急性腸系膜缺血（acutemesentericischermia，AMI）系指因腸系膜血供障礙導(dǎo)致腸壁發(fā)生缺血性壞死的一種綜合征，多見(jiàn)于50歲以上的中老年人群，既往有心血管疾病及處于高凝狀態(tài)的病人更易罹患本病。AMI在臨床上雖非常見(jiàn)，但其起病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，早期診斷困難，死亡率極高。

流行病學(xué)

急性腸系膜缺血（AMI）不常見(jiàn)，近年來(lái)，由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)增加。并隨著人口老齡化及心血管疾病患者增加，本病的發(fā)病率也增長(zhǎng)。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞是腸缺血最常見(jiàn)的原因，可以由于栓子栓塞或動(dòng)脈有血栓形成引起。急性腸系膜缺血中腸系膜上動(dòng)脈栓塞（SMAE）最常見(jiàn)（占40%～50%）；其他依次為非阻塞性腸系膜缺血（NOMI）（占25%）；腸系膜上動(dòng)脈血栓形成（SMAT）（占10%～30%）；腸系膜靜脈血栓形成（MVT）（占10%）；局灶性節(jié)段性小腸缺血（FSI）（占5%左右）。腸系膜動(dòng)脈發(fā)生急性完全性閉塞而導(dǎo)致腸管急性缺血壞死，多發(fā)生于老年人。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

SAME栓子一般來(lái)自心臟的附壁血栓，多見(jiàn)于風(fēng)心病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎及近期心�；颊�。栓子也可來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及偶見(jiàn)的細(xì)菌栓子。SMAT主要的病變基礎(chǔ)為動(dòng)脈硬化，其他尚有主動(dòng)脈瘤、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和風(fēng)濕性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、心律不齊、血管收縮劑為常見(jiàn)的誘因。常伴有高凝狀態(tài)（如真性紅細(xì)胞增多癥和瘤癥）、腸系膜上靜脈損傷（外傷、手術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)后）、腹腔感染和長(zhǎng)期服用避孕藥等。近半數(shù)患者有周圍靜脈血栓性炎癥的病史。

癥狀

1、腸系膜上動(dòng)脈栓塞

1/3的患者以往有栓塞史。起病急，早期有臍周或上腹部突然發(fā)作的劇痛，但腹軟，甚至無(wú)壓痛，即“癥征不符”是其典型的臨床表現(xiàn)；6～12小時(shí)后，腸肌麻痹、持續(xù)性腹痛、腸鳴音減弱，腸黏膜可發(fā)生壞死或潰瘍，導(dǎo)致便血或嘔咖啡樣物。此時(shí)如解除血管阻塞，腸缺血尚可恢復(fù)；12小時(shí)后如出現(xiàn)腹膜刺激征或腹塊，腸鳴音消失，發(fā)熱、脈速等，提示病變已不可逆。如栓塞發(fā)生在分支，側(cè)支循環(huán)較好，急性發(fā)病后可自行緩解。

2、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成

臨床上可分為慢性、亞急性和急性三種類型。慢性者常表現(xiàn)為餐后腹痛、體重下降。急性者臨床表現(xiàn)可與SAME相類似，但腹痛程度沒(méi)有SAME劇烈。將近1/3的患者在急性發(fā)作前有慢性腸系膜缺血的癥狀及病史。如果腸系膜上動(dòng)脈或重要的側(cè)支血管出現(xiàn)阻塞，則缺血或梗死的部位較廣，病變范圍可從十二指腸到橫結(jié)腸。

3、非阻塞性腸系膜缺血

腸系膜血管血流量下降，血管床呈收縮狀。如時(shí)間稍長(zhǎng)，即使原發(fā)因素已被解除，但系膜血管仍持續(xù)收縮。臨床上有腹痛、胃腸道排空癥狀。少數(shù)患者無(wú)腹痛，但有明顯腹脹。如出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，嘔咖啡樣物或便血，尤其有腹膜刺激征時(shí)，常提示病變已進(jìn)入腸梗死階段，甚至已有穿孔或膜炎。

4、腸系膜靜脈血栓形成

起病較慢，常有數(shù)天至數(shù)周腹部不適、厭食、大便習(xí)慣改變等先驅(qū)癥狀，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、腹脹、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。隨病情進(jìn)展而腹痛加�。ㄏ赂共孔畛Ｒ�(jiàn)）、嘔吐、血便、嘔咖啡樣物、腹膜刺激征甚至循環(huán)衰竭。腹腔穿刺如抽到血性腹水，提示腸管已有壞死。

5、局灶性節(jié)段性小腸缺血

臨床表現(xiàn)多樣，因有豐富的側(cè)支循環(huán)，不會(huì)引起全層壞死，無(wú)致命性并發(fā)癥。表現(xiàn)為：①急性小腸炎酷似闌尾炎；②慢性小腸炎酷似克羅恩��；③腸梗阻，常伴細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和盲袢綜合征。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：SAME或SMAT可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2萬(wàn)以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。

診斷要點(diǎn)

本病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，輔助檢查CT血管成像、磁共振血管成像、腹部平片、多普勒超聲、內(nèi)鏡檢查有助于診斷和鑒別診斷，選擇性腸系膜造影是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，阻塞性病變的血管造影可見(jiàn)充缺損。

鑒別診斷

1、消化性潰瘍穿孔

胃、十二指腸潰瘍穿孔后，表現(xiàn)為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板樣強(qiáng)直，全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X線顯示膈下、腹腔內(nèi)有游離體�；颊呒韧�多有潰瘍病史。

2、急性腸梗阻

表現(xiàn)為腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發(fā)性加劇，體檢可見(jiàn)腸型或逆蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)呈氣過(guò)水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見(jiàn)腸腔內(nèi)有多個(gè)階梯狀液平，少數(shù)患者既往有腹部手術(shù)史。

3、急性胰腺炎

由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質(zhì)有相似之處，故二者的鑒別也甚為重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見(jiàn)。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內(nèi)部回聲減弱，胰管擴(kuò)張等征象。但必須指出，當(dāng)膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭部時(shí)，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時(shí)存在。

4、宮外孕破裂

無(wú)潰瘍病史而停經(jīng)史。腹痛部位多在下腹部。多伴有陰道出血，B型超聲波檢查可明確診斷。

5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

無(wú)潰瘍病史。疼痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)劇烈性痛，疼痛部位異常于下腹部。少數(shù)患者可因疼痛劇烈而發(fā)生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。

治療

（一）治療

1、AMI的治療原則

恢復(fù)血容量、應(yīng)用廣譜抗生素、糾正AMI的可能病因，如心律失常、充血性心衰或血容量不足等。靜脈應(yīng)用廣譜抗生素覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌以預(yù)防細(xì)菌通過(guò)缺血腸黏膜位引起敗血癥。

2、血管擴(kuò)張劑

當(dāng)臨床擬診為AMI，并排除其他急腹癥者，經(jīng)導(dǎo)管立即開(kāi)始罌粟堿灌注，以60mg作為初始劑量，隨后30～60mg/h持續(xù)輸注12～48小時(shí)，以擴(kuò)張腸系膜血管，改善血流，可避免腸切除或減少切除范圍。

3、溶栓抗凝治療

溶栓治療對(duì)SAME有效，但對(duì)SMAT效果較差。藥物有鏈激酶、尿素酶和組織型纖溶酶原激活劑等。

任何確診SMA栓塞的患者術(shù)前均需全身抗凝治療（如靜脈用肝素）以預(yù)防血塊圍繞栓子擴(kuò)展并防止其進(jìn)一步栓塞至小腸或其他器官（如腦、冠狀動(dòng)脈、腎、四肢）�？鼓�一般在術(shù)前終止，在術(shù)后24～48小時(shí)恢復(fù)使用，具體視術(shù)中情況而定。由于MVT病變有復(fù)發(fā)性，故常規(guī)給予抗凝治療，有主張?jiān)陉P(guān)腹前或術(shù)后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始肝素抗凝治療，而后改為口服抗凝劑，治療3～6個(gè)月�？鼓�治療期間要定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。

4、外科手術(shù)

當(dāng)AMI患者出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。外科干預(yù)包括切除壞死和穿孔的腸段、栓子摘除、血管成形、內(nèi)膜切除和旁路手術(shù)等。如果在手術(shù)時(shí)，對(duì)某些腸段能否存活不能肯定的話，應(yīng)進(jìn)行第二次手術(shù)。在第二次手術(shù)前應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液和糾正嚴(yán)重的并發(fā)癥，以最大限度保住存活的腸段。局灶性節(jié)段性小腸炎的治療是切除累及的腸段。

（二）預(yù)后

AMI發(fā)展到腸壞死，死亡率可高達(dá)60%～70%。但如能早期診斷治療，生存率可明顯改善。AMI的死亡率取決于急性或慢性，以及病變的范圍�？傮w而言，結(jié)腸缺血比小腸缺血預(yù)后好得多。腸系膜靜脈血栓形成比急性原發(fā)的動(dòng)脈性腸系膜缺血累及小腸預(yù)后也好得多。

日常護(hù)理

1、注意休息，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2、防寒保暖，預(yù)防感冒。

防治措施