黑色素瘤（malignantmelanoma）是一種常見的高度惡性的皮膚及黏膜腫瘤，來源于上皮基底層黑色素細胞。發(fā)生率約占惡性腫瘤的1%～3%。女性惡性黑色素瘤中，5%發(fā)生于生殖道，常見于外陰及陰道。罕見于卵巢、宮體及宮頸。以往認為，宮頸黏膜缺乏黑色素細胞，故不會發(fā)生原發(fā)性黑色素瘤。但現(xiàn)亦有報道Cid在正常宮頸中有3.5%含有黑色素細胞，另外也有報道宮頸間質(zhì)內(nèi)黑痣。這些有可能是宮頸惡性黑色素瘤的癌前病變。自1954年至2006年，文獻上報道的原發(fā)于宮頸的惡性黑色素瘤患者有40例。

流行病學

宮頸惡性黑色素瘤隸屬于黏膜惡性黑色素瘤，文獻報道在女性黏膜惡性黑色素瘤發(fā)病率為2.8/100萬，宮頸惡性黑色素瘤僅占女性生殖道惡性黑色素瘤的3%～9%，占全身惡性黑色素瘤的3%，發(fā)病率極低。宮頸惡性黑色素瘤多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，Pusceddu等總結(jié)國外報道65.7%的患者超過50歲，中位年齡是59.0歲。亞裔人群發(fā)病率較高。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

宮頸惡性黑色素瘤極為罕見，病因和發(fā)病機制尚不明確。惡性黑色素瘤中超過50%表達雌激素受體，孕期瘤體黑色素表達增加，文獻報道2例孕期發(fā)生宮頸惡性黑色素瘤患者，推測高雌激素可能是宮頸惡性黑色素瘤的致病因素，Rohwedder等報道2例患者HPV16陽性，推測HPV感染可能也是宮頸惡性黑色素瘤的致病因素之一。宮頸的惡性黑色素瘤細胞可能來源于神經(jīng)嵴的黑色素前體細胞，并通過某種不明機制惡性變而來。

癥狀

宮頸惡性黑色素瘤臨床表現(xiàn)與宮頸癌相似，表現(xiàn)為異常陰道出血和陰道排液，下腹脹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸腫塊或糜爛，典型患者可見病灶表達色素而呈現(xiàn)棕黑色或黃色。疾病進展侵犯直腸或膀胱可出現(xiàn)便血或血尿，伴壓迫癥狀。晚期患者有轉(zhuǎn)移癥狀及惡病質(zhì)。與皮膚惡性黑色素瘤不同，宮頸惡性黑色素瘤經(jīng)血或淋巴途徑全身轉(zhuǎn)移一般較晚，傾向于局部侵襲。

并發(fā)癥

實驗室檢查

病理組織學檢查可見鏡下惡性黑色素瘤細胞形態(tài)多樣，典型者為紡錘狀、上皮樣，偶為圓形細胞或透亮細胞，可見胞漿表達黑色素，細胞核大，染色質(zhì)粗塊狀，核仁明顯，核分裂像多見，可侵犯黏膜層伴間質(zhì)結(jié)締組織增生。有45%的病例惡黑病灶不表達黑色素，此時診斷較困難，用免疫組化法檢測S100蛋白（較敏感）和HMB45（特異性好）有助于與其他類型宮頸病變相鑒別。

診斷要點

原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤診斷首先需排除全身其他部位惡性黑色素瘤宮頸轉(zhuǎn)移，CT，MRI，PET-CT等影像學檢查有助于除外其他部位惡性黑色素瘤。宮頸惡性黑色素瘤典型患者表現(xiàn)為息肉樣病變，伴黑色素沉積，可通過視診做出初步診斷。診斷確診需依靠病理學檢查。

鑒別診斷

原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤需與轉(zhuǎn)移性宮頸惡性黑色素瘤、宮頸藍痣、宮頸黑變病、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸鱗狀細胞癌等相鑒別。

治療

（一）治療

惡性黑色素瘤的早期診斷和及時合理治療仍處于研究階段。及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法，化療僅適于晚期患者，免疫療法仍處于試驗價段。

1、手術(shù)治療

對原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。關(guān)于切除范圍，目前仍存爭議，對患者應(yīng)根據(jù)具體個體及部位來定，尤其是進行快速切片組織學檢查以確定周邊有無殘留細胞進一步?jīng)Q定切除范圍。

2、選擇性淋巴結(jié)切除（ELND）

腫瘤引流區(qū)的淋巴結(jié)清除可切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑，但另一方面由于腫瘤轉(zhuǎn)移可有多種途徑且淋巴結(jié)的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多并發(fā)癥。如診斷時已可觸及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，則已有70%～85%患者出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移。目前在切除腫瘤時注射一種特殊染料或放射性示蹤物質(zhì)來確定最近引流淋巴結(jié)中有無黑色素細胞，如無則不需進一步手術(shù)，有則應(yīng)切除余下的淋巴結(jié)。

3、化療

適于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，可使癥狀得到緩解但延期效果不令人滿息。

（1）有效的單一化療藥物是達卡巴嗪（DTIC），可達20%緩解率，其他藥物亞硝基脲（BCNU）的有效率為10%～20%。替莫唑胺是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果，可有21%的有效率，尤其對中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者。

（2）聯(lián)合化療常采用順鉑、達卡巴嗪（DTIC）、卡莫司�。˙CNU）、他莫昔芬、長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶（5-Fu）等聯(lián)合化療，化療原則是進行長期間歇療法。

4、免疫療法

激活殺傷細胞的淋巴因子如IL2等注射，或特異性基因免疫治療均在進一步的研究觀察中，具有一定的應(yīng)用前景。據(jù)報道，大劑量的α-2b干擾素可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%（原為26%），并延長1年的生存期。α-2b干擾素皮下小劑量長期注射可降低皮損深度﹥1.5mm惡黑的轉(zhuǎn)移并延長生存期。干擾素與化療藥的聯(lián)合應(yīng)用可延長緩解期，INF-α與IL-2聯(lián)合化療法應(yīng)用可使總有效率達57%。但免疫療法的遠期效果仍需進一步研究。

除INF-α與IL-2外。如針對GD2和GD3單克隆抗體通過識別黑色素相關(guān)抗原來誘導(dǎo)機體的免疫反應(yīng)來起到治療作用。黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關(guān)抗原引發(fā)特異性免疫反應(yīng)，輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉(zhuǎn)染來增強抗原表達也是目前治療的研究方向。此外用樹突狀細胞產(chǎn)生的疫苗可激發(fā)宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中，不久的將來可用于臨床。

5、放射療法

對Ⅳ期患者減輕內(nèi)臟轉(zhuǎn)移引起的壓迫癥狀有相當價值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移灶用放射療法結(jié)合皮質(zhì)類固醇激素效果也較好。骨骼轉(zhuǎn)移引起的疼痛經(jīng)放療后有明顯緩解效果。

（二）預(yù)后

宮頸惡性黑色素瘤確診時一般都是進展期，而且沒有確切有效的治療方案，該病預(yù)后很差。五年生存率僅有10.7%，87.5%的患者3年內(nèi)死亡；Ⅰ期患者中位生存時間為（31.5±20）個月，Ⅱ期為（22.8±10.5）個月，Ⅲ期為（14.5±11）個月，Ⅳ期為（5.75±5）個月。

日常護理

1、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒。

2、注意觀察藥物不良反應(yīng)，如有嚴重不適，及時就診。

3、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，了解病情變化。

防治措施