缺血性結(jié)腸炎（ischemiccolitis，IC）是由腸系膜上動脈或腸系膜下動脈的阻塞或灌注不良而引起的缺血性結(jié)腸病變。臨床上突然起病，急性腹痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，排出暗紅色血便。嚴(yán)重者發(fā)生腸壞疽，并發(fā)腸穿孔及腹膜炎。

流行病學(xué)

缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生率占所有消化道缺血性病變的50%～60%，其發(fā)生率女性略多男性，女性約占53%，男性47%�？砂l(fā)生于任何年齡，但老年人多發(fā)，約90%以上的病人在70歲以上。

臨床類型和分類

1、按腸道損傷類型分類

IC包括輕度短暫腸缺血、一過性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、腸腔狹窄、腸壁壞疽、暴發(fā)性全結(jié)腸炎等。

2、按損傷程度分類

IC可分為非壞疽性和壞疽性兩類。

（1）非壞疽性IC

約占病例總數(shù)的80%～85%，主要累及黏膜和黏膜下層�？煞譃槎虝嚎赡嫘訧C和慢性不可逆性IC。后者可發(fā)生腸腔狹窄。非壞疽性IC臨床表現(xiàn)相似，2/3以上的患者為突然起病的輕至中度腹部絞痛、腹瀉或便血。腹痛多位于左下腹，受累腸段部位可有壓痛，癥狀輕重與缺血的病因，范圍、程度和側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)，多數(shù)患者癥狀較輕且短暫，一般不出現(xiàn)腹膜炎體征。可伴惡心、嘔吐、腹脹，部分患者可有發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。

（2）壞疽性IC

約占IC病例總數(shù)的15%～20%，腸道損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)為急性暴發(fā)性缺血伴透壁性梗死，常很快發(fā)展為腸壞死、穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征以及休克、酸中毒等表現(xiàn)，治療不及時可危及生命。

病因與發(fā)病機制

結(jié)直腸血供主要來源于腸系膜上、下動脈和髂內(nèi)動脈。各結(jié)腸動脈在腸壁附近相互吻合，形成多個與結(jié)腸壁平行走向的連續(xù)性動脈弓，發(fā)出小的終末動脈分布到腸壁。若某一結(jié)腸動脈的主干阻塞，其供血區(qū)域內(nèi)的結(jié)腸可以通過該血管弓由其他動脈主干得到血液供給，不致發(fā)生缺血。若阻塞發(fā)生于該血管弓最靠近腸壁的部位，供應(yīng)腸壁的終末動脈就難以通過側(cè)支循環(huán)得到血供，容易發(fā)生腸壁缺血。因結(jié)腸脾曲和直-乙交界部兩個部位吻合支較少，血供相對薄弱，是缺血性結(jié)腸炎發(fā)生較多的部位。

結(jié)腸缺血可分為血管阻塞型和非血管阻塞型。前者的病因包括：①腸系膜動脈的創(chuàng)傷、血栓形成或栓塞，以及腹主動脈重建手術(shù)或結(jié)腸手術(shù)時誤扎腸系膜下動脈。②血管造影檢查時造影劑對血管內(nèi)壁的刺激或?qū)Ч軐ρ�管的損傷。③動脈粥樣硬化的脫落物或來自房顫患者的左心房栓子阻塞腸系膜動脈。④自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、過敏性肉芽腫等）、糖尿病、貝赫切特綜合征、血栓閉塞性脈管炎等可引起周圍小動脈梗阻。⑤門靜脈高壓、胰腺炎伴胰腺膿腫和胰腺假性囊腫。⑥長期口服避孕藥。⑦腸腔內(nèi)壓力升高引起缺血，缺血又導(dǎo)致結(jié)腸擴張，形成惡性循環(huán)。非血管阻塞型多為自發(fā)性，通常無明顯的血管阻塞，臨床上難找到明確原因。大部分患者為老年人，結(jié)腸缺血性改變后，腸系膜血管造影顯示的血管異常可與臨床癥狀。

癥狀

腹痛，腹瀉和便血最常見，無明顯誘因。腹痛部位多與結(jié)腸缺血病變部位一致，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，呈痙攣性，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，繼而出現(xiàn)腹瀉，糞便少量帶血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暗紅色或鮮血便，常有惡心，嘔吐和腹脹，伴體溫升高，血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。病程早期或非壞疽型患者可聞及活躍的腸鳴音，腹部有壓痛，部分患者可觸及包塊，直腸指檢�？梢娭柑兹狙�。值得注意的是，此病常出現(xiàn)癥狀與體征不相符的現(xiàn)象。即癥狀重而體征不明顯。此病常為自限性，多數(shù)患者隨著側(cè)支循環(huán)的建立，腸黏膜水腫逐漸消退，黏膜損傷修復(fù)，癥狀在數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)。但部分患者缺血嚴(yán)重且持續(xù)，表現(xiàn)為劇烈腹痛，嚴(yán)重便血和發(fā)熱，直至腹膜炎、休克，死亡。

并發(fā)癥

1、腸梗阻

在壞疽型缺血性結(jié)腸炎的早期，病變廣泛者因結(jié)腸嚴(yán)重的急性缺血，可發(fā)生麻痹性腸梗阻；而慢性缺血性結(jié)腸炎者，在慢性炎癥過程中因纖維組織增生和瘢痕形成，使腸腔狹窄而發(fā)生不完全性腸梗阻。

2、休克

在壞疽型缺血性結(jié)腸炎，因壞死組織和細(xì)菌毒素的大量吸收，微循環(huán)血管廣泛開放，有效血容量不足，病人可發(fā)生低容量性和(或)中毒性休克。

實驗室檢查

1、血常規(guī)

多數(shù)缺血性結(jié)腸炎患者的外周血白細(xì)胞增多，（10～30）×10⁹/L，血沉增快為20～100mm/h。

2、血生化檢查

可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶增高，腹水淀粉酶增高及代謝性酸中毒。據(jù)報道D-二聚體升高對診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

3、糞便檢查

可見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，隱血試驗陽性，但培養(yǎng)無致病菌生長。

診斷要點

中老年患者，有高血壓病、動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病等病史，突發(fā)腹痛、便血，應(yīng)考慮此病診斷。結(jié)合特征性的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)，基本可確診。

鑒別診斷

1、急性腸系膜缺血癥

多于60歲以上，腹痛多固定于左側(cè)腹部或左下腹部，可見黏液血便，首選鋇劑灌腸檢查，可有里急后重感，腸系膜血管造影時結(jié)腸血流多已恢復(fù)正常。而缺血性結(jié)腸炎發(fā)病年齡相對年輕，腹痛多于上腹部，臍周或全腹部，黏液血便少見，檢查首選血管造影，里急后重感少有，腸系膜血管造影常顯示相應(yīng)的病變。

2、UC、結(jié)腸Crohn病

其鑒別要點為缺血性結(jié)腸炎病情變化快，多為一過性、可逆性改變，幾天內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡可見明顯改善。

治療

（一）治療

1、一般治療

休息、禁食、吸氧、停用可疑藥物（包括縮血管藥物）、輸液、糾正低血容量，可用血漿、低分子右旋糖酐降低血液黏度，靜脈營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。如有腸麻痹時，給予胃腸減壓或肛管排氣等。血管擴張劑如罌粟堿、異丙腎上腺素、血管舒緩素、組胺、血清素、血管活性腸肽、丹參能擴張結(jié)腸血管，增加結(jié)腸的血流量或組織的氧供。給予廣譜抗生素控制或防止繼發(fā)感染。

2、手術(shù)治療指征

很少病人需要手術(shù)治療，指征是：①腹痛加重并有明顯腹膜刺激征時，應(yīng)及時手術(shù)切除壞死的腸段并進(jìn)行血管重建。②反復(fù)發(fā)作菌血癥的慢性節(jié)段性腸炎。③有腸管狹窄癥狀。

（二）預(yù)后

在非壞疽型患者，缺血性結(jié)腸炎常為自限性；壞疽型缺血性結(jié)腸炎依據(jù)患者的年齡、腸壞死的范圍、是否伴有腸穿孔和腹膜炎以及診斷的早晚和治療情況，病死率可達(dá)28%～90%。

日常護(hù)理

1、按大腸疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、進(jìn)流汁，重癥患者禁食。

3、注意觀察大便情況，有無粘液血便或鮮血便。

4、密切觀察生命體征及腹部情況，若腹痛加劇，出現(xiàn)腸壞疽、穿孔腸梗阻癥狀、體征及休克表現(xiàn)時，應(yīng)立即的報告醫(yī)師并迅速建立靜脈通道。

5、手術(shù)患者、做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

防治措施

1、去除誘因，如便秘、感染、心律失常、休克、不合理使用降壓藥等。

2、冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化及糖尿病患者應(yīng)堅持合理治療。

3、出現(xiàn)不明原因突發(fā)腹痛及便血應(yīng)警惕此病，及時就診。