病毒性腦炎（pediatricviralencephalitis）是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型的表現(xiàn)。若病變主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；若病變主要影響大腦實質(zhì)，則以病毒性腦炎為臨床特征。由于解剖上兩者相鄰近，若腦膜和腦實質(zhì)同時受累，此時稱為病毒性腦膜腦炎。大多數(shù)患者病程呈自限性。

流行病學(xué)

不同病毒導(dǎo)致的腦炎有不同的發(fā)病季節(jié)和地理分布。如腸道病毒感染在溫帶地區(qū)多發(fā)生于夏秋季，在熱帶及亞熱帶地區(qū)則終年均可發(fā)生。腮腺炎病毒感染的腦炎與流行性腮腺炎有關(guān)，多發(fā)生于冬春季，在集體兒童機構(gòu)及衛(wèi)生不良的人群中易暴發(fā)流行。單純皰疹病毒感染的腦炎多為散發(fā)病例，可由直接接觸感染或病前有過皰疹病毒感染史。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

臨床工作中，目前僅能在1/4～1/3的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒。其中80%為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。雖然目前在多數(shù)患者尚難確定其病原體，但從其臨床和實驗室資料，均能支持急性顱內(nèi)病毒感染的診斷。

（二）發(fā)病機制

病毒經(jīng)腸道（如腸道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性病毒）進入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流（蟲媒病毒直接進入血流）感染顱外某些臟器，此時于患者可有發(fā)熱等全身癥狀。若病毒在定居臟器內(nèi)進一步繁殖，即可能入侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。因此，顱內(nèi)急性病毒感染的病理改變主要是大量病毒對腦組織的直接入侵和破壞，然而，若宿主對病毒抗原發(fā)生強烈免疫反應(yīng)，將進一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織的損害。

癥狀

病情輕重差異很大，取決于腦膜或腦實質(zhì)受累的相對程度。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。

1、病毒性腦膜腦炎

急性起病，或先有上呼吸道感染或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障得和驚厥。可有頸項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周內(nèi)。

2、病毒性腦炎

起病急，但其臨床表現(xiàn)因腦實質(zhì)部位的病理改變、范圍和嚴重程度而有所不同。

（1）大多數(shù)患兒因彌漫性大腦病變而主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度的意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀。驚厥大多呈全身性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)�；純嚎捎惺人�、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度的意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝的可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。

（2）有的患兒病變主要累及額葉皮質(zhì)運動區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全身性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強直性發(fā)作，皆可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

（3）若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語，以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經(jīng)細胞內(nèi)易含病毒抗原顆粒的包涵體，此時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。

其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者，不少患者可能同時兼有上述多種類型的表現(xiàn)。當病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。

全身癥狀可為病原學(xué)診斷提供線索，如手-足-口特異分布的皮疹提示腸病毒感染，肝脾及淋巴結(jié)腫大提示EB病毒、巨細胞感染，西尼羅河病毒感染則可能表現(xiàn)為腹瀉和軀干皮膚紅斑。

并發(fā)癥

1、意識障礙，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識改變。

2、顱壓增高癥狀，若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。

3、多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。

實驗室檢查

1、腦脊液檢查

外觀清亮，壓力正�；蛟黾�。白細胞數(shù)正�；蜉p度增多，分類計數(shù)早期可為中性粒細胞為主，之后逐漸轉(zhuǎn)為淋巴細胞為主，蛋白含量大多正�；蜉p度增高，糖含量正常。涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)。

2、病毒學(xué)檢查

部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測陽性�；謴�(fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值�？赏ㄟ^PCR檢測腦脊液病毒DNA或RNA，幫助明確病原。

診斷要點

大多數(shù)病毒性腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、Reye綜合征等急性腦部疾病后確立。少數(shù)患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病，或腦脊液檢查證實特異性病毒抗體陽性者，可支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。

鑒別診斷

1、顱內(nèi)其他病原感染

主要根據(jù)腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查，與化膿性、結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎鑒別。此外，合并硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶和皮膚PPD陽性有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。

2、Reye綜合征

因急性腦病表現(xiàn)和腦脊液無明顯異常使兩病易相混淆，但依據(jù)Reye綜合征無黃疸而肝功能明顯異常、起病后3～5天病情不再進展、有的患者血糖降低等特點，可與病毒性腦炎鑒別。

3、其他

可以借助頭顱磁共振檢查、腦脊液檢査、血液免疫學(xué)檢查等，與急性播散性腦脊髓炎、腦血管病變、腦腫瘤、線粒體腦病、全身性疾病腦內(nèi)表現(xiàn)（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）鑒別。

治療

（一）治療

本病無特異性治療。但由于病程呈自限性，急性期正確的支持與對癥治療是保證病情順利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。主要治療原則包括：

1、維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給

對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)或白蛋白。

2、控制腦水腫和顱內(nèi)高壓

（1）嚴格限制液體入量；

（2）過度通氣將PaCO₂控制于20～25kPa；

（3）靜脈注射脫水劑，如甘露醇、呋塞米等。

3、控制驚厥發(fā)作

可給予止驚劑，如地西泮、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止驚劑治療無效，可在控制性機械通氣下給予肌肉松弛劑。

4、呼吸道和心血管功能的監(jiān)護與支持

5、抗病毒藥物

阿昔洛韋是治療單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒的首選藥物，其衍生物更昔洛韋治療巨細胞病毒有效。利巴韋林可能對控制RNA病毒感染有效。三種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。

（二）預(yù)后

本病病程大多2～3周。多數(shù)患者完全恢復(fù)。不良預(yù)后與病變嚴重程度、病毒種類（單純皰疹病毒感染）、患兒年齡（<2歲幼兒）相關(guān)。臨床病情重、全腦彌漫性病變者預(yù)后差，往往遺留驚厥及智力、運動、心理行為、視力或聽力殘疾。

日常護理

1、維持正常體溫

監(jiān)測體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時更換衣物，體溫>38.5℃時給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補液。

2、促進腦功能的恢復(fù)

向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。明確環(huán)境中可引起患兒坐立不安的刺激因素，使患兒離開刺激源。為患兒提供保護性的看護和日常生活的細心護理。

3、促進肢體功能的恢復(fù)

（1）做好心理護理，增強患兒自我照顧的信心。

（2）臥床期間協(xié)助患兒洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等。

（3）教給家長協(xié)助患兒翻身及皮膚護理的方法。適當使用氣圈、氣墊，預(yù)防壓瘡。

（4）保持癱瘓肢體于功能位置。病情穩(wěn)定后，及早督促患兒進行肢體的被動或主動功能鍛煉，活動時要循序漸進，加強保護措施防止碰傷。

4、注意病情觀察、保證營養(yǎng)供應(yīng)

（1）患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；上半身可抬高20°～30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降顱壓。

（2）每2h翻身一次，輕拍背部促進痰液排出，減少墜積性肺炎。

（3）密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動體位致腦疝形成和呼吸驟停。

（4）保持呼吸道通暢、給氧，如痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時做氣管切開或使用人工呼吸。

（5）對昏迷或吞咽困難的患兒，應(yīng)盡早給予鼻飼，保證熱量供應(yīng)，做好口腔護理。

（6）輸注能量合劑營養(yǎng)腦細胞，促進腦功能恢復(fù)。

（7）控制驚厥、保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動不安均能加重腦缺氧。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗病毒藥、激素、促進蘇醒的藥物等。

5、健康教育

向患兒及家長介紹病情，做好心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。向家長提供保護性看護、日常生活護理的有關(guān)知識。指導(dǎo)家長做好智力訓(xùn)練和癱瘓肢體功能訓(xùn)練。有繼發(fā)癲癇者應(yīng)指導(dǎo)長期正規(guī)服用抗癲癇藥物。出院的患兒應(yīng)定期隨訪。

防治措施

對可疫苗預(yù)防的病毒病毒性腦炎需按時免疫接種，如風(fēng)疹、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎等，對尚不能用疫苗預(yù)防的病毒，則以增強體質(zhì)、積極消滅蚊蟲、保證飲食潔凈等措施為主。