消化道子宮內(nèi)膜異位癥是一種具有生長功能的子宮內(nèi)膜異位種植于腸壁，受卵巢激素周期性影響，出現(xiàn)腹瀉、便秘、排便痛、血便等癥狀的疾病。好發(fā)于育齡期婦女，可發(fā)生于整個消化道，但以直腸和乙狀結(jié)腸多見，是最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥。

流行病學(xué)

消化道子宮內(nèi)膜異位癥是最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，占子宮內(nèi)膜異位癥總數(shù)的5%～15%。最常見的部位依次為：直腸、乙狀結(jié)腸、直腸陰道膈、闌尾、回腸、空腸和盲腸、大網(wǎng)膜、肝、胰、膽囊等。其中直腸和乙狀結(jié)腸受累占85%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、?體腔上皮化生

該理論可以解釋盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的所有病例，所有從體腔上皮進化來的成熟細(xì)胞可以退化或轉(zhuǎn)化為米勒上皮和周圍細(xì)胞基質(zhì)之后形成內(nèi)膜基質(zhì)。這樣，從胚胎發(fā)育時就存在盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生可能。

2、?血行-淋巴播散

通過血循環(huán)、淋巴系統(tǒng)播散可以引起遠(yuǎn)處子宮內(nèi)膜異位癥，如：坐骨神經(jīng)、腹股溝淋巴結(jié)、胸、膈、腦等。在做刮宮術(shù)時內(nèi)膜細(xì)胞栓子可以通過血循環(huán)播散到肺。

3、?機械性擴散

進行外科手術(shù)時機械性擴散可以引起會陰、陰道腹壁瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥。經(jīng)血倒流解釋不了多數(shù)盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，但也有報道認(rèn)為在腸道殘端（闌尾）有該病發(fā)生，因鄰近輸卵管，符合經(jīng)血倒流的理論。

癥狀

1、癥狀

（1）與月經(jīng)有關(guān)的周期性腹瀉。

（2）反復(fù)發(fā)作的下腹部痙攣性疼痛。

（3）與月經(jīng)有關(guān)的惡心嘔吐和痙攣性疼痛。

2、體征

直腸子宮內(nèi)膜異位癥者肛門指檢可觸及陰道頂端、陰道直腸隔或直腸壁腫塊，質(zhì)地硬，觸痛明顯，腫塊多與宮頸和陰道壁粘連，活動差，腸腔呈環(huán)狀狹窄，指套無黏液，少數(shù)患者指套有血跡。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

根據(jù)患者與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腹瀉、周期性腹痛等癥狀，以及肛門指診的表現(xiàn)，結(jié)合B超、CT、鋇灌腸甚至內(nèi)鏡的結(jié)果可以診斷。

鑒別診斷

1、?潰瘍性結(jié)腸炎

是一種局限于結(jié)腸黏膜及黏膜下層的炎癥過程。病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個結(jié)腸。病理漫長，常反復(fù)發(fā)作。本病見于任何年齡，但20～30歲最多見。潰瘍性結(jié)腸炎多表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便。左下腹痛和里急后重，而直腸和乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥多表現(xiàn)為左下腹痛、腹部包塊、病變累及腸黏膜時可見便血，應(yīng)注意二者區(qū)別。

（1）潰瘍性結(jié)腸炎腹痛與月經(jīng)周期無關(guān)，多表現(xiàn)為疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，而直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)期加重。

（2）潰瘍性結(jié)腸炎有左下腹壓痛，但無下腹包塊。直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥可捫及下腹包塊。

（3）潰瘍性結(jié)腸炎血常規(guī)示小細(xì)胞性貧血，中性粒細(xì)胞增高，血沉增快。血清白蛋白降低球蛋白升高。嚴(yán)重者電解質(zhì)紊亂、低血鉀。大便外觀有黏液膿血，鏡下見紅白細(xì)胞及膿細(xì)胞。結(jié)腸檢査見病變部位腸管彌漫性充血、水腫糜爛、淺表潰瘍，附有膿苔，或可見腸管增厚、狹窄假息肉。鋇灌腸可見黏膜皺襞粗亂或細(xì)顆粒改變，多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損，腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈管狀。結(jié)腸鏡檢查可明確診斷。

2、克羅恩病

克羅恩病患者以腹瀉、腹痛、瘺管形成等為特點，與子宮內(nèi)膜異位癥癥狀相似。兩者鑒別如下。

（1）克羅恩病的臨床表現(xiàn)臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。多表現(xiàn)為右下腹痛或臍周，呈痙攣性陣發(fā)性腹痛，餐后加重，排便后暫時緩解，與月經(jīng)期無關(guān)，如持續(xù)性腹痛壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)，膿腫形成全腹劇痛和腹肌緊張可能是病變腸段急性穿孔所致。而直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)期加重。

（2）克羅恩病多有右下腹壓痛，但無下腹包塊，直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥可捫及下腹包塊。

（3）克羅恩病多伴有發(fā)熱、貧血、乏力等，子宮內(nèi)膜異位癥不伴有發(fā)熱等癥狀。

（4）纖維結(jié)腸鏡可明確診斷克羅恩病。

3、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌

當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸、乙狀結(jié)腸而范圍較廣時，往往在該處形成硬塊造成部分梗阻，個別情況異位子宮內(nèi)膜侵及腸黏膜引起出血，則更似直腸癌。但直腸癌的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高。一般直腸癌患者體重減輕明顯，腸出血較頻，與月經(jīng)無關(guān)，無痛經(jīng)。肛診時腫瘤固定于腸壁，腸壁四周皆狹窄。鋇灌腸可見腸黏膜不平，鋇充盈不良范圍小。乙狀結(jié)腸鏡檢查看到潰瘍，出血，活檢可確診。腸子宮內(nèi)膜異位癥體重不減輕，腸很少出血，個別出血也在月經(jīng)期發(fā)生，痛經(jīng)較重。肛診時黏膜與其底部腫塊不相粘連，僅前壁發(fā)硬。鋇灌腸顯示腸黏膜光滑，鋇充盈不良范圍廣。

4、慢性闌尾炎

無典型癥狀，可靠的體征為固定存在和固定位置的闌尾壓痛點。如果子宮內(nèi)膜異位癥病變輕微且以右下腹疼痛為主要癥狀時，很容易誤診為慢性闌尾炎，而且成為無效手術(shù)的原因。只有既往典型的急性發(fā)作史才有利于診斷。

治療

1、手術(shù)治療

因消化道子宮內(nèi)膜異位癥可引起腸壁纖維化，導(dǎo)致腸扭曲狹窄、梗阻，有時與腫瘤不易鑒別，因而，消化道子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)以手術(shù)治療為主。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡幾乎能完成開腹手術(shù)的所有操作。（1）行腹腔鏡探查術(shù)指征

①不能解釋的腸道癥狀。

②盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病人出現(xiàn)腸道癥狀。

③病人出現(xiàn)周期性便血或不完全性腸梗阻。

④腸道腫塊位于黏膜外或月經(jīng)期前后腫塊大小有所改變。

（2）合并直腸陰道隔病損的處理

在直腸陰道隔病損時，是否行腸切除手術(shù)應(yīng)慎重考慮。有研究指出，陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥僅用腹腔鏡不能解決問題，應(yīng)在術(shù)前行乙狀結(jié)腸鏡檢查，明確腸道受累情況，并由婦科醫(yī)師和腸道外科醫(yī)師合作手術(shù)。經(jīng)腹腔燒灼和切除病灶結(jié)節(jié)的同時，應(yīng)行陰道后穹隆切除，以緩解癥狀并減少復(fù)發(fā)率。

（3）合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的處理

對于同時存在的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的治療，要根據(jù)病人年齡、病變程度、對生育的要求等決定治療，而不主張切除腸管的病人必須同時切除雙側(cè)附件。

2、藥物治療

包括達那唑、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、孕三烯酮，有一定效果。

日常護理

1、心理護理

許多年輕病人因疾病而焦慮，護理人員應(yīng)多關(guān)心和理解病人，說明該病只要堅持用藥或采取必要的手術(shù)便可改善癥狀，鼓勵病人樹立信心，積極配合治療，對尚未生育的病人應(yīng)給予指導(dǎo)和幫助，促使其盡早受孕。

2、做好衛(wèi)生宣傳教育工作

防止經(jīng)血逆流，如有先天性生殖道畸形或后天性炎性陰道狹窄、宮頸粘連等應(yīng)及時手術(shù)。凡進入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，應(yīng)保護腹壁切口和子宮切口，防止子宮內(nèi)膜種植到腹壁切口或子宮切口。經(jīng)期應(yīng)避免盆腔檢查和性交。

3、激素使用指導(dǎo)

使用激素治療病人應(yīng)介紹服藥的注意事項及用后可能出現(xiàn)的反應(yīng)（惡心、食欲不振、閉經(jīng)、乏力或體重增加等），使其解除思想顧慮，提高治療效果。

4、用藥監(jiān)測

用藥期間注意有無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的征象，如出現(xiàn)急性腹痛應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好剖腹探查的各項準(zhǔn)備。

5、手術(shù)

對需要手術(shù)者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理。

6、出院健康教育

加強病人對病程及治療的認(rèn)識，指導(dǎo)傷口處理和康復(fù)教育，6周后來院復(fù)查。

防治措施

內(nèi)異癥病因不明確、多因素起作用，并且其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，因此預(yù)防作用有限，主要注意以下幾點以減少其發(fā)病：

1、防止經(jīng)血逆流

及時發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、閉鎖、狹窄和繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等。

2、藥物避孕

口服避孕藥可抑制排卵、促使子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)異癥的發(fā)病風(fēng)險有所降低，對有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者，可以選擇。

3、防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植

盡量避免多次的宮腔手術(shù)操作。進入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布墊保護好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口；縫合子宮壁時避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層；關(guān)腹后應(yīng)沖洗腹壁切口、月經(jīng)前禁作輸卵管通暢試驗，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)如冷凍、電灼、激光和微波治療以及整形術(shù)等均不宜在經(jīng)前進行，否則有導(dǎo)致經(jīng)血中內(nèi)膜碎片種植于手術(shù)創(chuàng)面的危險。人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時，宮腔內(nèi)負(fù)壓不宜過高，避免突然將吸管拔出，使宮腔血液和內(nèi)膜碎片隨負(fù)壓被吸入腹腔。