的發(fā)生。

（5）術(shù)前練習(xí)

①訓(xùn)練床上使用便器排尿、排便，避免患者術(shù)后因姿勢不適應(yīng)而發(fā)生便秘、尿潴留。

②練習(xí)軸線翻身法，為術(shù)后配合翻身打下基礎(chǔ)。

③俯臥位訓(xùn)練，逐漸延長俯臥時間至3～4h，以適應(yīng)手術(shù)體位需要。

（6）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

備皮（備皮時防止損傷皮膚），合血，通知禁飲食6～8h，準(zhǔn)備術(shù)后用物，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物敏感試驗，必要時給予灌腸。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位

去枕平臥6h，保持脊柱平直，做好軸線翻身。

（2）病情觀察

心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，觀察患者意識、下肢感覺活動情況，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度的變化。

（3）傷口護(hù)理

注意切口處有無滲血、滲液，及時更換敷料，保持切口周圍清潔干燥。

（4）管路護(hù)理

①術(shù)區(qū)放置沖洗管的患者，保持沖洗管通暢，妥善固定，觀察沖洗速度及切口局部有無腫脹等情況，定時更換沖洗液，注意無菌操作，防止感染，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量。

②胸椎結(jié)核前路手術(shù)后留置的胸腔閉式引流，安善固定，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)格無菌操作，床邊備用卵圓鉗。

③引流管護(hù)理，妥善固定術(shù)區(qū)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。

（5）導(dǎo)尿管護(hù)理

觀察尿量的變化，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。每日行會陰護(hù)理，按時更換尿袋，囑患者多飲水，防止尿路感染。

（6）抗結(jié)核治療

繼續(xù)給予9～24個月抗結(jié)核藥物治療，以防止復(fù)發(fā)或蔓延，告知患者用藥的重要性，督促患者用藥。應(yīng)遵循早期、合理、足量、規(guī)范、全程的原則，定期檢查肝功能、腎功能。

（7）并發(fā)癥預(yù)防

防止截癱、壓瘡、肺部感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直等。

（8）心理護(hù)理

向患者及其家屬講解疾病有關(guān)知識，使其充分了解手術(shù)方式和手術(shù)后可能出現(xiàn)的一些問題，積極配合治療護(hù)理工作。

（9）支具準(zhǔn)備

選擇定做合適的支具，向患者及其家屬詳細(xì)講解佩戴支具的方法、重要性及注意事項，并教會正確佩戴支具。

3、健康教育

（1）休息與運動

術(shù)后臥床2～3個月，臥床期間進(jìn)行肢體功能鍛煉，可在家屬協(xié)助下翻身，6個月內(nèi)避免重體力勞動，禁搬重物。

（2）飲食指導(dǎo)加強營養(yǎng)

多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，多進(jìn)食水果、蔬菜，預(yù)防便秘。

（3）用藥指導(dǎo)

結(jié)核有復(fù)發(fā)的可能，術(shù)后繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物，學(xué)會觀察藥物的毒性及反應(yīng)，如異煙肼有肢體遠(yuǎn)端麻木或燒灼感神經(jīng)癥狀；利福平有食欲減退，服用后尿液、糞便、淚、汗液呈橘紅色，注射鏈霉素易致耳聾等，應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查肝功能、腎功能及X線。

（4）心理指導(dǎo)

結(jié)核患者病程長，精神壓力大，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解疾病有關(guān)知識，正確對待疾病，積極配合治療。

（5）復(fù)診須知

3個月后按時復(fù)診，如有異常隨時復(fù)診，定期檢查肝功能、腎功能及X線。

防治措施