流行病學(xué)

北美和歐洲的調(diào)查顯示，大多數(shù)陰道炎為細(xì)菌性陰道�。˙V）（30%～35%），外陰陰道假絲酵母菌�。╒VC）（20%～25%），滴蟲性陰道炎（TV）（10%），或2～3個(gè)以上病原的混合感染（15%～20%）�；旌闲躁幍栏腥驹陉幍栏腥拘约膊≈姓驾^大比重，并且近年來(lái)有上升的趨勢(shì)。由于研究方法不同，觀察的病原體不同，得到的混合感染率差異較大。2008年在拉丁美洲地區(qū)對(duì)1198名婦產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)果提示，混合性陰道炎感染率為30%～70%以上。2008～2009年歐洲婦產(chǎn)科感染大會(huì)報(bào)道，混合性陰道炎感染率為3.8%～34%。國(guó)內(nèi)報(bào)道，臨床上50%以上的陰道炎為混合感染�；旌闲躁幍姥卓梢詾锽V，VVC，TV等不同陰道感染混合而成，也可以由性傳播性病原體與需氧菌等混合感染引起。但較為常見(jiàn)的是BV+VVC，BV+TV，BV+TV+VVC。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科感染學(xué)組提供的資料顯示，BV與其他病原體一同造成陰道感染發(fā)生率為53.12%；VVC合并其他病原體的陰道感染發(fā)生率為53.85%；TV的混合感染發(fā)生率為33.33%。另外，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對(duì)516例陰道炎患者進(jìn)行調(diào)查，資料同樣顯示，不同生殖道感染的混合感染情況不同。在BV混合感染患者中，BV+VC所占比例最大（78.57%）。VC混合感染中，VVC+BV所占比例最大（58.51%）。TV混合感染中，TV+BV所占比例最大（19.15%）。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

混合性陰道炎的病因，少部分系同時(shí)感染，大部分是一種病原體感染后引起陰道內(nèi)環(huán)境改變，正常乳酸桿菌減少。陰道pH改變，使多種病原體大量繁殖造成局部防御功能下降，從而導(dǎo)致其他病原體的繼發(fā)感染，形成多種病原體同時(shí)感染。

癥狀

混合性陰道炎的臨床特征為癥狀不典型。陰道混合感染的患者，臨床主要表現(xiàn)為白帶異常和（或）外陰瘙癢。根據(jù)病原體的不同，白帶的顏色、性狀、氣味也不同。患者的癥狀不典型（如白帶腥臭味較重、量多、較為黏稠，或稀薄的白帶中有白色膜狀物）。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

陰道分泌物鏡檢或病原體培養(yǎng)：同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩種或兩種以上的致病微生物。

診斷要點(diǎn)

1、同時(shí)存在至少2種病原體。

2、兩種都可造成異常的局部環(huán)境，而引起相應(yīng)的癥狀和體征。

在臨床中，主要根據(jù)患者的癥狀、體征，依靠陰道pH、濕片及胺試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，進(jìn)行診斷，傳統(tǒng)上傾向于檢測(cè)BV、VVC、TV這三個(gè)最常見(jiàn)陰道炎的病原體。

鑒別診斷

1、陰道假絲酵母菌病

白帶呈白色乳酪樣或豆腐渣樣，外陰奇癢灼痛。檢查陰道壁覆蓋一層白膜狀分泌物，擦去可見(jiàn)黏膜充血。白帶鏡檢可見(jiàn)芽孢和假菌絲或白假絲酵母菌。

2、細(xì)菌性陰道病

陰道分泌物增多，灰白色，稀薄，均勻一致，有魚腥味，輕度外陰瘙癢或灼熱感；檢查陰道黏膜無(wú)充血；分泌物涂片可找到一般病原菌，無(wú)滴蟲、假絲酵母菌。

3、老年性陰道炎

陰道分泌物增多，稀薄，淡黃色，嚴(yán)重時(shí)呈膿血性白帶。外陰、陰道有瘙癢、燒灼感。檢查陰道黏膜萎縮，皺襞少，常有小出血點(diǎn)或小潰瘍。陰道分泌物鏡檢無(wú)滴蟲、假絲酵母菌。

治療

由于病原體的復(fù)雜性，混合感染在治療上存在難點(diǎn)。比單純感染的治療時(shí)間長(zhǎng)。治療的個(gè)體化。經(jīng)驗(yàn)用藥，病原體覆蓋不足，導(dǎo)致癥狀緩解后又反復(fù)發(fā)作。尚未制訂統(tǒng)一的規(guī)范。

目前，治療目標(biāo)為：采用綜合性手段，殺滅致病菌，維護(hù)、促進(jìn)生理性菌群，增強(qiáng)其功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體內(nèi)有害細(xì)菌的控制。在治療方面，應(yīng)針對(duì)混合感染的病原體，選擇合適的抗生素，聯(lián)合應(yīng)用，盡可能覆蓋抗菌譜以增強(qiáng)療效、減少?gòu)?fù)發(fā)。常用的抗菌藥包括：硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）；消毒類（氯喹那多、聚維酮碘等）；抗真菌類（咪康唑、制霉菌素等）；其他（克林霉素等）。

1、混合性陰道炎治療思路（BV+VVC或TV+VC）

（1）口服硝基咪唑類+局部抗真菌藥物。

（2）局部聯(lián)合給藥（硝基咪唑類+抗真菌藥）。

（3）口服聯(lián)合用藥（硝基咪唑類+抗真菌類）。

（4）BV+TV：可選擇硝基咪唑類口服，療程1周，或者單次口服+陰道給藥。

2、國(guó)外局部聯(lián)合治療方案

（1）BV：甲硝唑（250～750mg）、替硝唑、克林霉素。

（2）TV：甲硝唑（500～750mg）、替硝唑。

（3）VVC：咪康唑（100～200mg）、克霉唑、制霉菌素或氟康唑。

3、需氧菌陰道炎（AV）的治療

近年來(lái)，需氧菌及其與其他病原體混合感染受到關(guān)注。需氧菌陰道炎（AV）為一種彌漫滲出性的陰道炎癥，是以陰道上皮細(xì)胞脫落及大量的膿性陰道分泌物為特征的臨床癥候群。AV與BV的區(qū)別是陰道分泌物呈黃綠色稀薄膿性，非魚腥臭味，氫氧化鉀試驗(yàn)陰性。細(xì)菌培養(yǎng)：多為B族鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等。

（1）AV混合感染診療思路：AV+BV或AV+TV：口服甲硝唑+局部殺菌劑。

（2）AV+VVC：局部殺菌劑+口服抗真菌藥。

另外，由于解脲脲原體、沙眼衣原體的感染率較高，而且多為混合感染，故選用抗生素時(shí)要兼顧解脲脲原體、沙眼衣原體�？股�素包括：阿奇霉素、多西環(huán)素等，建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行選擇。

對(duì)混合性陰道炎采用抗生素治療，易引起耐藥菌株產(chǎn)生，同時(shí)二重感染機(jī)會(huì)增加，加大治療難度。

近年來(lái)，有專家建議，殺滅致病微生物+重建陰道微生態(tài)的治療方案。應(yīng)用乳酸桿菌等微生態(tài)制劑，與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，及時(shí)補(bǔ)充陰道中乳酸桿菌。其原則是保護(hù)和扶植正常菌群，消除和減少病原體，使陰道微生態(tài)失衡轉(zhuǎn)向平衡，將被抗生素?cái)_亂的菌群予以調(diào)整，即“先抗后調(diào)”原則。即從根本上逆轉(zhuǎn)菌群失調(diào)，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。這種聯(lián)合治療對(duì)鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)有著重要作用。

既往治愈的評(píng)判：癥狀，陽(yáng)性體征和病原體均消失，這一標(biāo)準(zhǔn)尚不全面，還需陰道清潔度和陰道pH達(dá)到正常。因此，療效的評(píng)價(jià)，除了有效治療臨床癥狀之外，陰道微生態(tài)的評(píng)估也是關(guān)鍵指標(biāo)。

日常護(hù)理

1、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣褲。

2、選用純棉、寬松的內(nèi)褲。

3、治療期間禁止性生活。

4、定期復(fù)查，了解病情變化，不適隨診。

防治措施