缺血性二尖瓣關(guān)閉不全（ischemicmitralincompetence）是由于急性心肌梗死導致乳頭肌斷裂或延長，或繼發(fā)于心肌缺血或心肌梗死后的心功能不全和心室擴張導致乳頭肌移位和扭曲、瓣環(huán)擴大等引起，不包括缺血性心臟病同時伴有的其他原因引起的二尖瓣關(guān)閉不全。

流行病學

臨床類型和分類

Carpentier等將二尖瓣關(guān)閉不全根據(jù)瓣葉和腱索的運動分為三種病理類型。

1、Ⅰ型

瓣葉活動正常，關(guān)閉不全的原因為瓣環(huán)擴大或瓣葉穿孔。

2、Ⅱ型

瓣葉脫垂，原因為1或幾個腱索斷裂，腱索、乳頭肌延長和1或幾個乳頭肌斷裂，腱索乳頭肌延長。

3、Ⅲ型

瓣葉或腱索運動受限，常為舒張期開放受限。原因為交界融合，瓣葉增厚，瓣下腱索融合、縮短，乳頭肌活動受限。

病因與發(fā)病機制

心肌梗死后二尖瓣關(guān)閉不全，瓣葉一般無畸形。造成二尖瓣關(guān)閉不全機制是：①乳頭肌斷裂和壞死，可以在乳頭肌體部斷裂，而更常見的是腱索止點的乳頭肌頭部撕裂，引起中至重度二尖瓣關(guān)閉不全。②在無乳頭肌斷裂僅缺血的病人出現(xiàn)二尖瓣結(jié)構(gòu)的幾何變形和收縮時期改變。急性心肌缺血和心肌梗死后，后乳頭肌可延長2～4mm，瓣尖向瓣環(huán)靠近1.5～3mm。而沒有梗死的前乳頭肌比梗死前收縮提前且更有力，導致了瓣膜對合變形，出現(xiàn)關(guān)閉不全，而并不是過去認為的缺血乳頭肌功能減退所引起。在慢性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全則是由于乳頭肌和腱索出現(xiàn)纖維化，短縮，將腱索向心室內(nèi)回拉，致瓣葉不能合攏。③左心室衰竭，隨著心室擴張可致二尖瓣環(huán)擴大和瓣膜關(guān)閉不全。

癥狀

1、急性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全

通常為急性心肌梗死30d內(nèi)出現(xiàn)，常突然發(fā)病。在急性心肌梗死后常有持續(xù)性劇烈心前區(qū)疼痛，或突然心慌氣短加重，端坐呼吸，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。心前區(qū)可出現(xiàn)全收縮期雜音，前乳頭肌斷裂時雜音向左腋下傳導；后乳頭肌斷裂時，雜音向心底部傳導，兩肺滿布干、濕啰音，呈嚴重左側(cè)心力衰竭征象。許多病人出現(xiàn)心源性休克，表現(xiàn)有低血壓、尿少、酸中毒、外周脈弱及低組織灌注的臨床表現(xiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)心搏驟停。有的病人可以無心臟雜音，因乳頭肌完全斷裂后，二尖瓣幾乎喪失其活動，在心動周期中，左側(cè)房室呈一個大腔，二尖瓣區(qū)不出現(xiàn)渦流。

2、慢性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全

多為輕到中度二尖瓣關(guān)閉不全，常無心力衰竭臨床表現(xiàn)，在心肌梗死后數(shù)月或更長時間才出現(xiàn)癥狀。心前區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，心臟擴大，后期可出現(xiàn)右側(cè)心功能不全的臨床表現(xiàn)。

3、短暫的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全

冠心病病人在心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，兩肺滿布干、濕啰音，呈左側(cè)心力衰竭征象。心絞痛減輕或消失后癥狀和雜音均減輕或消失。原因為短暫的心肌缺血發(fā)作時引起乳頭肌起始部心室壁功能紊亂或乳頭肌移位，導致瓣膜對合不良，而無瓣環(huán)擴大和瓣葉脫垂。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

急性心肌梗死后心尖部出現(xiàn)新的收縮期雜音，臨床上有急性左側(cè)心力衰竭征象，可提示缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的診斷。若能確定心臟雜音出現(xiàn)于急性心肌梗死之后，或受累乳頭肌部位功能低下，或有室壁瘤存在，則支持缺血性二尖瓣關(guān)閉不全診斷。心電圖、胸部X線、二維超聲心動圖等檢查有助于診斷。

鑒別診斷

1、乳頭肌斷裂與乳頭肌功能不全的鑒別

乳頭肌斷裂發(fā)生較少見，多出現(xiàn)在急性心肌梗死1周內(nèi)，突然發(fā)生肺水腫，病情急劇惡化；心雜音特點為與第1音同時發(fā)生，心尖部雜音傳導廣泛或持續(xù)不變，第1心音柔和；后內(nèi)乳頭肌受累是前外的2倍；需要手術(shù)治療。乳頭肌功能不全比較多見，無明確發(fā)病時間，心肌梗死或心絞痛之后均可出現(xiàn)，不發(fā)生肺水腫，經(jīng)過比較平穩(wěn)；心雜音出現(xiàn)于第1音之后，常局限心尖或隨心肌缺血加重而增強，隨缺血改善而減輕或消失；第1心音70%病例增強；前后乳頭肌受累率相仿；常不需手術(shù)治療。

2、乳頭肌所致急性二尖瓣關(guān)閉不全與室間隔穿孔的鑒別

乳頭肌斷裂所致急性二尖瓣關(guān)閉不全心雜音在心尖區(qū)，向腋窩傳導，無細震顫；左心心力衰竭表現(xiàn)；右心導管檢查可見肺毛細嵌入壓曲線呈巨大V波，心內(nèi)無分流；二維超聲心動圖可見二尖瓣反流，室間隔完整。室間隔穿孔心雜音在心前區(qū)，不向腋下傳導，伴細震顫；右心心力衰竭表現(xiàn)；右心導管檢查可見右心室血氧含量比右心房高，可提示有左向右分流；二維超聲心動圖檢查可示室間隔連續(xù)性中斷，有穿隔血流。

治療

（一）治療

對乳頭肌斷裂，外科手術(shù)是唯一有效的治療措施。患者發(fā)病后要首先針對心力衰竭予以藥物治療，快速大量利尿以減輕肺水腫，正性肌力藥物維持血壓，血管擴張藥、減輕心臟前后負荷，增強心臟泵血功能，必要時行主動脈內(nèi)球囊反搏治療。通過上述綜合治療目的是穩(wěn)定或改善病情，以贏得時間施行手術(shù)治療。

1、手術(shù)適應癥

（1）急性心肌梗死病人出現(xiàn)嚴重二尖瓣關(guān)閉不全（Ⅲ級以上），并伴明顯心功能不全是手術(shù)適應證。如經(jīng)過積極藥物治療后血流動力學能維持穩(wěn)定，可將手術(shù)延遲2周到2個月進行。假如病情不穩(wěn)定，應考慮急診手術(shù)治療，盡可能在嚴重的血流動力學障礙出現(xiàn)前進行手術(shù)，這種情況下手術(shù)死亡率約在30%上下，但比不手術(shù)預后要好。對急性嚴重二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)因病情嚴重，首選二尖瓣置換加冠狀動脈旁路移植。對輕至中度關(guān)閉不全（Ⅰ～Ⅱ級）不需要進行瓣膜手術(shù)。

（2）缺血性心臟病引起的慢性二尖瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)中至重度關(guān)閉不全（Ⅲ級以上）需要進行瓣膜手術(shù)加冠狀動脈旁路移植，瓣膜手術(shù)首選二尖瓣成形，對輕至中度度關(guān)閉不全（Ⅰ～Ⅱ級）不需要進行手術(shù)或僅進行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

（3）短暫的慢性二尖瓣關(guān)閉不全一般采用冠狀動脈旁路移植手術(shù)就能夠獲得良好的治療效果。如果在冠狀動脈旁路移植手術(shù)中經(jīng)食管二維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)仍有中至重度二尖瓣關(guān)閉不全（Ⅲ～Ⅳ級），則需要進行二尖瓣成形或換瓣術(shù)。

（4）若病人到醫(yī)院時已瀕垂危，深度休克，神經(jīng)系統(tǒng)無反應，或嚴重腎功能損害，伴尿素氮及肌酐明顯升高者，應首先積極搶救。等病情得到緩解后，再研究是否適宜手術(shù)治療。

2、手術(shù)準備

缺血性心臟病乳頭肌斷裂導致的急性二尖瓣關(guān)閉不全，往往帶來嚴重血流動力學障礙，甚至出現(xiàn)心源性休克。對這類病人，在術(shù)前，甚至在做心導管檢查之前，除常需要應用藥物治療外，有時還需要進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持，直到建立體外循環(huán)。另外，若病情允許，術(shù)前尚需抓緊時間進行二維超聲心動圖和冠狀動脈造影檢查，了解乳頭肌和冠狀動脈病變情況，為瓣膜置換及冠狀動脈旁路移植術(shù)做準備。

3、手術(shù)方法

（1）一般技術(shù)

胸骨正中切口，若需行冠狀動脈旁路移植術(shù)取乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用。急性嚴重二尖瓣關(guān)閉不全病情重，獲取乳內(nèi)動脈時間較長，一般取大隱靜脈用于冠狀動脈旁路移植。

（2）乳頭肌斷裂修補術(shù)

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂是由于單根或一組腱索止點的乳頭肌一個頭斷裂所引起，可將斷裂的乳頭肌頭的斷端應用2個帶小墊片的褥式縫合，固定于鄰近健康的乳頭肌上。若乳頭肌主干斷裂，前瓣葉腱索或后瓣葉腱索1/2以上受累而無法修補時，則應進行人工瓣膜替換術(shù)。

（3）二尖瓣成形術(shù)

①腱索修補術(shù)：對腱索過長引起的二尖瓣關(guān)閉不全可以施行腱索縮短術(shù)。

②二尖瓣環(huán)成形術(shù)：二尖瓣葉正常而瓣環(huán)擴大者采用二尖瓣環(huán)成形術(shù)。非對稱性瓣環(huán)擴大多為后內(nèi)交界瓣環(huán)擴大為主，可采用交界單純折疊縫合術(shù)或部分環(huán)縮術(shù)，也可應用人工瓣環(huán)成形術(shù)；對稱性瓣環(huán)擴大主要應用人工瓣環(huán)成形術(shù)。

③瓣葉成形修補術(shù)：對后瓣葉腱索斷裂產(chǎn)生的后瓣葉局部脫垂面積在50%以下，可以進行局部脫垂瓣葉楔形切除，瓣葉縫合后應用人工瓣環(huán)成形。對瓣葉局部穿孔者應用心包補片修補。

④二尖瓣緣對緣成形技術(shù)：將二尖瓣前瓣和后瓣游離緣一部分縫合在一起，將二尖瓣口縫合成兩個口，就像一副眼鏡，又稱為眼鏡成形技術(shù)。

（4）二尖瓣置換術(shù)

假如合并室壁瘤，可經(jīng)室壁瘤切口進行二尖瓣置換術(shù)，將受累的乳頭肌和室壁瘤一同切除。

4、術(shù)后處理

這類病人容易出現(xiàn)低心排血量綜合征，因此常需應用兒茶酚胺類藥物或主動脈內(nèi)球囊反搏，支持循環(huán)功能。

（二）預后

二尖瓣主干乳頭肌斷裂導致急性嚴重二尖瓣關(guān)閉不全，平均存活時間為3～4d，部分乳頭肌斷裂或者一個頭斷裂可以存活數(shù)周到數(shù)月。中到重度的二尖瓣關(guān)閉不全的病人，30d死亡率約為24%，1年死亡率約為52%。有心絞痛癥狀并經(jīng)過證實有輕度二尖瓣關(guān)閉不全的慢性病人中，1年死亡率約為17%，中到重度關(guān)閉不全的病人1年死亡率約為40%。

日常護理

1、心理護理

心梗的患者多心理壓力大，所以患者有緊張、焦慮、恐懼、絕望等心理，不良的心理活動可加重病情。故家屬應加強患者心理護理，同時患者應正確認識疾病，主動配合治療。

2、用藥護理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細閱讀藥物說明書，掌握適應癥、禁忌癥和不良反應。

3、飲食護理

要加強營養(yǎng)，飲食要豐富營養(yǎng)均衡，避免吃辛辣和過于油膩的食物，多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。心功能不全者應控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，切忌食用鹽腌制品。

4、生活管理

（1）休息與運動

注意休息，不要過度勞累，注意保暖，防止感冒。適當鍛煉身體，在醫(yī)生的允許下，可進行慢跑、跳繩、跳舞、游泳之類的運動，可以增強自身免疫力，抵抗外來病原體侵害。

（2）生活環(huán)境

保持良好的生活環(huán)境，多開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通，人體能夠盡量少地接觸病菌病毒，防治某些疾病。

6、復診須知

按醫(yī)囑定期復診、不適隨診。

防治措施