流行病學(xué)

新生兒或早產(chǎn)兒多發(fā)，病死率高達(dá)25%～33%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

確切病因和發(fā)病機(jī)制未明，有兩種觀點(diǎn)：①胚胎時(shí)期胃壁肌層發(fā)育障礙：胚胎時(shí)期始于食管下段的胃環(huán)肌在向胃底及大彎側(cè)斜肌、縱肌發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)異常，如發(fā)育不全或過(guò)慢、賁門及胃大彎部異常擴(kuò)張致肌層斷裂。②胃壁局限性缺血：圍生期新生兒若發(fā)生窒息、缺氧，血液重新分配以保證重要器官血供，致胃腸血供減少，胃壁易發(fā)生缺血性壞死。各種引起胃內(nèi)壓增高的因素，如新生兒缺氧應(yīng)用面罩加壓給氧、大量吞咽空氣、胃排空延遲、急性嘔吐及哺乳等，均可誘發(fā)胃腔內(nèi)壓力快速上升，胃壁過(guò)度伸展致肌層缺損處發(fā)生自發(fā)性穿孔。

癥狀

先天性胃壁肌層缺損在穿孔發(fā)生前不易診斷，患兒生后一般情況好，無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，有正常排胎便史。常在生后3～5天發(fā)病。也有個(gè)別病例早至第2天或晚至第8天。起病急，突然出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)：拒奶、嘔吐、嘔吐物為黃綠色或咖啡色、哭聲低、精神萎靡、進(jìn)行性腹脹、呼吸困難、青紫。晚期可出現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)：發(fā)熱、腸麻痹、脫水、電解質(zhì)紊亂、休克。體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸急促、腹脹明顯、腹壁靜脈怒張、腹部、腰部、陰囊皮膚水腫、肝濁音界消失、腸鳴音消失。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多并有明顯核左移。

2、病理組織學(xué)檢查

手術(shù)切除病變胃壁組織，行病理組織學(xué)檢查可確診。

診斷要點(diǎn)

早期新生兒，特別是早產(chǎn)兒，生后3～5天突然出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難、青紫、肝濁音界消失、腸鳴音消失，應(yīng)考慮本病可能。X線檢查、鋇餐造影、B超檢查、病理組織學(xué)檢查有助于診斷。

鑒別診斷

1、胎糞性腹膜炎

患兒常無(wú)胎糞，或較少胎糞排出，X線顯示腸管粘連，腸腔充氣擴(kuò)張，有多個(gè)液平，腹腔內(nèi)、膈下游離氣體較少，胃泡影正常，有時(shí)可見鈣化影。

2、消化性潰瘍穿孔

一般發(fā)生在較大兒童。如發(fā)生在新生兒期，則很難鑒別。但術(shù)中可以見潰瘍穿孔者，邊緣整齊，周圍胃壁正常，較多位于胃竇或十二指腸球部。

3、其他

某些消化道畸形，如十二指腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、巨結(jié)腸及腸閉鎖，均可因梗阻近端極度擴(kuò)張而穿孔。另外還有部分不明真相的胃穿孔。

治療

（一）治療

診斷明確，立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。禁食，胃管排氣減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及休克，擴(kuò)感染，呼吸管理（勿用正壓給氧），腹穿減壓。手術(shù)修補(bǔ)穿孔。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓72小時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持。

（二）預(yù)后

本病雖少見，但病死率高達(dá)25%～33%，6小時(shí)內(nèi)診斷并治療可存活。12小時(shí)內(nèi)診斷，存活率為50%。超過(guò)12小時(shí)診斷存活率為25%，多死于休克。遠(yuǎn)期預(yù)后好。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。

2、飲食護(hù)理

術(shù)后患兒胃腸道比較虛弱，應(yīng)定時(shí)喂養(yǎng)、一次喂養(yǎng)少量乳汁、多次進(jìn)行，保證患兒營(yíng)養(yǎng)充足。

3、生活管理

（1）保證患兒良好充分的休息，保持情緒的穩(wěn)定；

（2）術(shù)后身體抵抗力相對(duì)較低，注意預(yù)防感冒和其他感染，室內(nèi)多通風(fēng)換氣，保持溫度適宜，注意氣候變化，及時(shí)增減衣物；

（3）注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，注意患兒口腔衛(wèi)生，奶瓶等調(diào)奶用具應(yīng)清潔消毒，放入沸水中煮5分鐘或者用蒸汽、微波消毒。泡奶前一定要將雙手洗干凈；

（4）遵醫(yī)囑定期換藥，保持手術(shù)切口的清潔和干燥，預(yù)防手術(shù)切口感染；

（5）注意喂養(yǎng)姿勢(shì)，防止患兒因體位不當(dāng)而出現(xiàn)吐奶、防止誤吸。

4、病情監(jiān)測(cè)

（1）注意病情是否好轉(zhuǎn)，如拒奶、嘔吐等癥狀是否緩解或消失，若癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀，及時(shí)就診，以免耽誤診治；

（2）觀察有手術(shù)切口是否感染，如切口處紅腫、劇烈疼痛或出血，應(yīng)立即回院復(fù)診。

5、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施