流行病學

急性腸系膜上動脈閉塞是腸缺血最常見的原因，可以由于栓子栓塞或動脈有血栓形成引起。兩者的發(fā)生率相近，分別為55%與45%。本病多發(fā)生于老年人，往往有動脈粥樣硬化病史，或合并有高血壓、冠心病和糖尿病等疾病。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

多數(shù)栓子來源于心臟，來自風濕性心臟病與慢性心房纖顫的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的壁栓，心內(nèi)膜炎，瓣膜疾病或瓣膜置換術后等，也可來自自行脫落的，或是經(jīng)心血管導管手術操作引起的脫落。偶有原因不明者。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，本身幾乎與主動脈平行，與血流的主流方向一致，因而栓子易進入形成栓塞。急性腸系膜上動脈血栓形成幾乎都發(fā)生在其開口原有動脈硬化狹窄處，在某些誘因如充血性心力衰竭、心肌梗死、失水、心輸出量突然減少，或大手術后引起血容量減少等影響下產(chǎn)生。偶也可由夾層主動脈瘤，口服避孕藥，醫(yī)源性損傷而引起。

癥狀

不同部位的阻塞在早期臨床表現(xiàn)有所區(qū)別，而病變晚期則相似。

1、?腸系膜動脈栓塞

臨床典型的三聯(lián)征表現(xiàn)為劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病癥狀和胃腸排空異�？哼M。腹痛可見于上腹部、臍周或右上腹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉，嘔吐物、糞便呈血水樣。體格檢查時體征輕微，早期僅有輕度壓痛，壓痛點不固定，無明顯肌緊張，腸鳴音亢進。隨著病情進展，體征迅速加重，腹部明顯壓痛，出現(xiàn)肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。腸鳴音減弱或消失。

2、?腸系膜動脈血栓形成

常存在全身性彌漫性動脈粥樣硬化，病變累及多支腸管動脈供血時會呈現(xiàn)慢性腸缺血的表現(xiàn)。常于進食后發(fā)生腹痛，飽餐或頻繁進食者癥狀加重，呈陣發(fā)性鈍痛或絞痛，可持續(xù)3小時以上。一旦血栓形成完全阻塞血管時，腹痛加劇，出現(xiàn)腸管壞死、腹膜炎等。

并發(fā)癥

1、在發(fā)病初期出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)，患者嘔吐物常為一種不含凝血塊的暗紅色胃腸液和排出血水樣便。

2、在發(fā)病6～12h后，患者就可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

3、晚期出現(xiàn)腹膜刺激和中毒性休克。

實驗室檢查

1、血常規(guī)

提示白細胞計數(shù)增高。

2、血生化

提示代謝性酸中毒和水電解質(zhì)平衡失調(diào)。血漿D-二聚體被認為是急性缺血的早期指標，血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、CRP隨腸缺血時間的延長、程度的加重而逐漸升高。

診斷要點

凡具有易患因素的老年患者，一旦出現(xiàn)缺血性腸病的臨床表現(xiàn)，腹痛持續(xù)2小時以上，就應考慮本病可能。但僅僅依據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷是很困難的。彩超和B超檢查有助于確診，而腸系膜血管造影或DSA檢查能準確作出診斷，是確診的金標準。

鑒別診斷

1、消化性潰瘍穿孔

胃、十二指腸潰瘍穿孔后，表現(xiàn)為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板樣強直，全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X線顯示膈下、腹腔內(nèi)有游離體。患者既往多有潰瘍病史。

2、急性腸梗阻?

表現(xiàn)為腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發(fā)性加劇，體檢可見腸型或逆蠕動波，腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見腸腔內(nèi)有多個階梯狀液平，少數(shù)患者既往有腹部手術史。

3、急性胰腺炎?

由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質(zhì)有相似之處，故二者的鑒別也甚為重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內(nèi)部回聲減弱，胰管擴張等征象。但必須指出，當膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭部時，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時存在。

4、宮外孕破裂?

無潰瘍病史而停經(jīng)史。腹痛部位多在下腹部。多伴有陰道出血，B型超聲波檢查可明確診斷。

5、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?

無潰瘍病史。疼痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)劇烈性痛，疼痛部位異常于下腹部。少數(shù)患者可因疼痛劇烈而發(fā)生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。

治療

（一）治療

1、內(nèi)科治療

積極治療原發(fā)病，包括糾正心力衰竭和心律失常，補充血容量，避免使用血管收縮劑和洋地黃類藥物，慎用腎上腺皮質(zhì)激素。對于腸系膜血管血栓形成者可考慮予以抗凝治療。對非閉塞性腸缺血者有人主張應用擴血管藥物或腸系膜動脈灌注擴血管藥物治療。同時應用有效抗生素，糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)。

2、外科治療

老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，就要考慮剖腹探查術。手術方法視栓塞部位和腸管活力而異。腸系膜上動脈主干栓塞可根據(jù)病情可選擇血管成形術和壞死腸段切除吻合術。腸系膜上動脈分支或腸邊緣動脈栓塞時腸管壞死范圍較小，可選擇壞死腸段切除吻合術。術后必須嚴密觀察腹部體征，以判斷腸管血供是否恢復，一有疑慮仍應再次剖腹探查。

（二）預后

急性腸系膜上動脈閉塞的預后較差，病死率在85%左右，栓塞病人為75%～80%，而血栓形成病人為96%～100%。積極的放射介入與外科治療可改善預后，再次剖腹觀察對減少這類病人的術后死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率有著積極意義。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應，常見的不良反應包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

患者可能會有一些不良情緒，此時家屬要盡力的安慰患者，給予患者足夠的關心和愛護，增強患者對抗疾病的信心�；颊咦约嚎梢酝ㄟ^和醫(yī)務人員的交流來了解自己的疾病，保持樂觀的情緒，積極的配合治療。

3、飲食護理

患者盡量選擇清淡少油的食物，多吃新鮮的富含膳食纖維的水果蔬菜，如葡萄、蘋果、菠菜、絲瓜等等，忌食辛辣刺激性食物。

4、復診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復診或定期復診，復診時攜帶相關的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施

治療原發(fā)�。ㄈ缧呐K瓣膜病、多種原因所致的心房纖維顫動、心肌梗死和細菌性心內(nèi)膜炎等），防治栓子或血栓形成而導致本病發(fā)生。