甲狀腺相關眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）是一種自身免疫反應引起的慢性、多系統(tǒng)損害的疾病，與甲狀腺疾病密切相關。在成年人眼眶疾病中，甲狀腺相關性眼病的發(fā)病率居第一位。又稱為Graves眼病，眼型Graves病、甲狀腺相關免疫性眼眶病（TRIO）等。雖名稱有別，但均具相同的臨床特點，即伴有甲狀腺內分泌軸功能異常的眼部病變。由于病程及全身免疫、內分泌狀態(tài)的不同，可表現為眼部體征與甲狀腺功能異常同時或提前或滯后出現，可單眼發(fā)病或雙眼同時發(fā)病。臨床上甲狀腺的功能可亢進、正�；虻拖�。

流行病學

甲狀腺相關眼病在眼眶疾病中發(fā)病率較高，好發(fā)于30～50歲女性。TAO發(fā)病的年齡組范圍跨度較大，青年至老年均可發(fā)病，其中甲狀腺功能亢進合伴眼征者多為中青年女性，男∶女為1∶4，單純有眼征者無明顯性別差異。據報道在成年組眼眶疾病中，TAO在國內外均為第1位，約占20%。在甲狀腺亢進的患者中40%～75%患者眼球前突；甲狀腺功能正常而眼球突出者占25%；在Graves眼病中，浸潤性突眼占3%～5%。單眼發(fā)病者80%～90%，雙眼發(fā)病者10%～20%。在成人眼眶疾病中，在國內外均為第1位，約為20%。發(fā)病時間為10天～12年不等。就診原因依次為眼球突出、眼瞼腫脹、復視和視力下降。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

至今尚未完全揭示清楚。但目前已經公認該病是一種自身免疫或器官免疫性疾病，且與全身內分泌系統(tǒng)的功能狀態(tài)密切相關。在不同人群、病變的不同時期，可表現出甲狀腺內分泌軸（甲狀腺、垂體及下丘腦所分泌的內分泌素或其相互作用）的異常，并且均具有相似的眼部病變。目前較集中的觀點認為，球后組織促甲狀腺素受體（TSHR）的異常表達是TAO發(fā)病的重要因素。

癥狀

病變主要累及眼眶的橫紋肌、平滑肌、脂肪組織、淚腺及結締組織。由于病變及范圍廣泛，加上由此所致的繼發(fā)病變，使該病的臨床表現復雜和多樣化。

1、眼瞼征

眼瞼征是TAO的重要體征，主要包括眼瞼退縮和上瞼遲滯，前者表現為瞼裂開大，暴露部分鞏膜，后者表現為眼球下轉時上瞼不能隨之下轉，暴露上方鞏膜。

2、眼球突出

多為雙側眼球突出，但可先后發(fā)病，病程早期多為軸性眼球突出，后期由于眼外肌的纖維化、攣縮，使眼球突出并固定在某一眼位，影響外觀。伴有甲狀腺功能亢進者，眼球突出癥狀發(fā)展較快。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明顯，臨床上稱為惡性突眼。

3、復視及眼球運動障礙

TAO不可避免地出現眼外肌病變，早期水腫，炎細胞浸潤，后期纖維化。多條肌肉受累，可先后發(fā)病或程度不同。根據統(tǒng)計，肌肉受累頻度依次為下直肌、內直肌、上直肌和外直肌�；颊哂胁煌�眼位或多眼位的復視，當眼外肌纖維化時，復視更加明顯或恒定，表現為眼球向該肌肉運動相反的方向轉動障礙，如下直肌病變，眼球向上轉動受限。這是由于下直肌攣縮、不放松所致，而非上直肌麻痹所致，故稱為限制性眼外肌病變。

4、結膜和角膜病變

眶內軟組織水腫，眶壓增高致結膜水腫、充血，嚴重者結膜突出于瞼裂之外。眼瞼閉合不全發(fā)生暴露性角膜炎、角膜潰瘍，患者有明顯的疼痛、畏光、流淚癥狀。

5、視神經病變

視神經病變是本病的繼發(fā)性改變，目前認為由于眶內水腫，眶壓增高對視神經壓迫所致。此時患者視力減退、視野縮小或有病理性暗點。眼底可見視盤水腫或蒼白，視網膜水腫或滲出，視網膜靜脈迂曲、擴張。伴有甲亢的患者尚有全身癥狀，如性情急躁、基礎代謝率增高、脈搏加快、消瘦、食欲增加、手震顫等。

并發(fā)癥

甲狀腺相關眼病可并發(fā)角膜病變及視神經病變等。

實驗室檢查

1、基礎代謝率(BMR)

甲狀腺功能亢進者，基礎代謝率高；甲狀腺功能減退患者的基礎代謝率低�；�礎代謝率受環(huán)境、技術操作和生理狀態(tài)等因素影響，不易測準，現已逐漸被淘汰。

2、血清甲狀腺激素（TSH）測定

該測定對甲狀腺功能亢進診斷幫助不大。在原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能減退的鑒別診斷中，TSH值有一定的參考價值。

3、血清總T₃、總T₄（TT₃、TT₄）和游離T₃、游離T₄、游離T₄（FT₃、FT₄、FT₄I）指數的測定

90%甲狀腺功能亢進患者血清總T₃、T₄水平升高，而無甲亢的TAO患者T₃、T₄水平多正常。

FT₄I與TT₄值密切相關，是一種既簡便又靈敏的甲狀腺功能測定法。甲狀腺功能減低時指數降低，甲狀腺功能亢進時，通常血清T₄水平和T₃樹脂攝入升高，它們的產物超過游離甲狀腺指數的上限值，指數升高�？诜�避孕藥的患者，甲狀腺素結合球蛋白有改變，血清T₄水平升高，T₃攝入低下，游離甲狀腺素指數正常。

4、T₃抑制或Werner抑制試驗

異常的T₃抑制反應代表甲狀腺功能亢進，即使甲狀腺功能正常，40%～80%活動性TAO的患者T₃抑制試驗異常，原因尚不清楚。成功治療后，異常的抑制反應可持續(xù)多年。對抑制試驗無反應的病人，治療后復發(fā)率高。對懷疑TAO的患者，血清T₃、T₄正常，抗體滴度陰性、TAO臨床表現不明顯，Werner抑制試驗較有價值。

5、促甲狀腺激素釋放激素（TRH興奮）試驗

甲狀腺功能亢進患者，TSH對外來TRH不反應，促甲狀腺激素水平不升高。甲狀腺功能減退的患者對外來的TRH反應強烈，促甲狀腺激素水平明顯升高。

6、TAO的抗體檢查

（1）甲狀腺刺激抗體：主要用人類甲狀腺組織培養(yǎng)進行測定，該抗體存在于90%的活動性TAO和Hashimoto甲狀腺炎患者中，這些抗體抑制TSH與甲狀腺細胞結合，增加T₄的分泌。大約50%甲狀腺功能正常的眼眶病患者可查出甲狀腺刺激抗體。在大多數病例中，這些抗體與治療反應有關，病變消退抗體消失，病變復發(fā)抗體再出現。在TRH或T3抑制試驗正常的患者，測定這些抗體具有臨床意義。

（2）抗甲狀腺微粒抗體：該抗體在TAO患者中滴度高，80%假陽性率低�？辜谞钕偾虻鞍卓贵w滴度在Hashimoto甲狀腺炎中為55%，TAO患者僅25%，正常人達10%，正常老年女性為10%～20%。一般情況下應在TRH或T₃抑制試驗檢查以前進行抗體測定，陽性發(fā)現說明眼眶病與TAO有關。對于甲狀腺功能正常眼眶病的診斷有幫助。

（3）促甲狀腺激素受體抗體：TAO是一種自身免疫性疾病，可由血清中TRAb刺激甲狀腺而發(fā)病，所以測定該抗體對評估TAO狀態(tài)及其預后有著重要意義。甲狀腺功能亢進伴TAO，未治療前TRAb陽性率91%，甲狀腺瘤和慢性淋巴性甲狀腺炎病人TRAb陰性。也可幫助判斷甲狀腺功能亢進藥物治療的預后，如抗甲狀腺藥物治療后TRAb仍呈陽性，提示大部分患者3個月內復發(fā)，陰性者預示著患者可能有較長時間的緩解期。

診斷要點

根據典型的臨床表現、實驗室檢查及影像學特征，診斷不難。影像學檢查有一定的幫助，超聲顯示眶脂肪回聲增強、眼外肌增粗。CT掃描顯示多眼外肌梭形肥大、篩骨紙板受壓所致的“細腰瓶”樣改變等。實驗室檢查包括吸碘率、血清T3和T4水平、血清TSH水平、T3抑制試驗及TRH興奮試驗等。應該注意的是，相當部分的患者實驗室檢查是正常的，而只存在眼部體征，這些病例的診斷仍可確立。

鑒別診斷

TAO的三大特點是眼瞼退縮、眼球突出和眼外肌肥大。鑒別診斷主要應從這3個方面加以區(qū)別。

1、眼瞼退縮

除TAO眼瞼退縮外，有16種非甲狀腺因素均可引起眼瞼退縮，如腦積水、尿毒癥、上腔靜脈綜合征、庫欣綜合征、低血鉀周期性癱瘓等。需詳細詢問病史、仔細檢查眼部，方能查出眼瞼退縮原因。如上瞼下垂患者，為睜大該眼，用力向上方看，發(fā)放過多的神經興奮達對側健眼，使其上瞼收縮，瞼裂過大，類似于TAO病上瞼退縮，但無下落遲緩。此時檢查下垂的上瞼時，發(fā)現提上瞼肌功能差。若病人出生后瞼裂小為先天性上瞼下垂，受過外傷為外傷性上瞼下垂，上瞼水腫為機械性上瞼下垂。

2、眼球突出

很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO雙眼突度多不對稱，差值常小于3mm，但多不超過7mm，眼眶腫瘤常為單眼且突眼度隨腫瘤發(fā)展加大，可出現雙眼極不對稱而超過7mm。TAO常為軸性眼球前突伴限制性活動受限，而淚腺腫瘤向內下方向突出，額、篩竇囊腫引起眼球向外下方突出等。

3、眼外肌肥大

除TAO外有很多全身和眼部病變可導致眼外肌肥大，如海綿竇-頸動脈瘺、急性眼眶肌炎、惡性淋巴瘤、Wegener肉芽腫、血管瘤、橫紋肌肉瘤等。眼眶炎性假瘤常見4種類型：淚腺腫大、眼眶彌漫性炎癥、鞏膜炎和眼外肌炎，常為急性發(fā)作，可表現為眼眶深部疼痛，眼球前突伴眼瞼紅腫或紅斑，上瞼下垂。而TAO的眼球前突，通常伴眼瞼水腫、上瞼退縮、砂樣異物感等。CT掃描TAO的眼外肌肌腹肥大，肌腱不肥大。眼眶炎性假瘤的眼外肌不規(guī)則腫大，肌腹肌腱同時受累，眼環(huán)增厚等。海綿竇-頸動脈瘺可致患者眼球前突和眼外肌輕度肥大，可出現眼球搏動，眼眶可聞及雜音，眼壓升高。有特殊的外眼體征，結膜淺層靜脈擴張直達角膜緣，血液較鮮紅，形成所謂小動脈化的紅眼，查房角可見施氏管充血。CT檢查除眼外肌肥大外，還發(fā)現眼上靜脈增粗和其他血管擴張畸形，MRI顯示更為清楚。這些發(fā)現均可與TAO相鑒別。

治療

（一）治療

包括全身治療和眼部治療。

1、全身治療

主要是治療甲狀腺功能異常，應在內分泌科醫(yī)生指導下進行。

2、眼部治療

包括藥物治療、放射治療和手術治療。

（1）藥物治療：病變早期以抑制炎癥反應為主，應使用糖皮質激素。靜脈、口服或眶內注射均可作為給藥方式。對于有禁忌證的患者可應用免疫抑制劑。配合脫水劑以利于減輕眶內水腫。肉毒桿菌素A局部注射用于治療眼瞼退縮，也可用于治療恒定期的限制性眼外肌病，減輕復視癥狀。角膜病變應及時使用滴眼劑，夜間涂抗生素眼膏；眼瞼閉合不全，嚴重的角膜潰瘍應使用濕房保護角膜，必要時縫合瞼裂。

（2）放射治療：藥物治療無效或有禁忌證的患者，可采用放射治療，適用于早期和活動期的TED患者。為避免晶狀體損傷，一般采用雙顳側投照，總量約為20Gy。

（3）手術治療：對于疾病發(fā)展到晚期出現的眼外肌和提上瞼肌纖維化病變所引起的視神經病變、斜視、眼瞼退縮及角膜暴露等，患者最終會需要手術治療解決以上問題。甲狀腺相關眼病行手術的主要目的是保護視神經及角膜，其次是維持雙眼單視以及恢復美觀。手術順序的選擇取決于不同手術方式對眼部結構的影響，原則上先選擇眼眶減壓手術，其次為眼外肌手術，最后為眼瞼手術。眼眶減壓術主要解除視神經的受壓癥狀和矯正眼球突出。眼肌手術主要矯正眼球運動障礙和復視。眼瞼手術主要改善患者眼瞼的位置異常。甲狀腺相關眼病的炎癥期或急性期通常會持續(xù)12個月左右甚至更長，在此期間患者的病情可能會出現多次反復或加重，因此無論選擇哪種手術，患者的病情都應當穩(wěn)定至少6個月以上。但當疾病發(fā)作嚴重威脅患者視力或其他情況時，也應該考慮行緊急手術治療，如開眶減壓術或眼瞼縫合術等。

（二）預后

部分病例在甲狀腺功能好轉后眼部癥狀緩解，但也常與部分病人加重，出現其他并發(fā)癥時則預后不良。

日常護理

1、一般護理

（1）按眼科一般護理常規(guī)。

（2）衣領、腰帶不宜系的過緊，睡眠時枕頭適當墊高，避免長時間低頭彎腰，以減少由頭部淤血而導致的眶壓升高。（3）每天測眼球突出度為醫(yī)生提供疾病發(fā)展和轉歸的依據。每天觀察視力變化，預防出現視神經受壓而延誤治療時機。

2、心理護理

（1）TAO患者由于疾病所致突眼而帶來外表形象的改變，使其生理、心理受到傷害，都存在不同程度的情緒壓抑、焦慮等心理問題，對此要主動與病人溝通，減輕或解除病人的心理壓力。

（2）由于患者缺乏防病知識，可對疾病的治療和預后失去信心。護理人員要做好入院健康教育，舉辦甲狀腺相關眼病知識系列講座，增強患者治療的信心，提高患者的自我護理能力和生活質量。

（3）角膜護理：按眼眶腫瘤護理常規(guī)中的角膜護理。

3、治療及藥物護理

（1）全身和局部應用糖皮質激素時要注意：①糖皮質激素長期大量使用會引起血糖升高、低血鉀、鈉水潴留、胃部不適、失眠等副作用，用藥前了解患者的眼壓、血壓、體溫、體重、血糖，有嚴重高血壓、中等度以上糖尿病、活動性潰瘍的患者，要在疾病控制后才可大劑量使用糖皮質激素。②用藥過程中密切觀察藥物的不良反應。觀察有否胃腸道不適，定期給患者稱體重，如體重突然增加考慮水腫可能，減少水鈉攝入。③每天監(jiān)測血壓變化。④觀察患者有無欣快感精神不安等精神癥狀，如有應及時告知主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑。防止意外情況發(fā)生。⑤觀察有無肌無力癥狀，防止低鉀血癥發(fā)生。⑥不可突然停藥，應根據病情逐漸減量，這點要向患者耐心講解激素突然停藥所造成的危害，并簽署知情同意書，以提高其對治療的依從性和自我保護能力。⑦使用激素可誘發(fā)或加重感染故應注意保暖，病室保持空氣清新，防止上呼吸道感染。

（2）對于伴有甲狀腺功能亢進的TAO患者，應配合服用放射性碘和抗甲狀腺藥。應向病人講明藥物的作用，督促病人按時按量服藥，避免甲亢復發(fā)。在用藥中教會病人觀察藥物副作用，如出現咳嗽、頸淋巴結腫大、發(fā)熱、皮疹等癥狀時應在醫(yī)生指導下減量或停藥。

（3）眼眶減壓術按眼眶腫瘤手術護理常規(guī)。

4、健康指導

（1）保持心情愉快，不要過分勞累，睡眠要充足。

（2）外出遇強日光照射時應佩戴墨鏡，以減輕刺激癥狀。

（3）嚴格戒煙。大量研究顯示，吸煙可顯著加重眼病病情，并可能影響到激素和放射治療的效果。對有吸煙史的病人，講明吸煙對本病的危害，勸其戒煙。

（4）禁食辛辣刺激食物，少飲酒。這些食物能使病情加重。

（5）眼睛不要過于疲勞，尤其是不要長時間注視電腦屏幕。一些患者因連夜加班工作，幾天之內病情就能突然加重。

（6）眼外肌受累時，最好遮蓋一只眼，以緩解癥狀。因為此時患者會因復視而造成頭痛、行動不便。

（7）出院前一天評估患者對點眼方法以及激素類藥物副作用掌握的情況，不明確的應給予指導，直到患者掌握為止。

（8）隨訪：患者出院1周后復查，以后可1～2個月復查1次，堅持隨訪，至少完成6個月隨訪。如果出現眼部膿性分泌物增多，視力下降，突眼復發(fā)，應及時返院復診。

防治措施

積極治療原發(fā)性甲狀腺疾病。