急性根尖周炎（acuteapicalperiodontitis，AAP）是從根尖周牙周膜有漿液性炎癥反應(yīng)到根尖周組織的化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程。癥狀由輕到重，病變范圍由小到大，是一個(gè)連續(xù)過程。急性根尖周炎可以由牙髓病繼發(fā)而來，也可以由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來，治療原則是消炎止痛，癥狀緩解后采用根管治療。

流行病學(xué)

根尖周組織疾病多為牙髓病的繼發(fā)病。

臨床類型和分類

根據(jù)不同發(fā)展階段分為急性漿液性根尖周炎、急性化膿性根尖周炎。

病因與發(fā)病機(jī)制

根尖周病主要繼牙髓病而來，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或間接地引起根尖周病。急性根尖周炎可以由牙髓病繼發(fā)而來，也可以由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來，后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作。

1、感染

來自壞死牙髓和根管中的細(xì)菌感染物質(zhì)是根尖周病的主要致病因素，牙髓受到細(xì)菌感染而產(chǎn)生炎癥進(jìn)而壞死，導(dǎo)致根尖區(qū)的炎癥病變。造成牙髓感染的細(xì)菌主要是一些厭氧菌，如普氏球菌、卟啉單胞菌、真菌和消化鏈球菌，在壞死牙髓中，丙酸菌、真細(xì)菌和梭狀桿菌是優(yōu)勢菌。感染根管中大多是多細(xì)菌混合感染，從一個(gè)根管中最多可分離出20種細(xì)菌。在密封的根管中，專性厭氧菌占優(yōu)勢；在開放的根管中，則有較多的兼性厭氧菌和一些需氧菌。專性厭氧菌菌群比兼性厭氧菌菌群引起更重的炎癥。專性厭氧菌中，產(chǎn)黑色素普雷沃菌和牙髓卟啉單胞菌對(duì)導(dǎo)致根尖周病起重要作用，急性根尖周炎與根管中分離出的牙髓卟啉單胞菌相關(guān)，而頑固性慢性根尖周炎和再治療的根管中常分離出糞腸球菌和放線菌。離根管口越近的地方，細(xì)菌入侵牙本質(zhì)小管的深度也越深，而近根尖處的牙本質(zhì)小管內(nèi)的感染較表淺。感染根管中的專性厭氧菌多為革蘭氏陰性菌，其產(chǎn)物內(nèi)毒素為脂多糖，是致病的主要物質(zhì)。感染根管中常見的革蘭氏陽性細(xì)菌有鏈球菌、丙酸菌和放線菌。細(xì)菌的細(xì)胞壁成分可通過激活補(bǔ)體刺激巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞釋放淋巴毒素，如破骨細(xì)胞激活因子、成纖維細(xì)胞激活因子和前列腺素等驗(yàn)證因子，參與炎癥和骨質(zhì)破壞過程。

2、創(chuàng)傷

創(chuàng)傷常常是引起急性根尖周炎的誘發(fā)因素。例如，在慢性根尖周炎的基礎(chǔ)上，患牙在受到碰撞、猛擊的暴力時(shí)，可引起急性根尖周炎。創(chuàng)傷造成牙髓壞死或炎癥時(shí)，如夾雜感染，即引起根尖周炎。此外，在進(jìn)行牙髓治療時(shí)，若操作不當(dāng)，如清理和成形根管時(shí)將根管內(nèi)容物推出根尖孔，或根管器械超預(yù)備穿出根尖孔，或在根管充填時(shí)根充物超出根尖孔，均能引起根尖周炎。上述不當(dāng)?shù)牟僮鞑坏�可�?duì)根尖周組織造成機(jī)械刺激和損傷，同時(shí)還可能將感染帶到根尖周區(qū)。

3、化學(xué)刺激

在治療牙髓病和根尖周病時(shí)，若使用藥物不當(dāng)，將造成化學(xué)性刺激，引起根尖周炎，在行牙髓失活時(shí)，封砷劑時(shí)間過長，藥物繼續(xù)作用達(dá)根尖周組織，引起炎癥和壞死。根管治療時(shí)，使用強(qiáng)刺激的沖洗劑（如次氯酸鈉）或消毒劑（如甲醛甲酚），若藥物穿出根尖孔，則可引發(fā)根尖周炎。在行牙髓塑化治療時(shí)，如果塑化劑進(jìn)入根尖周區(qū)，可刺激根尖周組織并引起炎癥。操作不當(dāng)時(shí)往往造成多因素的刺激，如機(jī)械預(yù)備根管使根尖孔被擴(kuò)大，器械損傷根尖周組織并可將感染帶出根尖孔，這時(shí)若再于根管內(nèi)封入強(qiáng)烈消毒劑，就使根尖周組織承受感染、化學(xué)刺激和機(jī)械刺激，這種復(fù)雜的刺激因素造成的炎癥較難治愈。

癥狀

急性根尖周炎癥狀由輕到重，病變范圍由小到大，是一個(gè)連續(xù)過程，實(shí)際上在病程發(fā)展到高峰時(shí)，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)還將發(fā)展為頜骨骨髓炎。病損的進(jìn)行雖然為一連續(xù)過程，但由于侵犯的范圍不同，可以劃分為幾個(gè)階段。每一不同發(fā)展階段都有基本的臨床表現(xiàn)。

1、急性漿液期（急性漿液性根尖周炎）

此期是急性根尖周炎的開始階段，常為一較短暫的過程，臨床上表現(xiàn)為患牙牙根發(fā)癢，或只在咬合時(shí)有輕微疼痛，也有患者反映咬緊患牙時(shí)能緩解疼痛。這是因?yàn)橐Ш蠅毫�暫時(shí)將充血血管內(nèi)的血液擠壓出去之故。

2、急性化膿期（急性化膿性根尖周炎或急性牙槽膿腫）

急性漿液期的輕咬合痛很快即發(fā)展為持續(xù)性的自發(fā)性鈍痛，咬合時(shí)不能緩解而是加重疼痛，因?yàn)檫@時(shí)牙周膜內(nèi)充血和滲出的范圍廣泛，牙周間隙內(nèi)的壓力升高，咬合時(shí)更加大局部壓力而疼痛。自覺患牙有伸長感，對(duì)合時(shí)即有疼痛，此時(shí)即已開始了炎癥的化膿過程，可根據(jù)膿液集中的區(qū)域再劃分為三個(gè)階段

（1）根尖膿腫階段

由于根尖部牙周間隙內(nèi)有膿液聚集，得不到引流，故有劇烈疼痛�；佳赖纳扉L感加重，以至咬合時(shí)首先接觸患牙并感到劇痛，患者更加不敢對(duì)合�；佳栏�尖部黏膜潮紅，但未腫脹，捫時(shí)痛。所屬淋巴結(jié)可以捫及，有輕微痛。全口牙列除下頜切牙及尖牙影響頦淋巴結(jié)外，其他牙齒均影響下頜下淋巴結(jié)。

（2）骨膜下膿腫階段

由于膿液已擴(kuò)散到骨松質(zhì)且由骨松質(zhì)穿過骨壁的營養(yǎng)孔，在骨膜下聚集，骨膜是致密堅(jiān)韌的結(jié)締組織，膿液集于骨膜下便產(chǎn)生很大壓力，患者感到極端痛苦，表現(xiàn)為持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛。病程發(fā)展到此時(shí)，疼痛達(dá)最高峰，患者感到難以忍受。患牙浮起、松動(dòng)，輕觸患牙時(shí)，如說話時(shí)舌、頰接觸患牙亦感到疼痛。牙齦表面在移行溝處明顯紅腫，移行溝變平，有明顯壓痛及深部波動(dòng)感。所屬淋巴結(jié)腫大，壓痛。相應(yīng)頜面部形成蜂窩織炎而腫脹，引起面容的改變，病情發(fā)展到這一階段，逐日加劇的疼痛影響到睡眠及進(jìn)食，患者呈痛苦面容，精神疲憊，此時(shí)多伴有全身癥狀，白細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)多在10000萬～12000萬/mm³，體溫高達(dá)38℃左右。若白細(xì)胞、體溫繼續(xù)升高，則應(yīng)考慮并發(fā)頜骨骨髓炎或敗血癥的可能。

（3）黏膜下膿腫階段

如果骨膜下膿腫未經(jīng)切開，膿液壓力加大可穿透骨膜流到黏膜下。由于黏膜下組織較松軟，膿液達(dá)黏膜下時(shí)的壓力大為減低，疼痛也隨之減輕，患牙的松動(dòng)度和咬合痛也明顯減輕，根尖部捫診有明顯的波動(dòng)感。這時(shí)所屬淋巴結(jié)仍可捫及有壓痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫升高也有所緩解。

并發(fā)癥

若白細(xì)胞、體溫繼續(xù)升高，則應(yīng)考慮并發(fā)頜骨骨髓炎或敗血癥的可能。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

診斷要點(diǎn)

主要根據(jù)癥狀，患牙多有牙髓炎病史，叩診患牙時(shí)疼痛較劇烈，溫度試驗(yàn)或電活力試驗(yàn)患牙無反應(yīng)或極為遲鈍。

若為多根牙，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)牙髓炎合并急性根尖周炎，臨床上則兼有牙髓炎和根尖周炎的癥狀，如溫度刺激引起疼痛，同時(shí)叩診疼痛較重。若為急性化膿性根尖周炎，診斷則主要根據(jù)以下要點(diǎn)

1、疼痛的程度。

2、患牙多有松動(dòng)而不存在牙周袋，有觸痛、浮起。

3、根尖部牙齦潮紅或有黏膜下膿腫，捫及根尖腫脹處疼痛，并有波動(dòng)感。

4、叩診時(shí)輕叩即引起疼痛。

5、一般牙髓已失去活力等。

鑒別診斷

1、創(chuàng)傷性根周膜炎和牙震蕩

有明顯的外傷史，如外來撞擊，咬硬物或有創(chuàng)傷因素；牙髓活力基本正常，或?qū)�冷熱刺激一過性敏感。

2、急性牙髓炎

疼痛性質(zhì)為自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，放射性痛，常不能指明牙位；冷刺激可引起疼痛或使疼痛加重；叩痛不明顯。

3、牙周膿腫

有長期牙周炎病史，患牙有深牙周袋，無深達(dá)牙髓的牙體疾病，牙髓活力存在；膿腫部位接近齦緣；患牙自發(fā)痛及叩痛程度均較輕，但松動(dòng)更明顯；X線片示牙槽骨垂直或水平吸收。

4、急性中央性頜骨骨髓炎

急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)39～40℃，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、口臭、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。

5、口腔頜面部間隙感染（蜂窩織炎）

口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在腔、頜骨周圍、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫、發(fā)硬、皮溫高、壓痛和可凹性水腫，還可出現(xiàn)張口受限、吞咽困難等功能障礙，所屬淋巴結(jié)腫大壓痛。全身反應(yīng)輕重不等，輕者無明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增多，紅細(xì)胞沉降率可加快。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起頦下間隙感染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。

治療

急性根尖周炎的治療原則是消炎止痛，癥狀緩解后采用根管治療。

1、消炎止痛的措施

（1）開髓，用手指扶住患牙開髓（輕柔操作以減輕振動(dòng)）。

（2）清除根管內(nèi)容物，用消毒液（如次氯酸鈉）浸泡、沖洗根管，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物，緩解根尖區(qū)的壓力。

2、評(píng)估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置：

（1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于口腔中，根管若長期開放于口腔中，細(xì)菌可進(jìn)一步污染、定植于患牙根管，使菌群構(gòu)成更為復(fù)雜，進(jìn)而形成頑固性生物膜，影響治療效果。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置：

①漿液期患牙：可于根管預(yù)備后封抑菌、抗炎消毒藥，可采用固醇類（如氫化可的松）加廣譜抗生素（如金霉素）糊劑封入根管并使藥物接觸根尖組織，有助于根尖局部的抗炎消腫。

②根尖膿腫期患牙：可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無條件者可短暫開放引流。

③骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙：可在根管清創(chuàng)后封入消毒藥物（如氫氧化鈣糊劑），同時(shí)需做膿腫切開進(jìn)行引流。待急性癥狀緩解后，再予以根管換藥或行根管充填。

（2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。

3、適當(dāng)調(diào)整咬合，使患牙脫離對(duì)合接觸。

4、全身應(yīng)用抗生素和非甾體類消炎止痛藥，必要時(shí)給予全身支持療法。

急性根尖周炎從漿液期到化膿期的三個(gè)階段是一連續(xù)的發(fā)展過程，是移行過渡的，不能截然分開，臨床上只能相對(duì)地識(shí)別這些階段，選用對(duì)應(yīng)的消炎措施。例如，骨膜下膿腫的早期，也可能是根尖膿腫的晚期，如尚未發(fā)現(xiàn)明顯的深部波動(dòng)感時(shí)，可采用短期開放髓腔或環(huán)鉆術(shù)來引流根尖部骨質(zhì)內(nèi)的炎癥滲出物或膿液。

日常護(hù)理

急性根尖周炎的治療首先是緩解疼痛，然后進(jìn)行根管治療或牙髓塑化治療。

1、開髓減壓

是控制急性根尖周炎和緩解疼痛的主要措施。其治療過程為：醫(yī)師打開髓腔，拔除根髓和疏通根管，使根尖周滲出物通過根尖孔向根管引流，以達(dá)到減輕疼痛，防止炎癥擴(kuò)散的目的。然后護(hù)士協(xié)助醫(yī)師沖洗髓腔，吸凈沖洗液，吹干髓腔及用消毒紙尖吸干根管備消毒酚棉球及短松棉捻供醫(yī)師置入髓腔根管內(nèi)及根管口，以防食物堵塞。為利于引流，窩洞不封閉。

2、膿腫切開

對(duì)急性根尖周炎骨膜下及黏膜下膿腫，除根管引流外，還需切開排膿，才有效控制炎癥。切開膿腫前，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行清潔、消毒、隔濕準(zhǔn)備。表淺的黏膜下膿腫可用2%丁卡因表面麻醉，骨膜下膿腫多用阻滯麻醉。切口位置應(yīng)在膿腫下極，切口方向宜與血管神經(jīng)一致，避免損傷血管神經(jīng)。對(duì)深部膿腫，排膿后應(yīng)放置橡皮引流條，囑病人定期換藥。

3、其他

（1）按醫(yī)囑給予抗生素、鎮(zhèn)痛劑、維生素等藥物治療。囑病人注意適當(dāng)休息，發(fā)熱病人多飲水，進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)食物，注意口腔衛(wèi)生。

（2）為達(dá)到根治目的，囑病人急性炎癥消退后，繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)的治療，如根管治療或牙髓塑化治療。

防治措施