流行病學

宮頸肉瘤好發(fā)于中年婦女，絕經(jīng)前后，國內(nèi)文獻報道發(fā)病年齡37～74歲，國外文獻報道其中位年齡55歲，宮頸平滑肌肉瘤的發(fā)生年齡較其他二類為輕。

臨床類型和分類

美國婦癌協(xié)會（GOG）根據(jù)組織學分類將宮頸肉瘤分為四大類。

1、平滑肌肉瘤。

2、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

3、混合性同源苗勒管肉瘤（癌肉瘤）。

4、混合性異位苗勒肉溜（中胚葉混合瘤）。

以上分類中以平滑肌肉瘤最多見占50%～70%，其次為惡性苗勒管混合瘤，少見者為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。國外文獻報道也以子宮平滑肌肉瘤為最多見。

病因與發(fā)病機制

1、與口服避孕藥及雌激素的關(guān)系

長期口服避孕藥（﹥15年），肉瘤發(fā)生的危險性增大，主要為平滑肌肉瘤。長期使用非避孕類雌激素也增加肉瘤發(fā)生的危險性，主要是苗勒管混合瘤。也有文獻報道部分平滑肌肉瘤組織中存在雌、孕激素受體，為雌激素依賴性腫瘤，血中雌激素水平也較正常對照組為高。

2、與體重指數(shù)的關(guān)系

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，高體重指數(shù)的婦女，肉瘤的發(fā)生率增加，包括各種類型的子宮肉瘤，在這部分患者中雌激素水平增高。有多種機制，包括雄烯二酮在外周脂肪組織中的轉(zhuǎn)化，非蛋白結(jié)合的雌激素的增加，雌二醇的降解代謝下降。

3、種族

黑種人群中發(fā)生肉瘤者高于對照組。

4、社會經(jīng)濟地位

平滑肌肉瘤少見于社會經(jīng)濟地位較高的，苗勒管混合瘤見于社會經(jīng)濟地位較低的。

5、腫瘤相關(guān)基因

文獻報道32%～56%子宮頸肉瘤存在P53基因的突變，24%～32%檢測出k-ras基因的突變。

癥狀

1、癥狀

（1）陰道異常出血：為主要表現(xiàn)，絕經(jīng)前病人以經(jīng)量多，經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則出血為主；

絕經(jīng)后病人則表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，其發(fā)生率為45.1%～70%。

（2）腹痛：也是常見的癥狀之一，由于肉瘤發(fā)展快、生長迅速，患者常見腹脹隱痛。

（3）陰道分泌物增多：可呈漿液性、血性，若合并感染，可呈膿性或惡臭。

（4）壓迫癥狀：當腫塊增大壓迫膀胱或直腸，可表現(xiàn)為尿頻、尿急和尿潴留，大便困難和里急后重。

（5）其他癥狀：如轉(zhuǎn)移癥狀。

2、體征

（1）宮頸明顯增大，可呈結(jié)節(jié)狀，實質(zhì)偏軟。

（2）如肉瘤從宮腔脫出陰道口和宮頸口時，檢查可發(fā)現(xiàn)紫紅色腫塊，表面充血，合并感染時可有膿性分泌物。

（3）中晚期病例盆腔腫塊可浸潤盆壁固定。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、病理檢查

腫瘤切面呈魚肉樣，可有出血壞死及囊性變。子宮內(nèi)膜腺體分散、減少，甚至腺體完全消失。瘤細胞均勻密集，呈梭形、圓形或多角形，核大，少見瘤巨細胞，核分裂像多，胞漿多少不定，在少見情況下頗似蛻膜樣細胞，可出現(xiàn)腺樣分化。肉瘤細胞異型性不一：異形性小，瘤細胞浸潤性生長及核分裂像是診斷肉瘤的主要依據(jù)。瘤細胞異型性大時，可出現(xiàn)畸形核、巨核及多核，做嗜銀染色時，每個瘤細胞均在嗜銀纖維內(nèi)。瘤細胞胞漿像早期增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞。

2、免疫組化

CD10，DES陽性。

診斷要點

1、診斷性刮宮

診刮是早期診斷子宮肉瘤的方法，但須注意組織切片檢查陽性者可確診，結(jié)果陰性者尚不能排除診斷。診斷性刮宮對子宮平滑肌肉瘤診斷性價值不大，陽性率低，文獻報道是10%～18.2%。診刮在診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性苗勒管混合瘤中陽性率較高，有文獻報道陽性率分別為100%及66.7%。這是由于這二種肉瘤病變位于內(nèi)膜間質(zhì)。由于惡性中胚葉混合瘤有癌和肉瘤多種成分而且因診刮取材及鏡檢的局限性，有時術(shù)前也難以確診，常誤診為宮頸腺癌，故可疑病例可重復(fù)取材。

2、彩色脈沖多普勒超聲

宮頸肉瘤可表現(xiàn)為子宮動脈充盈，并在瘤周圍和中央?yún)^(qū)有新生血管形成，出現(xiàn)舒張血流，并有子宮動脈血流增加，在多普勒超聲上表現(xiàn)高舒張血流和低阻抗。其平均RI較肌瘤明顯下降。

3、術(shù)中所見

如臨床癥狀及B超高度提示有宮頸肉瘤者，術(shù)中應(yīng)高度重視。診斷主要依靠術(shù)中肉眼所見及冰凍切片檢查。若肉眼觀腫塊呈魚肉樣改變，組織脆，伴有出血壞死，應(yīng)送冰凍切片檢查明確診斷。

鑒別診斷

1、子宮頸內(nèi)膜息肉

常為多發(fā)，有蒂，且較細，體積較小。

2、子宮頸黏膜下肌瘤

生長快，血流信號豐富，有低阻頻譜，部分患者血清CA125可升高。

3、差分化子宮內(nèi)腺癌

癌細胞呈梭形、網(wǎng)形，呈巢狀或片狀。網(wǎng)狀纖維染色可見網(wǎng)狀纖維圍繞癌巢。免疫組化：角蛋白Keratin（+），EMA（+），癌胚抗原CEA（+），波形蛋白Vimentin（+）。

4、平滑肌肉瘤

瘤細胞形態(tài)大小可多樣性，排列紊亂，浸潤性生長。瘤組織壞死，核異型明顯，核分裂像大于10個/10HF。免疫組化：波形蛋白Keratin（+），EMA（+），Deslin（+），角蛋白Keratin（-）。Masson三色瘤細胞呈紅色，Mallory磷鎢酸蘇水素染色可見胞漿中有縱行肌絲。

治療

（一）治療

1、手術(shù)治療

（1）對于已經(jīng)診斷為子宮頸肉瘤的患者，應(yīng)該考慮給及時的手術(shù)治療。

（2）低度惡性子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：標準手術(shù)術(shù)式包括經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，有子宮頸外轉(zhuǎn)移病變者應(yīng)行腫瘤細胞減滅術(shù)。對于子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，雙側(cè)附件切除術(shù)已經(jīng)成為標準手術(shù)的組成部分，因為雌激素可能是子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的激動劑，具有刺激腫瘤生長的作用，可能增加腫瘤復(fù)發(fā)的風險。盡管如此，保留卵巢手術(shù)對早期患者生存的影響仍然是一個有爭議的問題。時于Ⅰ～Ⅱ期﹤50歲的患者，由于保留卵巢與否對患者的生存率差異無統(tǒng)計學意義，因此可以考慮保留卵巢。既往認為子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，淋巴結(jié)切除不包括在其手術(shù)治療的范圍中，但是，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較子宮頸平滑肌肉瘤高，可達33%～45%，因此，目前多主張對子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者行系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)，這樣可以提供判斷預(yù)后的指標以及指導選擇術(shù)后輔助治療的方法。但是對于早期子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者淋巴結(jié)切除的治療作用臨床意義尚不夠清楚。

（3）高度惡性子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：惡性程度高，容易發(fā)生子宮頸外轉(zhuǎn)移病變，預(yù)后差。手術(shù)范圍為全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，推薦行盆腔腹主功脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個明顯的預(yù)后影響因素，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的預(yù)后明顯差于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

2、化療

（1）低度惡性子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤以順鉑（DDP）或異環(huán)磷酰胺每3周l次為主的方案。

（2）高度惡性子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤IAP方案（異環(huán)磷酰胺+ADM+順鉑）。

3、放療

術(shù)后有殘存病灶者、Ⅰ期以上患者、高度惡性子宮頸內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

（1）術(shù)后體外照射

需根據(jù)術(shù)后殘瘤及轉(zhuǎn)移灶的情況制定治療方案，術(shù)后體外照射的設(shè)野與術(shù)后預(yù)防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤殘存：全盆腔照射腫瘤量提高到40Gy，中央擋鉛四野照射仍為15Gy。

盆腔腫塊較大：在完成全盆及四野照射之后可再縮野照射10～15Gy。

腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：另外設(shè)野，照射劑量為45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周內(nèi)完成。

當病變范圍超出盆腔范圍時，可再在上腹部增設(shè)一野，照射野面積根據(jù)變范圍劃定，肝、腎部位需要擋鉛遮蓋。如肺部轉(zhuǎn)移灶范圍較小時，可以對肺部轉(zhuǎn)移灶設(shè)野行體外照射。

（2）腔內(nèi)放射

劑量以子宮頸癌腔內(nèi)放療的參考點（A點）為準，以15～20Gy為宜，最好能使子宮頸得到均勻分布的劑量。術(shù)后宮頸殘端有肉瘤殘存時，在體外全盆腔照射之后，可行盆腔四野照射同時補充腔內(nèi)放射，劑量參考點為黏膜下0.3cm，可給總量24～30Gy，分3～5次完成，間隔為4～7天。

4、孕激素類藥物治療

適應(yīng)證：孕激素受體、雌激素受體陽性患者。

對孕激素受體陰性者，先應(yīng)用他莫昔芬，增加腫瘤對孕激素類藥物的敏感性，然后再應(yīng)用甲羥孕酮（MPA）或MA。

（二）預(yù)后

宮頸肉瘤總體上預(yù)后較差，影響預(yù)后的主要因素包括：臨床分期組織病理學類型、組織學分級等。據(jù)文獻報道在各類型宮頸肉瘤中，除低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后較好外，惡性米勒管混合瘤、橫紋肌肉瘤預(yù)后很差，平滑肌肉瘤因診斷標準不一致所報道的生存率相差較大。

日常護理

1、心理護理

患者常因?qū)�疾病的恐懼，產(chǎn)生焦慮、不安、沮喪等不良情緒，家屬要及時給予關(guān)心和安慰，緩解患者情緒，鼓勵患者積極面對疾病，保持良好、樂觀的心態(tài)，增加治療信心，積極配合治療。

2、飲食護理

加強營養(yǎng)，合理膳食，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，多食新鮮水果蔬菜，保證機體營養(yǎng)物質(zhì)充足。少食油膩、辛辣刺激性食物，保持大便通暢。

3、生活護理

（1）營造良好、安全、舒適、安靜、放松的生活環(huán)境，減少不良刺激，有助于患者保持放松心情；

（2）注意個人衛(wèi)生，應(yīng)勤洗澡，勤換內(nèi)褲，保持外陰部清潔，避免生殖器部位感染性疾��；

（3）規(guī)律作息，保證充足睡眠，不熬夜，勞逸結(jié)合，適當進行體育鍛煉，有助于增強體質(zhì)，提高機體免疫力；

（4）注意天氣變化，及時添減衣物，避免受寒感冒降低機體抵抗力；

（5）手術(shù)患者術(shù)后注意保持切口干燥、衛(wèi)生，遵循醫(yī)囑換藥，預(yù)防感染。

4、用藥護理

遵循醫(yī)囑，正確用藥，了解藥物的療程、用量及不良反應(yīng)，避免擅自停藥或調(diào)整藥物用量，以防影響治療效果。治療期間注意藥物的副作用，一旦發(fā)生不適，要及時告知醫(yī)生，以便及時進行藥物調(diào)整，防止耽誤治療。

5、病情監(jiān)測

術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的體溫、血壓、脈搏等生命體征情況，注意切口愈合情況，若有切口發(fā)炎、疼痛或出現(xiàn)腹部不適等異常時，要及時告知醫(yī)生，并進行相關(guān)治療。

6、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期進行復(fù)查，如有不適，及時就醫(yī)診治。

防治措施