口腔白斑（leukoplakia）是口腔黏膜上以白色為主的損害，不具有任何其他可定義的損害特征，一些口腔白斑病將轉化為癌。發(fā)病部位以頰黏膜最多見，唇、舌亦較多。好發(fā)于40歲以上的中年人，男性多于女性�？煞譃榫�質型、疣狀型、顆粒型和潰瘍型。

流行病學

白斑可以癌變。國外報道的患病率大約為3%～5%，一般不超過10%。如Mehta和Pindborg在印度調查5萬多人，患病率為4%。他們連續(xù)調查發(fā)現發(fā)病率男性為每年4/1000，女性為每年1.9/1000。

1979年，我國在北京、上海、成都、西安、武漢、廣州等地區(qū)按WHO?1978年對白斑的診斷標準共普查134492人，患病率為10.47%。男女之比為13.5：1，40～60歲組患病率最高。我國的調查結果和國外比較是偏高的，主要原因是診斷標準的差異。如1979年，北京醫(yī)科大學口腔醫(yī)院按WHO1978年診斷標準普查北京市16037人，患病率為12.29%。但是在1984年，按WHO?1983年修改后的白斑定義及診斷標準對北京市2018人再作調查時，白斑患病率則為4.7%。

臨床類型和分類

由于白斑的臨床表現變化不同，其預后也不盡相同。為了診斷準確，便于治療和觀察，應將白斑再作細致的分型。

參考WHO和我國“兩病協(xié)作組會議”的分型標準，我們所采用的臨床分型及各型特點如下：

1、均質型

病損特點表現為白色斑塊，微高出黏膜面，表面略粗糙，呈皺紙狀，有時出現細小裂紋。一般無自覺癥狀，或有發(fā)澀感。

2、疣狀型

病損表現為白色斑塊，厚而高起，表面呈刺狀或結節(jié)狀突起。質較硬，有粗糙感。

3、顆粒型

病損特點為在發(fā)紅的黏膜面上有細小顆粒樣白色角化病損，高出黏膜面，表面不平似絨毛樣。多有刺激痛。

4、潰瘍型

病損特點為在白色斑塊基礎上有潰瘍形成。常有明顯的疼痛以上各型中，均質型患病率最高，其他各型患病率較低。均質型、疣狀型或顆粒型可以演變發(fā)展成潰瘍型。

病因與發(fā)病機制

發(fā)生白斑的因素有兩種：一種是外來的刺激因素；另一種是機體內在的易感因素。外來因素多為局部的機械性、化學性及物理性刺激以及其他原因。內在易感因素因每個個體不同，同樣的刺激，個體反應不全相同。所以發(fā)生白斑病的真正原因及發(fā)病機制仍未完全清楚，但臨床所見外來的刺激因素起很大的作用。常見致病因素如下：

1、長期持續(xù)的理化因素刺激

如吸煙者由于煙草中的煙堿含有多環(huán)碳氫化合物，主要為亞硝基胺和β-萘胺為致癌物質，這些有機化合物可以刺激黏膜形成白斑，甚至癌變。1979年，北京醫(yī)科大學口腔醫(yī)院普查資料發(fā)現吸煙者白斑患病率為31.5%，而不吸煙者僅僅為3.3%。如果戒煙有些白斑可自行消退或者減輕。過度飲酒或飲烈性酒也能對口腔黏膜產生刺激而形成白斑。

2、口腔內持續(xù)的機械刺激、磨耗

可使牙齒邊緣或牙尖過銳而刺激黏膜形成白色角化病變。其他如牙齒錯位、咬頰習慣、殘根殘冠、不良修復體等均可對相應部位的口腔黏膜產生創(chuàng)傷。重者出現創(chuàng)傷性潰瘍，輕微而長期的刺激則可引起黏膜角化增厚，久之可形成白色角化癥或白斑。如唇部常在叼煙斗處可形成白色角化斑。

3、金屬材料的刺激

金屬材料的毒性或釋放微量的電流也可刺激黏膜角化形成白色斑塊。如吹奏樂器時，金屬樂器頭形成的電流對唇黏膜可形成刺激。當口腔中有不同金屬材料的修復體時，因不同金屬間的電位差所產生的毒性亦可刺激黏膜形成白色角化斑塊。

4、微生物感染因素

念珠菌、病毒、梅毒螺旋體等微生物的感染可促進白斑病的發(fā)生。

（1）念珠菌感染

有些研究報道白斑的發(fā)生與念珠菌感染的關系密切，認為念珠菌感染是引起白斑的原因，而不僅是并發(fā)的感染。但持不同意見者則認為念珠菌性白斑是白斑病損的繼發(fā)感染。故念珠菌感染和白斑產生的因果關系尚有爭論。Cawson報道138例白斑中16.8%伴有念珠菌感染。他還強調念珠菌可以增加上皮異常增生，因此可能促使白斑病癌變，這些現象在動物模型上亦得到證實。所以念珠菌感染作為產生白斑病的因素不可忽視。

（2）病毒

人乳頭瘤病毒在白斑及口咽癌中的作用受到關注。有研究顯示口腔白斑組織中人乳頭瘤病毒DNA含量增高，提示該病毒可能參與白斑發(fā)生。

（3）梅毒感染

國外文獻報道梅毒有激發(fā)白斑病的可能性。因梅毒感染使舌乳頭萎縮消失，因而改變了黏膜的反應性，使對化學物質、溫度、電流等的刺激敏感。如常受刺激易發(fā)生白斑。

5、工業(yè)公害

有由于環(huán)境受污染使白斑患病率升高的報道。如波蘭一個橡膠廠因環(huán)境污染，工人中白斑患病率為11%。而家具廠的工人不接觸化學有害物而未發(fā)現白斑。另一報道為對蘇聯(lián)一個工廠接觸煤煙的工人300人進行白斑調查，發(fā)現患病率為12%而對照組為5.3%。

6、維生素A缺乏

根據動物實驗發(fā)現維生素A缺乏時可使上皮細胞萎縮，而表層則引起過度角化可形成白角化斑。但在臨床上使用維生素A治療白斑并未見病變好轉，故此問題還應進一步研究。

7、免疫病理方面的假說

根據對白斑病的臨床表現、組織病理及免疫學方面的觀察，認為白斑病的發(fā)生及惡變與微生物感染（如念珠菌、梅毒、潛伏的I型單純拖疹病毒）和（或）化學刺激（如吸煙）的誘導有關。

以上刺激因素作用于機體后通常有一個較長的誘導潛伏期，可達數年。在此期間機體長期受到化學因素及微生物因素的作用可能開始發(fā)生局部的上皮反應，就像局部和全身的免疫反應。上皮發(fā)生一系列的變化，病變可持續(xù)發(fā)展直到癌變，另一些人病變則可停留在某一階段。這可能與組織中有了新的或已改變了的上皮抗原有關�？傊�，從白斑病開始產生及病變發(fā)展以及癌變，都可能決定于細胞介導免疫反應和抗體調節(jié)的活性狀態(tài)。

癥狀

1、癥狀

一般特點是在口腔黏膜上發(fā)生白色斑塊，質地緊密、界限清楚，并稍高于黏膜表面，與正常黏膜比較其彈性及張力降低。

2、體征

一般無明顯的自覺癥狀。有些人有不適感，舔時發(fā)澀。白斑如果發(fā)生糜爛則會感到疼痛。

3、發(fā)病部位

以頰黏膜最多見，唇、舌（包括舌背、舌腹、舌緣）亦較多。上腭、牙齦及口底亦可發(fā)生白斑，但較上述部位少見。

病損范圍可以小而局限，也可以是大面積而廣泛分布。顏色可以為乳白、灰白或微黃的白色。病損表面可為粗糙不平的皺紙狀，或表面有顆粒增生，或呈疣狀突起，或發(fā)生糜爛。也可在白色病變中摻雜一些發(fā)紅的區(qū)域。同部白斑的表現在硬腭部的白色角化病變上可見紅色臍狀凹陷點，此乃腭腺導管口。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、甲苯胺藍染色

對于懷疑癌變的臨床病損，可以進行甲苯胺藍染色，陽性者表明組織增生活躍，癌變可能性大。

2、脫落細胞學檢查

刮去或刷取病損表面脫落細胞，進行Feulgen及fastgreen染色，微核計數增高者更容易癌變，細胞出現異型性亦更容易癌變

3、組織病理學檢查

切取白斑病損活檢組織進行常規(guī)HE染色，出現上皮異常增生者發(fā)生癌變的可能性大，如出現了原位癌或早期浸潤癌，則需立即采取治療措施。

4、PCR技術檢測P16甲基化等。

診斷要點

根據臨床表現、病理檢查，輔以脫落細胞檢查及甲苯胺藍染色，可對口腔黏膜白斑作出診

斷。診斷時應注意癌變問題�？谇话装邔侔┣安∽�，口腔白斑患者約有3%～5%發(fā)生癌變。出現以下情況者有癌變傾向，應定期復查。

1、病理

伴有上皮異常增生者，程度越重越易惡變。

2、類型

疣狀、顆粒狀、潰瘍型或糜爛型及伴有念珠菌感染、HPV感染者。

3、部位

舌緣、舌腹、口底及口角部位被認為是癌變的危險區(qū)。

4、時間

病程較長者。

5、吸煙

不吸煙患者。

6、性別

女性，不吸煙的年輕女性。

7、面積

白斑病損面積大于200平方毫米的患者。

鑒別診斷

1、白色角化病

白色角化病是由于黏膜長期受明顯的機械或化學因素刺激而引起的白色角化斑塊。如口腔內的殘根、殘冠、不良修復體或吸煙產生的煙堿等均為常見的刺激因素。白色角化病的白色斑塊呈淡白色或乳白色（角化層較厚時）。表面較平滑無結節(jié)�；�底柔軟，黏膜彈性及張力無明顯變化。一般情況下長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。如除去上述刺激后病損會逐漸變薄，最后完全消退。組織學變化主要表現為上皮表層過角化及棘層增厚，無上皮異常增生。固有層有少量炎癥細胞浸潤。這種病變和白斑不同，基本上是良性病變。

2、白色水腫

白色水腫多見于頰黏膜。表現為黏膜增厚發(fā)白，但很柔軟，彈性正常。用口鏡鈍緣擴展病變處，白色可以減輕或消失。吸煙者往往開始有白色水腫，久之可形成白色角化斑。組織病理變化為上皮增厚，上皮細胞內水腫，表層往往無角化。

3、白色海綿狀斑痣又稱為白皺褶病

為一種遺傳性家族性疾病，有時可見父子兩人同時患病。病損表現為黏膜增厚發(fā)白，但較柔軟，有輕微的皺褶，不像白斑發(fā)硬粗糙。病變以頰黏膜最常見，面積較大。也可見于口腔黏膜其他部位。鼻腔、外陰、肛門等處黏膜亦可發(fā)。

病理變化為上皮增厚，上皮細胞內水腫。結締組織中膠原纖維水腫、斷裂，少量炎癥細胞浸潤。為種退行性變。本病不是癌前病變，未見惡變的報道。

4、Fordyce病

為皮脂腺異位而形成臨床表現為黏膜上出現高于黏膜面的黃白色小斑點或小顆粒，可叢集成斑塊樣。以兩頰黏膜及唇部黏膜多見。對健康無害，不需處理。

5、念珠菌病

口腔急性或亞急性念珠菌病時病變表現為白色絨膜，不是過度角化病變，可以剝離而留下出血面，本病多見于嬰幼兒和長期患病年老體弱者。

慢性增殖性念珠菌病時因真菌能穿破上皮細胞的漿膜進入細胞內寄生，進而引起上皮細胞的增殖，形成白斑樣的病損。活檢用過碘酸雪夫染色法染色，可在上皮內發(fā)現念珠菌菌絲和上皮淺層有微小膿腫。病損涂片亦可發(fā)現菌絲。

6、扁平苔蘚

本病臨床特征為黏膜上出現白色丘疹組成的白條紋。這些條紋相互交織形成網狀、環(huán)狀、樹枝狀等。除舌背病變可呈白色斑塊及條紋外，其他部位口腔黏膜很少形成斑塊。病變基底黏膜多數表現充血發(fā)紅，并可有糜爛，糜爛可反復發(fā)作。病變部位也可變換，隨全身情況好轉口腔病情亦可好轉。部分患者可伴有皮膚病損。典型的皮損為多角形丘疹，自覺癥狀主要為瘙癢。病理變化特點主要為上皮基底層有液化變性。固有層有許多淋巴細胞浸潤，形成致密的淋巴細胞浸潤帶。而白斑病變無此特點。

7、黏膜下纖維化

本病為一種原因不明的慢性進行性疾病。也有認為發(fā)病可能為咀嚼檳榔或其他香料而引起。在印度和東南亞地區(qū)多見。最近，我國湖南省有發(fā)現本病的報道。病損表現為黏膜淡白色，似云霧狀，并可觸及黏膜下纖維性條索。以頰部多見。舌背亦可見黏膜發(fā)白，舌乳頭萎縮。上腭可呈灰白色，腭垂縮小。后期，舌運動及張口受限，吞咽困難。自覺癥狀有燒灼感、口干及刺激性痛。

病理變化為上皮增生或上皮萎縮，有時增生及萎縮同時存在。有些可見上皮異常增生，上皮下可見膠原纖維成束狀或片狀增生，并有玻璃樣變性。一些學者認為本病可出現上皮異常增生并有癌變的報道，故屬于癌前狀態(tài)。

治療

（一）治療

1、手術切除

外科手術切除白斑，目前仍是種不可缺少的治療方法。雖然少數病例手術后仍有復發(fā)，但對一些已有上皮重度異常增生及癌變危險區(qū)的白斑最好手術切除。對于病損范圍小的均質型白斑手術治療也是一種適應證。對于病損面積較大者可以分次切除。

2、激光治療

對于病變面積較小，又位于口腔前部的白斑，可用CO₂激光直接照射，通過氣化將病變去除。但對于病變較重，又位于口腔后部或其他不便直接照射的白斑，可用對組織穿透力強的Nd-YAG激光，通過光導纖維傳輸，使病變熱凝或氣化面去除。

3、冷凍治療

用液氮冷凍治療可以消除白斑根據病變范圍大小可以1次完成或分次進行。因冷凍治療后病變區(qū)及周圍黏膜開始出現壞死，以后壞死組織脫落，成為表面覆蓋纖維蛋白膜的潰瘍。約2周潰瘍可愈合，但在創(chuàng)面愈合前常有疼痛不適等癥狀。

4、維A酸

維A酸是合成維生素A的中間產物，它可使上皮的角質形成受到抑制，從而防止上皮表層的過度角化。有些研究對用DMBA誘發(fā)的、有上皮異常增生的白斑實驗動物，于病損局部涂抹0.5%維A酸軟膏后，與對照組比較，發(fā)現病變發(fā)展為腫瘤的時間延長，且腫瘤的體積和數目亦明顯減少，還有些末發(fā)展成腫瘤。但病變的好轉率與對照組比較卻無明顯差別。由此說明維A酸對病損的癌變有一定的阻斷作用，但并不能使病變完全逆轉為正常組織。臨床上使用維A酸確也收到一定效果。局部用0.3%維A酸軟膏1周至數周即見白斑逐漸消退。但是停藥后有些病例復發(fā)，對復發(fā)的病例可以再用維A酸仍能收效。

5、維生素A及維生素E

維生素A可維持上皮組織結構的完整及健全，缺乏時可使上皮增生、角化最近認為其對預防上皮癌變有一定意義，可使癌前期細胞逆轉為正常細胞。維生素E對機體代謝有良好影響，并有強大的抗氧化作用，可防止維生素A的氧化并有利于吸收，故兩者有協(xié)同作用�？山o患者口服維生素A每次25萬U，每天3次。維生素E每次50mg，每天3次。

6、其他藥物

抗代謝藥物如氟尿嘧啶可以阻撓DNA的合成，防止細胞的增殖。用5%氟尿嘧啶軟膏可以使白斑脫落，局部應用一般無明顯的副作用。蜂膠有軟化角質的作用，制成藥膜于白斑局部貼敷亦有效。

7、念珠菌性白斑的治療

對于念珠菌性白斑的治療最好手術切除。因為念珠菌可以使上皮增生，癌變傾向性較大。但是手術前后均應同時給予抗真菌的治療。

8、近年來的研究表明

長期進食番茄紅素、胡蘿卜素等對于組織白斑病癌變有一定效果，可囑患者服用。另外，口服藻酸鹽類產品亦有助于增加免疫力，抵抗癌變的發(fā)生。

（二）預后

據WHO及國內報道的資料，白斑病可能癌變，癌變率約在3%～5%。

日常護理

1、一般護理

作好衛(wèi)生宣教，讓患者注意保持口腔清潔，常用淡鹽水漱口戒除煙酒，生活起居有規(guī)律，飲食清淡，多吃蔬菜水果，少食辛辣的刺激性食品。

2、心理護理

消除患者恐懼心理，保持樂觀的情緒，配合局部及全身治療，減少癌變的概率。

3、病情觀察

協(xié)助醫(yī)生觀察口腔黏膜的顏色、性質，及早報告醫(yī)生。

4、治療護理

評估患者的口腔衛(wèi)生情況、機體狀況、口腔黏膜改變情況。根據病情正確地進行局部處理及用藥。

5、健康教育

幫助患者認識病因，養(yǎng)成良好的生活及飲食習慣，指導患者養(yǎng)成進行口腔清潔的良好習慣，指導康復期患者及家屬學習口腔護理的知識和方法，提高患者及家屬的認識，減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

防治措施

1、應除去口腔內一切機械刺激因素。吸煙者要求戒煙。有些患者戒煙后1～3個月可見病變減輕或消退。

2、多數均質型白斑雖無上皮異常增生，亦應警惕惡變。臨床上有可疑癌變表現時應及時作活檢了解病理變化。

3、如有輕度異常增生，可手術切除或用冷凍療法等消除病損，或用藥物治療。但無論何種方法消除病損后仍需追蹤觀察。

4、對有中度及重度異常增生的白斑和危險部位的白斑最好及時手術切除，術后應定期復查。

5、對病損已治愈的白斑患者仍需追蹤觀察，因為有些病例可能復發(fā)，可根據情況每0.5～1年復查一次，以便及早發(fā)現積極治療。