卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）是一種人體對(duì)促排卵藥產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)，以雙側(cè)卵巢多卵泡發(fā)育、卵巢增大、毛細(xì)血管通透性異常，急性體液和蛋白外滲進(jìn)入第三間隙為特征而引起一系列臨床癥狀的并發(fā)癥。自然妊娠中出現(xiàn)的卵巢過(guò)度刺激綜合征也偶有報(bào)道。

流行病學(xué)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在體外受孕過(guò)程中，OHSS的發(fā)生率為1%～10%，促排卵治療的OHSS發(fā)生率約4%。山東省立醫(yī)院的報(bào)道為6.8%。由于該綜合征為醫(yī)源性，亦有報(bào)道總體發(fā)生率約23.3%，其中中、重度發(fā)生率1%～2%，2/3發(fā)生在受孕周期。1/3發(fā)生在非受孕周期。

臨床類型和分類

OHSS有兩種表現(xiàn)形式，即早發(fā)型和遲發(fā)型。早發(fā)型OHSS出現(xiàn)在HCG注射后3～7天，而遲發(fā)型OHSS出現(xiàn)在HCG注射后12～17天，早發(fā)型與卵巢對(duì)激素刺激超強(qiáng)反應(yīng)有關(guān)，而遲發(fā)型主要依存于妊娠的發(fā)生。

分類采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組“多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)”附件中OHSS分類：

1、輕度

Ⅰ級(jí)：腹脹和不適。

Ⅱ級(jí)：Ⅰ級(jí)癥狀加惡心、嘔吐和（或）腹瀉；卵巢不同程度增大，直徑≤5cm。

2、中度

Ⅲ級(jí)：輕度OHSS；癥狀加重；腹水超聲證據(jù)。卵巢直徑5～10cm。

3、重度

Ⅳ級(jí)：重度OHSS特征和腹水的臨床證據(jù)。

Ⅴ級(jí)：血細(xì)胞比容≥45%（比基線升高30%），WBC≥15×10⁹/L，少尿，血肌酐1.0～1.5mg/dl，肌酐清除率≥50ml/min。

4、危重

Ⅵ級(jí)：張力性腹水﹢/0腹水；血細(xì)胞比容≥55%；WBC≥25×10⁹/L；肌酐≥1.6mg/dl；肌酐清除率＜50ml/min；血栓栓塞；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

病因與發(fā)病機(jī)制

在卵泡刺激治療過(guò)程中，均有可能發(fā)生OHSS，但在某些高危人群更易出現(xiàn)：

1、卵巢對(duì)促排卵藥物高度敏感，即高敏卵巢。多見(jiàn)于＜35歲的年輕女性和多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。有高胰島素血癥的PCOS者OHSS的危險(xiǎn)性極大，因?yàn)橐葝u素對(duì)FSH可能具有協(xié)同作用，使卵巢對(duì)FSH的敏感性提高。

2、使用HCG促排卵或維持妊娠黃體者。HCG常用于促卵泡成熟和促排卵，由于其半衰期較長(zhǎng)、對(duì)LH受體的親和力強(qiáng)、同時(shí)具有LH和FSH樣作用，可持續(xù)刺激卵巢和促顆粒細(xì)胞黃素化，易導(dǎo)致OHSS。

3、既往有OHSS史者。

本病主要病理特征是全身毛細(xì)血管增生和通透性增加，導(dǎo)致體液滲出血管外，血液濃縮，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。由于多個(gè)卵泡的生長(zhǎng)，雌激素水平過(guò)高，激發(fā)體內(nèi)的一系列反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增加，大量的水分從血管內(nèi)向血管外滲出，形成腹水、胸水；血管內(nèi)的水分丟失，造成血液細(xì)胞成分濃縮，極易發(fā)生血栓形成；如果肝、腎等重要臟器的血管內(nèi)血栓形成，就會(huì)使這些器官缺血缺氧，功能衰竭，甚至危及生命。

卵巢腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及卵巢通過(guò)自分泌和旁分泌機(jī)制產(chǎn)生和血管滲透因子在OHSS發(fā)病中具有重要作用。血單核細(xì)胞可表達(dá)大量組織因子，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這可能與OHSS患者發(fā)生血栓栓塞有關(guān)。血清E₂水平僅僅是卵巢的反應(yīng)指標(biāo)，并非OHSS的直接致病因素。

癥狀

卵巢過(guò)度刺激綜合征的典型癥狀為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，進(jìn)一步發(fā)展為嗜睡、畏食、呼吸困難及尿量減少。常見(jiàn)體征為體重快速增加、腹水、少尿或無(wú)尿。血液濃縮、血容量不足、白細(xì)胞增加、電解質(zhì)紊亂、低鈉高鉀血癥、胸腔積液及心包積液、呼吸窘迫綜合征、伴有血栓形成傾向的高凝狀態(tài)、血管栓塞及多臟器衰竭。

并發(fā)癥

1、肺部并發(fā)癥

其特點(diǎn)是非肺組織實(shí)質(zhì)性、限制性肺功能障礙，這至少與腹水形成、腹內(nèi)壓升高、膈肌活動(dòng)（下降）受限、胸廓擴(kuò)張受限有關(guān)。由于以上原因，使肺擴(kuò)張不全、肺通氣下降、通氣/血流比值失調(diào)，導(dǎo)致通氣障礙性低氧血癥。如伴有肺部感染、肺血管的血栓栓塞性病變可導(dǎo)致嚴(yán)重的成人呼吸窘迫癥和肺功能衰竭。Howat等報(bào)道1例輔助體外受孕后患者發(fā)生重癥ARDS和敗血癥，經(jīng)長(zhǎng)期治療，并用氨甲蝶呤（MTX）預(yù)防以后可能發(fā)生的異位妊娠，獲得成功。

2、其他

胸腔積液、心包積液、膽汁淤積綜合征、深部靜脈血栓形成或動(dòng)脈懸浮性血栓、良性顱內(nèi)高壓綜合征、多發(fā)性腦梗死（由于高凝狀態(tài)腦血管栓塞所致）、假性膽堿酯酶缺乏癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清E₂升高。

2、血細(xì)胞容積增加，血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，血液呈高凝狀態(tài)，肝功能受損。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢查進(jìn)行診斷。

鑒別診斷

需與卵巢癌進(jìn)行鑒別。卵巢癌早期無(wú)癥狀，或有卵巢腫瘤病史。有癥狀時(shí)多有持續(xù)性腹痛腹脹，病情發(fā)展快，病人一般情況差。婦科檢查除觸及盆腔包塊外，多伴有腹水。B超圖像顯示腫瘤為混合型或?qū)嵸|(zhì)性包塊，腫瘤標(biāo)記物CA₁₂₅值多大于200U/ml。

治療

一、治療

根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的治療方法.

1、輕度卵巢過(guò)度刺激綜合征

輕度OHSS不需特殊治療。囑患者注意休息、控制液體入量、高蛋白飲食、多食用新鮮蔬菜水果，避免劇烈活動(dòng)，大多數(shù)患者在1周之內(nèi)恢復(fù)，日常生活中注意記錄每日尿量和體重。

2、中度卵巢過(guò)度刺激綜合征

沒(méi)有腹水、卵巢明顯增大的中度OHSS加強(qiáng)日常病情監(jiān)測(cè)，控制液體入量，口服液體的攝入量不超過(guò)1L/d。癥狀持續(xù)加重，體重上升速度超過(guò)1kg/d或尿量減少，少于500mL/d，腹痛嚴(yán)重者可使用對(duì)乙酰氨基酚或阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，經(jīng)腹或經(jīng)陰道行腹腔穿刺術(shù)可以作為中度OHSS治療的首選方法。

3、重度卵巢過(guò)度刺激綜合征

重度或危重OHSS患者應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，每天記錄體重、腹圍及24h出入量，完善相關(guān)檢查。飲食以高蛋白為主，適當(dāng)限制鈉鹽和液體攝入量。避免婦科檢查及劇烈活動(dòng)或突然的體位變化，防止增大的卵巢發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或破裂的風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛和/或腹腔積液短時(shí)間內(nèi)增多時(shí)需警惕子宮附件扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)破裂、急性腹腔出血的發(fā)生。主要治療方法如下：

（1）擴(kuò)容治療：重度OHSS首要的治療措施是糾正低血容量和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂�？傇瓌t是初始使用生理鹽水快速靜脈滴注，之后適量液體維持，適當(dāng)使用膠體，慎用利尿劑。

（2）穿刺治療：腹腔積液嚴(yán)重者如出現(xiàn)呼吸困難、腹脹、腹痛或少尿時(shí)，可經(jīng)腹或經(jīng)陰道后穹窿穿刺行腹腔積液引流減壓，以緩解腹脹及呼吸困難等癥狀。

（3）血栓預(yù)防：重度OHSS，血栓栓塞是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，可用依諾肝素或達(dá)替肝素治療，若血栓形成可進(jìn)行溶栓治療或血栓切除術(shù)。

（4）其它對(duì)癥治療：給予糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松）減少各種炎癥因子的釋放，降低毛細(xì)血管通透性，阻止液體滲漏；保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮終止妊娠；全身情況不良者應(yīng)預(yù)防感染和其它并發(fā)癥。

二、預(yù)后

輕度患者大多一周之內(nèi)可恢復(fù)。中度和重度患者經(jīng)積極治療可明顯改善預(yù)后。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動(dòng)

注意休息，避免劇烈活動(dòng)，以防卵巢或附件扭轉(zhuǎn)及卵泡或黃體囊腫破裂，重度患者呼吸困難時(shí)可取半臥位。

2、吸氧

根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。

3、飲食護(hù)理

進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、富含水分的食物，如牛奶、豆?jié){、魚(yú)湯等。上腹不適及惡心、嘔吐者，鼓勵(lì)其少食多餐。

4、病情觀察與護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)生命體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí)，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，排除卵巢、附件扭轉(zhuǎn)或卵泡/黃體囊腫破裂。

（2）觀察患者的皮膚彈性和濕度，是否有發(fā)紺及出血點(diǎn)，做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。

（3）準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量體重、腹圍。

（4）有胸腔積液、腹水或全身水腫患者，注意皮膚受壓的情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

5、對(duì)癥護(hù)理

根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療。

（1）擴(kuò)容：首先補(bǔ)充膠體溶液，首選人血清蛋白，血漿、低分子右旋糖酐等可糾正低血容量。

（2）補(bǔ)足液體量，維持水、電解質(zhì)平衡。

（3）少尿期間，須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用利尿藥。

（4）有血栓形成時(shí)可用肝素等抗凝藥物治療。

（5）有嚴(yán)重腹水并發(fā)胸腔積液患者出現(xiàn)壓迫、呼吸困難等癥狀，經(jīng)藥物治療效果不佳者可經(jīng)腹腔穿刺放腹水緩解癥狀。

6、心理護(hù)理

主動(dòng)與患者及其家屬溝通，做好心理護(hù)理，使患者保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。

防治措施

由于目前缺乏針對(duì)性較強(qiáng)的治療方法，預(yù)防遠(yuǎn)較治療更為重要。

1、警惕具有高危因素的患者

注意病史、體格檢查和超聲的診斷。對(duì)于有高危因素的患者，如PCOS、年輕、瘦小、有高免疫敏感性或OHSS病史者，應(yīng)結(jié)合E₂水平和卵泡募集的情況與B超進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)OHSS傾向時(shí)采取積極措施。

2、調(diào)整促排卵方案

PCOS患者促排卵前期可使用口服避孕藥（OC）和雙胍類藥物、芳香化酶抑制劑、地塞米松等藥物改善激素環(huán)境，頑固性高LH水平可考慮應(yīng)用GnRH-a超長(zhǎng)方案。使用腹腔鏡卵巢鉆孔術(shù)等。

使用長(zhǎng)效的GnRH-a以加強(qiáng)降調(diào)節(jié)的作用，推遲開(kāi)始使用外源性Gn的時(shí)間，或根據(jù)E₂水平及募集的卵泡數(shù)，采用低劑量促性腺激素漸增方案或者低劑量促性腺激素漸減方案。

GnRH-ant方案并不能減少OHSS的發(fā)生，在GnRH-ant方案中應(yīng)用GnRH-a代替HCG，可減少OHSS的發(fā)生。自然周期中應(yīng)用GnRH-ant，可在預(yù)防自發(fā)的LH峰出現(xiàn)的同時(shí)，避免OHSS的發(fā)生。

3、控制外源性HCG的應(yīng)用

（1）取消周期或取消HCG：可疑發(fā)生嚴(yán)重OHSS可能者，如在排卵的早期（卵泡直徑＜14mm），應(yīng)及時(shí)取消本周期；如在促排卵的后期，接近注射HCG，則應(yīng)依病情而定，可延遲、減少HCG注射量，或停止注射HCG。對(duì)于后者可嘗試使用其他藥物誘導(dǎo)排卵或者取卵后進(jìn)行未成熟卵子體外培養(yǎng)。

（2）GnRH-a或重組LH替代HCG誘導(dǎo)排卵：GnRH-a是HCG的有效替代物，LH作用時(shí)間短，對(duì)卵巢刺激小，且溶黃體作用快速?gòu)氐�，OHSS發(fā)生率低。有學(xué)者報(bào)道經(jīng)薈萃（Meta）分析顯示，GnRH-a替代HCG周期獲得的卵子在成熟率和受精率方面與HCG周期無(wú)顯著差異，但是繼續(xù)妊娠的可能性低于HGG組。研究表明重組LH誘導(dǎo)卵泡成熟和早黃體支持的作用與尿HCG效果相同，且降低了OHSS發(fā)生率。

（3）單純采用黃體酮而不是HCG進(jìn)行黃體支持。

4、“coasting療法”或者延遲HCG的注射

當(dāng)患者進(jìn)行促排卵后，出現(xiàn)明顯的OHSS傾向：腹部不適、大量卵泡募集（每側(cè)發(fā)育卵泡數(shù)超過(guò)10個(gè)）、血清E₂＞18350pmol/L，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑為16～18mm時(shí)，可以采用“coasting療法”，即停止使用Gn、繼續(xù)使用GnRH-a1～2天，直至血清E₂降至安全范圍，即9177～13760pmol/L以下再使用HCG，文獻(xiàn)報(bào)道可減少重度OHSS的發(fā)生，對(duì)體外受精周期的結(jié)局無(wú)不良影響。

5、單側(cè)卵巢提前取卵

指注射HCG后10～12小時(shí)，先取一側(cè)卵巢的卵泡，在36小時(shí)取另一側(cè)卵巢的卵泡，并進(jìn)行ET，結(jié)果有較高的妊娠率及優(yōu)質(zhì)胚胎率。因提前取卵可明顯干預(yù)卵泡的最終成熟，故可減少OHSS的發(fā)生，這種早期取卵即不需進(jìn)一步的藥物治療，也不需要取消周期，經(jīng)濟(jì)、安全、易于接受。

6、單胚胎移植或者放棄移植而行胚胎冷凍

在IVF-ET周期中，OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與HCG水平直接相關(guān)，同時(shí)與多胎妊娠相關(guān)，所以避免多胎妊娠實(shí)施單胚移植可減輕遲發(fā)型OHSS的嚴(yán)重程度。若移植前已發(fā)生嚴(yán)重OHSS或出現(xiàn)嚴(yán)重OHSS的傾向，可將胚胎冷凍保存不進(jìn)行移植，待以后再移植冷凍胚胎。這樣雖不能減少早發(fā)型OHSS的發(fā)生，但可以避免遲發(fā)型OHSS的發(fā)生，減輕病情及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

7、白蛋白和免疫球蛋白預(yù)防性治療

療效不確切。