椎體一側(cè)或兩側(cè)的椎弓峽部或關(guān)節(jié)突間區(qū)的骨質(zhì)失去其連續(xù)性稱之為椎弓崩裂（spondylolysis），也稱椎弓崩解、峽部不連或峽部斷裂。如果有斷裂椎弓上方椎體向前滑移的畸形，稱為脊椎滑脫癥（spondylolisthesis）。因脊椎滑脫常發(fā)生在L3-4、L4-5或腰骶關(guān)節(jié)之間，故亦稱腰椎滑脫。此病多發(fā)生于20～40歲的成年人，男女比例為2∶1。主要臨床癥狀為下腰痛，并向髖部或下肢放射。

流行病學(xué)

本病在人群中的發(fā)病率約為5%，是慢性腰痛的常見原因之一。從年齡看，一般認(rèn)為5歲以前少見。5～6歲時明顯增加，10歲可達(dá)5%，而到成人僅增到5.8%；Slewan（1953）在其207例椎弓崩裂病例中發(fā)現(xiàn)，30歲以前發(fā)病率隨年齡增長，到30歲以后則基本穩(wěn)定不變；我國周秉文統(tǒng)計151例椎弓峽部裂患者的年齡分布發(fā)現(xiàn)21歲起發(fā)病率明顯增高，且以21～30歲和41～50歲年齡組較高，這可能是21歲后勞動增加以及41歲后腰椎蛻變?nèi)菀壮霈F(xiàn)癥狀到醫(yī)院檢查之故。

腰椎滑脫的發(fā)病率在歐洲是4%～6%，而在一些愛斯基摩人部落可高達(dá)40%～50%。國內(nèi)缺乏類似的統(tǒng)計數(shù)字，對腰痛患者的常規(guī)X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)在成人中約5%患者有腰椎崩裂或滑脫。腰椎滑脫中，先天性腰椎滑脫占33%，峽部崩裂引起的滑脫占15%，最多見的是退行性腰椎滑脫。腰椎滑脫好發(fā)于L4及L5椎體，約占95%，其中L5椎體的發(fā)生率為82%～90%，其他腰椎少見，偶爾也可發(fā)生于頸椎、胸椎者。一些外傷性滑脫和退行性滑脫，可多節(jié)段同時發(fā)生，甚至出現(xiàn)后移位滑脫。參與劇烈活動的運動員的發(fā)病率較高，在100名女性體操運動員中有11例發(fā)生腰椎滑脫。日本越宗正晃等（1975）調(diào)查367名一級運動選手，結(jié)果27%有椎弓崩裂，其中舉重運動員高達(dá)40%，比一般日本民眾高6倍；我國任玉衡等（1983）調(diào)查555例著名運動員，發(fā)現(xiàn)總發(fā)病率高達(dá)20.7%，而排球及雜技項目竟高達(dá)50%，高出一般發(fā)病率的10倍之多。曾有報道17例X線正常的兒童因劇烈運動后腰痛，復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)峽部裂隙，隨訪有5例進(jìn)展成為腰椎滑脫，提示該病與相對薄弱的腰椎峽部的應(yīng)力骨折有關(guān)。部分滑脫癥患者表現(xiàn)出家族性及遺傳性，如美國人大約為5.8%，其中黑人為白人的1/3（1.9%），而愛斯基摩人卻高達(dá)50%，日本人為5.6%～10.8%。

臨床類型和分類

Wiltse根據(jù)脊柱滑脫癥的可能病因分為下列五種。

1、發(fā)育不良或先天性

多見于腰骶部，通常因為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和骶骨上終板的發(fā)育不良或不全。

2、椎弓峽部崩裂性腰椎椎弓峽部缺損

（1）椎弓峽部疲勞骨折，崩裂。

（2）椎弓峽部延長但完整。可能是峽部疲勞骨折后再愈合。

（3）急性骨折。

3、退變性

脊柱小關(guān)節(jié)的退行性改變，可伴有或不伴有腰椎管狹窄。

4、創(chuàng)傷性

腰椎椎弓峽部以外的后部結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失穩(wěn)定。

5、病理性

由于腫瘤、炎癥及其他全身性疾病導(dǎo)致脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞。

6、醫(yī)源性

多為手術(shù)過程中過多切除骨性結(jié)構(gòu)所引起。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、一般認(rèn)為是第5腰椎骨化的重要變異所致。原來每個椎弓只有一個骨化中心，而有些人的椎弓上有兩個骨化中心，一個發(fā)展為上關(guān)節(jié)突和椎弓，一個發(fā)展為下關(guān)節(jié)突、椎板及棘突的一半。如這兩者不相愈合，就可以造成峽部不連接。Willis發(fā)現(xiàn)這個部位的動脈亦有升降兩支，故骨的發(fā)育也可能按此模式呈扇形向兩個方向發(fā)育，中間是個缺陷，由此造成脊柱后部包括棘突、椎板、下關(guān)節(jié)突與椎體分離，僅有透明軟骨相連。常發(fā)生在第4腰椎，偶在第3腰椎。所以脊椎滑脫常發(fā)生在L_3-4、L_4-5或腰骶關(guān)節(jié)之間。

2、但是大量的嬰兒尸體解剖上并未能證實上述發(fā)育缺陷的觀點，臨床上亦未發(fā)現(xiàn)新生兒的椎弓峽部不連接。所以有人解釋在關(guān)節(jié)突間區(qū)的缺損并不是由于骨化異常所致，而是由于直立位置的結(jié)果。該處受到過度的應(yīng)力，故其性質(zhì)為疲勞骨折。由于腰椎有生理性前凸，L_4-5向前下方傾斜，自上而下的體重壓力在椎體后關(guān)節(jié)處分為兩個分力：一個為垂直壓向椎間盤的擠壓分力；另一個為滑向前下方的分力。腰₄的下關(guān)節(jié)突以其尖端作為支點，經(jīng)常對腰₅峽部施加前下方向剪力，椎弓峽部同時受上椎體的下關(guān)節(jié)突下壓力和下椎體上關(guān)節(jié)突的上頂力作用，久而久之可使該部骨質(zhì)不斷受到磨損，發(fā)生疲勞骨折。

3、也有不少患者有明顯的外傷史，X線片上可見在骨缺損區(qū)兩端骨邊緣有骨吸收，并有骨痂形成及骨硬化等骨折后的修復(fù)表現(xiàn)，所以有人認(rèn)為造成峽部斷裂的原因是由于外傷直接引起的。

總之，對椎弓峽部崩裂的發(fā)病原因尚未完全明了，可能是多種原因所致。可以認(rèn)為椎弓峽部的斷裂大多為后天性，在關(guān)節(jié)突間區(qū)或椎弓峽部，或兩者同時薄弱，或具有發(fā)育上的缺陷，再加上慢性勞損或應(yīng)力骨折而引|起。較少的情況下，亦可因急性損傷或先天性峽部缺損所致（文獻(xiàn)上有個別峽部先天性缺陷的病例報道）。

有椎弓崩裂而發(fā)生脊椎滑脫者稱為真性滑脫。但也有不少有滑脫情況的患者，并沒有發(fā)現(xiàn)有椎弓峽部的斷裂，這種滑脫稱之為假性滑脫。大多發(fā)生在年齡較大有椎體退行性變者，其滑脫的程度較輕。

癥狀

一般在20～29歲時癥狀開始緩慢出現(xiàn)，主訴為下腰痛，偶爾有臀部或下肢放射痛，多為間歇鈍痛，偶為持續(xù)性。一般并不嚴(yán)重，勞累后加重，休息后減輕。但大多數(shù)年輕人并無癥狀，或在一次或反復(fù)多次的損傷后，或在一次長期的運動后，逐漸產(chǎn)生腰部疼痛并放射至兩下肢。最初位于大腿或臀部，以后向骶髂關(guān)節(jié)及小腿放射，少數(shù)患者訴腰部脊柱有不正常的凹陷及走路搖擺。

體格檢查：嚴(yán)重的患者軀干變短，在肋緣與髂嵴之間有一條橫形的皺紋，肋緣與髂嵴、劍突與恥骨聯(lián)合之間的距離變短，骶骨后突，Michaelis骶尾窩不對稱。兩側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子連線變長，形態(tài)亦發(fā)生變化。這種椎體前移所造成腰部的畸形呈銳角型而不是徐緩型，與正常的腰椎前凸增大者不同，骨盆前后徑減小，髂前上棘向背側(cè)旋轉(zhuǎn)�；颊叱Ｓ谐潭炔坏鹊募怪鶄�(cè)彎及旋轉(zhuǎn)畸形。在腹部，腹壁薄者可捫及突出的第5腰椎椎體前緣。腰_4-5或腰₅骶₁棘突間或旁側(cè)有壓痛，伴有腰椎間盤突出者直腿抬高試驗多為陽性，有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害體征。

并發(fā)癥

嚴(yán)重的峽部崩裂可并發(fā)脊椎滑脫癥，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。

實驗室檢查

診斷要點

1、有慢性下腰痛，伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)根受損的癥狀或體征。

2、X線片顯示上位椎體在下一椎體上向前移位，并排除脊椎腫瘤及病變，即可診斷脊椎滑脫癥。同時可根據(jù)病椎滑移百分率確定滑脫的程度；根據(jù)有無椎弓崩裂，確定滑脫的類型。

鑒別診斷

椎弓崩解與椎體滑脫，一般根據(jù)X線檢查即能做出明確診斷。臨床主要鑒別診斷是指在X線片上無椎弓崩解而出現(xiàn)椎體滑脫的所謂“假性滑脫”的病例。

1、先天性椎體滑脫

這是一種少見的假性滑脫，一般發(fā)生在L₅椎體，多因關(guān)節(jié)突發(fā)育缺陷而致病，如S₁上關(guān)節(jié)突發(fā)育幼小，不能阻止L₅椎體在腰骶角斜面上的分力，但椎弓峽部保持完好，患者多為青少年。

2、退行性椎體滑脫

在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生，椎間盤退變引起椎間隙變窄，周圍的韌帶及纖維環(huán)松動，繼而椎體向前滑動。因為椎弓峽部是完整的，故前滑脫的程度較小，一般為1～15mm，平均為6mm，關(guān)節(jié)突僅在縱軸方向移動，可以產(chǎn)生兩種后果，其一為小關(guān)節(jié)突重疊引起周圍滑膜充血水腫及骨痂形成，激惹神經(jīng)根；其二，小關(guān)節(jié)突縱向上移使黃韌帶皺褶，出現(xiàn)反應(yīng)性肥厚，可導(dǎo)致椎管狹窄。對老年人的下肢痛，應(yīng)考慮到退行性滑脫的可能性。

3、病理性椎體滑脫

常因骨質(zhì)病變引起，如脊椎成骨不全，軟骨發(fā)育不全，結(jié)核或骨腫瘤等，可以造成脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，病變椎體向前滑脫。

治療

（一）治療

腰椎椎弓崩裂和滑脫的治療甚多，而且存在許多爭論。大多數(shù)患者不需要特殊治療。少數(shù)癥狀和體征明顯的患者需手術(shù)治療。

1、非手術(shù)治療

大多數(shù)椎弓崩裂和僅有Ⅰ度滑脫的患者，如無癥狀不需治療。若有下腰痛則按前述的下腰痛治療原則進(jìn)行處理。有些患者有腘繩肌攣縮，表現(xiàn)為彎腰困難，可進(jìn)行體療并加用消炎止痛藥物。平時用腰圍保護(hù)亦是一個良好的措施，但不能代替腰背肌的鍛煉。一般均能取得較好的療效。急性峽部骨折，若能早期診斷，經(jīng)過外固定大部分可以愈合。老年人或骨質(zhì)疏松明顯者一般也采用非手術(shù)治療。

2、手術(shù)治療

手術(shù)治療的原則是：神經(jīng)減壓；脊柱融合、內(nèi)固定和必要時的復(fù)位。大約9%～15%椎弓崩裂伴輕度滑脫患者需要手術(shù)治療。

（1）手術(shù)適應(yīng)證

①無或有癥狀，滑脫大于50%，處于生長發(fā)育期的青少年。

②進(jìn)行性滑脫者。

③非手術(shù)治療不能矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常者。

④非手術(shù)治療不能緩解疼痛者。

⑤下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾受壓綜合征。

（2）手術(shù)方法

①神經(jīng)減壓術(shù)：大部分采取全椎板或半椎板切除，摘除突出的髓核組織。適用于同時存在椎間盤突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的患者。

②脊柱融合術(shù)：手術(shù)的方法和種類頗多，這也說明各家意見尚不統(tǒng)一。具體方法主要有：

A、側(cè)后方融合術(shù)

其要點為橫突間植骨，有時需同時融合小關(guān)節(jié)。此法可同時行減壓手術(shù)，植骨區(qū)距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血供較好，有利于骨性融合，但沒有椎體間融合率高。一般同時使用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定裝置。

B、椎體間融合術(shù)

可以經(jīng)前路或后路完成。前路又可分為經(jīng)腹或經(jīng)腹膜外兩種入路。通過摘除椎間盤髓核組織和撐開椎間隙，減輕椎管內(nèi)的壓力，降低對神經(jīng)根的壓迫和刺激。椎體間有較大的接觸面，植骨范圍大，融合率高。適用于無明顯神經(jīng)根癥狀僅有腰椎不穩(wěn)的腰椎椎弓崩裂，或輕度滑脫而不宜做后路融合者。術(shù)后制動3～6個月。但前路手術(shù)暴露較困難，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，有椎管內(nèi)減壓不徹底、易造成大出血、下肢靜脈栓塞、腹腔臟器損傷及可能影響性功能等并發(fā)癥。對Ⅲ度以上滑脫者因椎體間接觸面太少，此法不宜采用。

后路椎板融合率低，假關(guān)節(jié)發(fā)生率高，而且可以引起醫(yī)源性椎管狹窄，故現(xiàn)已少用或不用。目前大多數(shù)采取的方法是：后路摘除椎間盤髓核，椎體間植骨和椎弓根螺釘接骨板或釘棒裝置內(nèi)固定。后路手術(shù)創(chuàng)傷較小，椎管內(nèi)減壓較徹底，同時可行內(nèi)固定，有利于脊柱穩(wěn)定和融合。但此入路易損傷神經(jīng)根，所以對再次腰椎后路手術(shù)的患者要慎重考慮。不適用有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞性病變的滑脫患者。

椎體間融合在治療腰椎疾病的各種脊柱融合方法中具有絕對骨融合生物力學(xué)優(yōu)勢，并能對椎間盤源性腰痛起到直接的治療作用。椎體間融合不管是前路或后路均需植骨，植骨方法很多，主要為自體骨、異體骨移植和各種類型的人工椎體間融合穩(wěn)定器。傳統(tǒng)的椎體間植骨融合往往易發(fā)生骨吸收、脫出、骨塌陷以及取骨所帶來的并發(fā)癥，假關(guān)節(jié)發(fā)生率高。椎體間融合穩(wěn)定器置入后能恢復(fù)并保持椎間隙、椎間孔的高度，以及韌帶、關(guān)節(jié)囊的正常張力，從而間接解除神經(jīng)根受壓，維持脊柱運動節(jié)段的三維穩(wěn)定，為椎體間融合創(chuàng)造了良好的生物力學(xué)環(huán)境。椎體間融合術(shù)的優(yōu)點為：a、椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，椎體間植骨融合更符合生物力學(xué)特性，使腰椎的穩(wěn)定性更佳；b、椎體間接觸面積較大，血運豐富，提供了較為理想的植骨床，增加植骨融合率；c、可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，有利于神經(jīng)根減壓。

固定：所有手術(shù)患者均需固定。一般前路融合術(shù)后使用支具或石膏外固定3～6個月，側(cè)后方和后路融合大多數(shù)使用經(jīng)椎弓根螺釘接骨板或釘棒裝置內(nèi)固定。椎弓根螺釘是脊柱外科發(fā)展史上的重要里程碑。RoyCamille首先用椎弓根接骨板對脊柱進(jìn)行固定。Cotrel和Duboussel發(fā)展了CD系統(tǒng)，使脊柱矯形固定系統(tǒng)趨于合理：cage（椎間融合器）的使用增強(qiáng)了融合的可靠性，植入方式可分為經(jīng)前路、后路和腹腔鏡三種。

③峽部直接植骨融合內(nèi)固定術(shù)

對年輕患者，滑脫≤10mm，主張行直接修復(fù)單節(jié)段固定。其優(yōu)點在于重新恢復(fù)腰椎正常解剖，對其結(jié)構(gòu)和功能破壞較小，但不適用于已有明顯退變的老年人。

④重度腰椎滑脫的治療

高度腰椎滑脫一般為發(fā)育性滑脫。伴有腰骶部的發(fā)育異常，如滑脫角增大、L₅椎體楔形、骶骨頂變圓、傾斜度增大、后突角度增加等，但并不是所有腰骶部發(fā)育異常的人都發(fā)展為嚴(yán)重滑脫，骨盆的其他測量參數(shù)對滑脫的發(fā)展有很大影響。這類患者的臨床表現(xiàn)也不一樣，有些癥狀非常嚴(yán)重，功能受限，主要是力學(xué)結(jié)構(gòu)改變和神經(jīng)受壓引起的，而有些幾乎無癥狀，因此，此類患者選擇手術(shù)治療時也應(yīng)根據(jù)不同情況而定。兒童＞50%的滑脫，無論癥狀有無，應(yīng)該選擇手術(shù)治療。成人重度滑脫，應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度（持續(xù)性腿部疼痛，神經(jīng)損害，馬尾綜合征，矢狀位失穩(wěn)等）選擇手術(shù)方法。手術(shù)目的是融合盡量少的節(jié)段，保持或重建脊柱平衡，恢復(fù)神經(jīng)功能，達(dá)到骨性融合，解除局部癥狀。術(shù)中應(yīng)該注重改變后凸成角畸形，恢復(fù)腰骶部的生理性前凸，不必強(qiáng)求滑脫的復(fù)位。

對于輕度滑脫是否需要復(fù)位存在爭議。贊同者認(rèn)為：復(fù)位可以重建正常的力學(xué)結(jié)構(gòu)、恢復(fù)人體姿態(tài)，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，更加有利于神經(jīng)根的減壓、改善神經(jīng)癥狀。增加了植骨融合面積，可提高融合率。減少融合節(jié)段，降低植骨處的張力和剪切力，更加有利于植骨融合。內(nèi)固定的主要目的是提高脊柱融合率，另外可減輕因脊柱不穩(wěn)而引起的下腰痛癥狀。反對者認(rèn)為：復(fù)位會增加神經(jīng)損傷的機(jī)會，對癥狀改善無顯著作用。輕度滑脫患者，一般腰骶部無明顯發(fā)育畸形，滑脫角通常較小，無圓頂形骶骨和楔形L₅椎體后突角度不大，因此復(fù)位相對容易和安全。在充分的減壓基礎(chǔ)上，雙側(cè)神經(jīng)根都在直視下，使用椎體間撐開器，可以增加椎間孔和椎間隙高度，配合椎弓根螺釘提拉的使用，減少了復(fù)位時對神經(jīng)根損傷的可能性。因此，現(xiàn)代脊柱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使滑脫的復(fù)位變得更加容易和安全。常用的復(fù)位內(nèi)固定方法有Roy-camille、Steffee、Dick、RF和EMSS系統(tǒng)等。但內(nèi)固定的穩(wěn)定作用是暫時的，椎體間的融合才是手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。

（二）預(yù)后

無周圍神經(jīng)麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治療效果都比較滿意。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者可因長期的疼痛，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、煩躁、不安等情緒，家屬要注意患者情緒變化，及時給予安慰和關(guān)心，緩解患者不良情緒，鼓勵患者正確面對疾病，樹立治療信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

2、飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的易消化食品，清淡飲食，多食新鮮水果、蔬菜，少食油膩、辛辣刺激性食物，保持大便通暢。

3、生活管理

（1）營造良好、舒適、安靜環(huán)境，保持室內(nèi)合適的溫濕度，有利于患者放松、休息；

（2）注意臥床休息，避免劇烈活動加重病情，保證充足睡眠，不熬夜；

（3）根據(jù)天氣變化，及時添減衣物，注意保暖，避免受寒加重不適癥狀；

（4）手術(shù)患者注意術(shù)后保持切口干燥、清潔，遵循醫(yī)囑定期換藥，避免感染。

4、用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，正確用藥，服藥要定時、定量，不得擅自減量、加量或停藥，避免耽誤治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，要立刻告知醫(yī)生，以便及時進(jìn)行藥物調(diào)整，避免耽誤治療。

5、病情監(jiān)測

注意患者的切口恢復(fù)情況，不適癥狀是否減輕，病情是否好轉(zhuǎn)。若發(fā)現(xiàn)疼痛加重、切口感染、化膿等異常表現(xiàn)時，要及時就醫(yī)進(jìn)行相關(guān)治療，避免發(fā)生不良后果。

6、復(fù)診須知

嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定期進(jìn)行復(fù)查，如有不適及時就醫(yī)診治。

防治措施