外傷性腦內(nèi)血腫（traumaticintracerebralhematomas）占顱內(nèi)血腫的1.1%～13%，腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，以直徑在3.0cm以上，血腫量不少于20ml為標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)于對(duì)沖性閉合性顱腦損傷。

流行病學(xué)

在顱腦損傷中占8.2%，在重型顱腦創(chuàng)傷中達(dá)13%～35%�？砂l(fā)生在腦組織的任何部位，好發(fā)于額葉及顳葉前端，占總數(shù)的80%，其次是頂葉和枕葉約占10%，其余則分別位于腦深部、腦基底核、腦干及小腦內(nèi)等處。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

位于額、顳前部和底部的淺層腦內(nèi)血腫，往往與腦挫裂傷及硬腦膜下血腫相伴發(fā)，臨床表現(xiàn)急促。深部血腫，多于腦白質(zhì)內(nèi)，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時(shí)，臨床表現(xiàn)亦較緩。血腫較大時(shí)，位于腦基底核、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內(nèi)出血，病情往往重篤，預(yù)后不良。

（二）發(fā)病機(jī)制

外傷性腦內(nèi)血腫可發(fā)生在顱內(nèi)各個(gè)部位，以額顳部多見(jiàn)，尤其是外側(cè)裂區(qū)血腫；少見(jiàn)部位如小腦半球內(nèi)血腫、基底節(jié)區(qū)或腦干血腫等。外傷性腦內(nèi)血腫有兩種類型：淺部血腫多由于挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致，常與硬膜下血腫同時(shí)存在，多位于額極、顳極及其底面，此種類型較為常見(jiàn)；深部血腫系腦深部血管破裂所引起，腦表面無(wú)明顯挫裂傷，很少見(jiàn)。腦內(nèi)血腫大多為車禍和高空墜落傷所致，多為對(duì)沖性顱腦損傷。其中，出血部位在基底節(jié)區(qū)的稱為外傷性基底節(jié)區(qū)出血，發(fā)病機(jī)制上完全不同。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，外傷性基底節(jié)血腫占顱腦外傷的3%�？蓪⑵浞譃閱渭冃曰�底節(jié)出血及復(fù)合性基底節(jié)出血兩種類型，后者除基底節(jié)出血外，還可同時(shí)合并腦內(nèi)其他部位的損傷出血。其發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)在一般認(rèn)為是腦外傷過(guò)程中，由于腦結(jié)構(gòu)的質(zhì)量不同，其加速和減速不一致，導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)的白質(zhì)纖維和血管發(fā)生扭轉(zhuǎn)和剪切力而拉斷；由于供應(yīng)基底節(jié)的血管從主干動(dòng)脈分支時(shí)呈直角發(fā)出，與顱底呈垂直方向行走，這些小血管受到剪切力的作用會(huì)破裂出血。這類患者往往同時(shí)合并彌漫性軸索損傷（DAI）和腦干損傷。30%的患者可有多發(fā)腦內(nèi)血腫。

癥狀

急性外傷性腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，與血腫的部位及合并損傷的程度相關(guān)。額葉、顳葉血腫多因合并嚴(yán)重腦挫傷或硬膜下血腫，多表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及意識(shí)障礙，而缺少定位癥狀與體征。腦葉血腫及挫傷累及主要功能區(qū)或基底核區(qū)血腫可表現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，小腦血腫表現(xiàn)同側(cè)肢體共濟(jì)及平衡功能障礙，腦干血腫表現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性癱瘓。頂枕及顳后著力的對(duì)沖性顱腦損傷所致腦內(nèi)血腫患者，傷后意識(shí)障礙較重且進(jìn)行性加重，部分有中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或清醒期，病情惡化迅速，易形成小腦幕切跡疝。顱骨凹陷骨折及沖擊傷所致腦內(nèi)血腫，腦挫傷相對(duì)局限，意識(shí)障礙少見(jiàn)且多較輕，除表現(xiàn)局部腦功能損害癥狀外，常有頭疼、嘔吐、眼底水腫等顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是老年患者因血管脆性增加，較易發(fā)生腦內(nèi)血腫。

并發(fā)癥

1、繼發(fā)性腦腫脹和腦水腫。

2、重癥患者易并發(fā)上消化道出血，應(yīng)早期采取相應(yīng)措施加以預(yù)防。

3、長(zhǎng)期昏迷患者易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡等，在加強(qiáng)護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的處理。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

急性期的頭顱CT掃描顯示高密度團(tuán)塊，周圍有低密度水腫帶，2～3周血腫呈等密度，4周以上可顯示低密度影。腦內(nèi)血腫常為復(fù)合性血腫，且有多發(fā)性血腫，而遲發(fā)性腦內(nèi)血腫是遲發(fā)性血腫中較多見(jiàn)的類型，為避免遺漏血腫，觀察病情變化，隨時(shí)或定期復(fù)查頭顱CT是必要的。

鑒別診斷

腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷、硬膜下血腫相似，患者傷后出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦受壓癥狀，頭顱CT掃描及MRI檢查可明確診斷。

治療

（一）治療

急性腦內(nèi)血腫的治療與急性硬腦膜下血腫相同，兩者還時(shí)常相伴發(fā)。手術(shù)指征為：①對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）的患者，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；②評(píng)分在6～8分以及額葉、顳葉挫裂傷體積＞20ml且中線移位＞5cm和（或）CT掃描上有腦池受壓表現(xiàn)的患者，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；③任何損傷體積＞50ml的患者均應(yīng)該接受手術(shù)治療；④急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）患者無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。

手術(shù)方法：①對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)；②對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓；③對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的患者，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；④對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。

（二）預(yù)后

腦內(nèi)血腫的療效與已知的“顱腦創(chuàng)傷”預(yù)后變量相關(guān)。這些因素包括年齡、入院時(shí)或復(fù)蘇后的GCS、顱骨骨折的出現(xiàn)、瞳孔反射腦干反射的存在、呼吸功能不全、CP以及在CT掃描上基底池或第三腦室的形態(tài)。而且，還有其他變量與療效明顯像關(guān)聯(lián)。這些（變量）包括損傷部位、腦內(nèi)血腫的血腫量、隨訪CT時(shí)GCS、最低的GCS計(jì)分、周圍水腫的嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前神經(jīng)功能惡化、急性半球腦腫脹或伴發(fā)的硬腦膜下血腫。盡管這些研究包括非外傷性損傷，但Andrews等指出患者顳部或顳頂部30ml或更大的腦內(nèi)血腫，極有可能發(fā)展成腦干受壓或小腦幕切跡疝，提示這些患者應(yīng)該早期接受清除術(shù)以清除即將惹禍的占位損傷。然而，這些預(yù)后變量不能單獨(dú)用來(lái)確定何種患者需要接受手術(shù)治療。

日常護(hù)理

1、嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

2、有意識(shí)障礙的病人要注意保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。

3、腦內(nèi)血腫位于額葉、顳葉的病人，護(hù)理上應(yīng)注意：

（1）偏癱的病人定時(shí)翻身同時(shí)按摩受壓部位皮膚床單保持清潔干燥，以防止壓瘡的發(fā)生。

（2）失語(yǔ)的病人，通過(guò)手勢(shì)，筆寫等方式與其進(jìn)行有效的溝通，并注意語(yǔ)言功能訓(xùn)練。

（3）癲癇的病人，注意觀察癲癇發(fā)作的先兆、類型、持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗癲癇藥物，防止因癲癇發(fā)作引起的血腫增大。

（4）腦內(nèi)血腫位于后顱凹的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化及是否出現(xiàn)頸強(qiáng)直癥狀。因后顱凹空隙較小，少量血腫即可引起猝死。

4、防止合并癥的發(fā)生

（1）肢體偏癱者要保持肢體功能位防止足下垂。

（2）眼瞼閉合不全者，注意保護(hù)眼睛，可涂眼藥膏，防止角膜潰瘍。

（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔疾患的發(fā)生。

5、遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水藥物，并定時(shí)巡視。

6、高熱的病人，進(jìn)行藥物及物理降溫處理，必要時(shí)給予人工冬眠。

7、躁動(dòng)不安者，注意安全保護(hù)，適當(dāng)約束病人，防止意外發(fā)生，必要時(shí)復(fù)查CT。

8、術(shù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以增加病人抵抗力。對(duì)于昏迷、吞咽困難者，術(shù)后給予鼻飼飲食。

9、健康教育

（1）休息：遵醫(yī)囑休息半年，每日適當(dāng)鍛煉，睡眠保證10小時(shí)以上

（2）飲食：選擇營(yíng)養(yǎng)素均衡、可口食物進(jìn)食，多食肉、蛋、魚及新鮮蔬菜，每日食新鮮水果250g，飲水1000ml，少食膨化類零食，術(shù)后一月內(nèi)積極預(yù)防感冒和便秘。

（3）傷口護(hù)理：囑病人傷口愈合時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“癢”的感覺(jué)，忌搔抓，一月后洗頭，傷口每日可用75%酒精擦拭。

（4）活動(dòng)：避免重體力勞動(dòng)，避免精神損傷和刺激性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)避免持久蹲居姿勢(shì)，下地活動(dòng)須尋找依靠不獨(dú)自外出，注意頭部去骨瓣減壓窗防護(hù)和安全，避免在擁擠場(chǎng)所或建筑施工等不安全場(chǎng)所停留。警惕癲癇發(fā)生的可能注意先兆癥狀，及時(shí)防護(hù)，免受外傷。

（5）服藥：按時(shí)服用癲癇藥物，減量需遵醫(yī)囑不可驟然停藥和任意換藥。注意藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、惡心、厭食、肝功能損害等定期復(fù)查肝功能。

（6）繼續(xù)治療：根據(jù)全身狀況做顱骨再修補(bǔ)手術(shù)。

（7）復(fù)查：三月后復(fù)診。

（8）加強(qiáng)肢體功能鍛煉及語(yǔ)言功能訓(xùn)練、逐漸增加難度。

防治措施