腦干損傷（brainsteminjury）是指中腦、腦橋和延髓的損傷，是一種嚴重的顱腦損傷，常分為兩種。原發(fā)性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷；繼發(fā)性腦干損傷，繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高，腦缺血缺氧及因腦疝或腦水腫引起的腦干損傷。

流行病學

原發(fā)性腦干損傷約占顱腦損傷的2%～5%，約有10%～20%的重型顱腦損傷伴有腦干損傷。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

腦干位于腦的中心，其下為斜坡，背負大小腦，當外力作用于頭部時，腦干除了可直接撞擊于堅硬的斜坡骨質(zhì)外，還可受到大腦和小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓及沖擊等致傷，其中以鞭索性、扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干的損傷最大。也有因剪應力而造成神經(jīng)軸索損傷，是彌漫性軸突傷的一部分。通常額部受傷時，可使腦干撞擊于斜坡上；頭側(cè)方暴力作用使腦干嵌挫于同側(cè)小腦幕切跡上，枕后受力使腦干直接撞擊于斜坡和枕骨大孔上；扭轉(zhuǎn)和牽拉運動致傷可使腦干受到大小腦的作用受傷。頭部因突然仰俯運動所致鞭索性損傷中，延髓受損機會較多；雙腳或臀部著力時枕骨發(fā)生凹陷骨折，則可直接損傷延髓；此外，當頭部受擊引起顱骨嚴重變形，通過腦室內(nèi)腦脊液沖擊波亦可造成中腦導水管周圍或四腦室底的損傷。

癥狀

腦干不僅含有大部分的腦神經(jīng)核（除了嗅神經(jīng)和視神經(jīng)），全身感覺、運動傳導束皆通過腦干；呼吸循環(huán)中樞亦位于此，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)則是維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)。所以腦干損傷后，除了有局部腦神經(jīng)受損的表現(xiàn)外，意識障礙，運動感覺障礙的表現(xiàn)往往較重；而且還可有呼吸循環(huán)功能的衰竭，危及生命。

1、意識障礙

傷后即刻出現(xiàn)嚴重意識障礙�；杳猿掷m(xù)時間長，恢復慢，甚至持續(xù)昏迷不醒。

2、呼吸循環(huán)功能紊亂

嚴重原發(fā)性腦干傷，可產(chǎn)生急性呼吸功能衰竭，傷后自主呼吸立即停止，或呼吸先深而快，后漸減慢，且不規(guī)則，直至完全停止，同時，循環(huán)功能亦出現(xiàn)衰竭表現(xiàn)，但比呼吸衰竭程度輕。繼發(fā)性腦干損傷的患者，多有一逐漸演變的過程，早期可有中樞代償，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏緩而有力、呼吸深快；隨著損害進一步加重，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細速、呼吸慢而不規(guī)則的失代償表現(xiàn)，直至呼吸心跳停止。

3、去大腦強直

是中腦損傷的重要表現(xiàn)之一。因為中腦水平以下的前庭核存在促進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現(xiàn)去大腦強直。表現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內(nèi)旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。

4、眼球活動和瞳孔變化

腦干損傷時可有相應變化，臨床上有定位意義。腦干損傷嚴重者，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失。中腦損傷時，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等、大小變化不定。腦橋損傷時，瞳孔極度縮小，光反射消失。

5、錐體束征

包括肢體癱瘓、肌張力增高，腱反射亢進及病理反射陽性。腦干損傷后多立即出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。但嚴重損傷處于急性休克期時，全部反射可消失。

并發(fā)癥

長期臥床后可能出現(xiàn)肺部感染、尿路感染和褥瘡。

實驗室檢查

腦脊液穿刺：腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正�；蜉p度升高，當壓力明顯升高時，應除外顱內(nèi)血腫。

診斷要點

原發(fā)性腦干損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在，臨床癥狀重疊，鑒別診斷較為困難。對于傷后立即昏迷并進行性加重，瞳孔大小多變，早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭，出現(xiàn)去大腦強直及雙側(cè)病理征陽性的患者，原發(fā)性腦干損傷的診斷基本成立。

鑒別診斷

1、原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的鑒別

原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別在于癥狀體征出現(xiàn)的早晚。繼發(fā)性腦干損傷的癥狀體征皆在傷后逐漸產(chǎn)生，顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護亦可鑒別：原發(fā)性顱內(nèi)壓不高，而繼發(fā)性則明顯升高。

2、腦挫裂傷

腦挫裂傷病人的傷情雖重，昏迷的時間亦較長，瞳孔和眼球運動改變不如腦干傷明顯。亦無去腦強直或癱瘓等腦干受損的體征。CT掃描在腦實質(zhì)內(nèi)可見到點片狀高密度的出血灶，而腦干正常，一般可以鑒別。

治療

（一）治療

腦干損傷的病情重，目前的治療效果尚不滿意。對于輕度腦干損傷的患者，可按腦挫裂傷治療，可使部分患者獲得良好療效。而對于重者，其死亡率很高。所以救治工作應仔細認真，有長期的打算，護理工作顯得尤為重要。

1、維持適當?shù)哪X灌注壓及腦血流，有顱內(nèi)高壓者積極控制顱內(nèi)壓。適當鎮(zhèn)靜，避免高熱以降低腦代謝。

2、昏迷患者維持氣道通暢，充分氧合，全身支持療法，維持營養(yǎng)，預防和糾正水、電解質(zhì)紊亂。

3、積極預防和處理并發(fā)癥，最常見的是肺部感染、尿路感染和壓瘡。加強護理，嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。對于意識障礙嚴重、呼吸功能紊亂的患者，早期實施氣管切開尤為必要。但氣管切開后應加強護理，減少感染機會。

4、對于繼發(fā)性腦干損傷應盡早明確診斷，及時去除病因。若拖延過久，則療效不佳。

（二）預后

重度腦干損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創(chuàng)，則救治希望甚微。

日常護理

1、一般護理

（1）評估：定時評估病人的呼吸頻率、深度、節(jié)律。

（2）初期密切觀察生命體征變化，每30min1次，穩(wěn)定后每2h1次。

（3）床邊備監(jiān)護儀、電動吸引器、供氧裝置、心電監(jiān)護儀、人工呼吸機、搶救盤。

（4）保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量氧氣吸入，間斷吸痰，氣管切開病人嚴格落實氣管切開術(shù)后常規(guī)護理，呼吸驟�；蚝粑�功能差者人工呼吸機輔助呼吸。

（5）保持皮膚完整及皮膚血液循環(huán)良好：①注意觀察皮膚顏色，骨隆突處有無紅、腫、破潰現(xiàn)象。②保持皮膚清潔、干燥。③保持床單位平整與清潔。④足跟、骶尾部與骨隆處放置墊圈。

（6）預防感染：①加強重癥護理。②采用全身營養(yǎng)支持療法，增強機體抗病能力。③行眼、耳、鼻、口腔護理及會陰擦洗。引流袋、供氧裝置每日更換。④嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進行護理操作時，嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。

（7）遷延性意識障礙，用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，加強護理。

2、飲食護理

（1）發(fā)病72小時內(nèi)禁食，留置胃管定時抽吸，觀察胃液的顏色。

（2）無應激性潰瘍者，鼻飼低鹽、低脂、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食。

（3）評估胃腸功能及營養(yǎng)狀況。

3、并發(fā)癥的護理

（1）呼吸和循環(huán)功能衰竭：嚴密觀察生命體征變化，出現(xiàn)異常及時處理。

（2）吞咽困難：進行鼻飼，保持足夠營養(yǎng)。

（3）中樞性高熱：①傳統(tǒng)物理降溫法，如冰枕、大動脈冷敷、酒精擦浴、冰袋冷敷。②遵醫(yī)囑使用低溫冬眠療法降溫。③靜脈補充水分、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)。

（4）應激性潰瘍：①禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓。②觀察胃內(nèi)引流液性質(zhì)、量及顏色。③遵醫(yī)囑使用止血劑、制酸藥物。

（5）電解質(zhì)失衡：觀察病人有無脫水癥，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血生化。

4、出院指導

（1）肢體癱瘓，左大腦強直病人，每日進行肢體被動性功能鍛煉。

（2）每2h給病人翻身、叩背，預防壓瘡。

（3）運動前可先用熱水敷關(guān)節(jié)，以促進肌肉放松。

防治措施