流行病學(xué)

多發(fā)生于老年人，女性絕經(jīng)后多見(jiàn)。髖部骨折約占骨折住院總?cè)藬?shù)的1/3。2003年僅在美國(guó)就有31萬(wàn)髖骨骨折患者入院治療。目前全球每年大約有300多萬(wàn)髖骨骨折患者需要治療，到2050年預(yù)計(jì)髖骨骨折患者數(shù)目會(huì)達(dá)到目前的2倍。

1、年齡

國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究都顯示隨著年齡的增加，男性和女性發(fā)生髖部骨折的數(shù)量都在增加。不論是男性還是女性，骨量都在20～30歲時(shí)達(dá)到峰值，而隨著年齡的増長(zhǎng)骨量逐漸流失，因此髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。女性髖部骨折發(fā)病率從50～70歲逐步增加，70～79歲達(dá)高峰，以后逐漸下降；男性發(fā)病率高峰期在60～80歲之間，80歲以后逐漸下降。

2、性別

除了年齡外，性別也是髖部骨折的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。髖部骨折患者中，女性占72%。這主要是因?yàn)榕�性在絕經(jīng)后雌二醇水平顯著下降，導(dǎo)致骨吸收增加，加劇了骨質(zhì)疏松的發(fā)生，因此女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率高于男性且骨質(zhì)疏松程度較重。老年女性髖部肌肉的力量明顯小于老年男性，步態(tài)穩(wěn)定性較差，容易跌倒而導(dǎo)致骨折。除此之外，男性的平均壽命較女性低，這也是造成老年男性和女性髖關(guān)節(jié)骨折患者數(shù)量差異的一個(gè)原因。

3、種族

目前研究顯示，人群中白種人髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)最高，而黃種人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)小于黑種人。

臨床類型和分類

髖關(guān)節(jié)骨折可以根據(jù)骨折與髖關(guān)節(jié)囊的關(guān)系分為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)囊外骨折。大約1/2的髖關(guān)節(jié)骨折為股骨頸骨折（關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折），而另外一半多發(fā)生在股骨大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子間，為粗隆間骨折（關(guān)節(jié)囊外骨折），少見(jiàn)的髖部骨折還可以發(fā)生在小轉(zhuǎn)子下5cm內(nèi)，為粗隆下骨折。老年髖部骨折約占所有骨折的4.63%，其中股骨頸骨折占所有骨折的2.47%，粗隆間骨折占2.16%，兩種骨折比例大致相同，在髖部骨折的患者中大概各占半。但股骨頸骨折與粗隆間骨折在不同年齡和性別中的分布有很大不同。＜70歲的女性發(fā)生股骨頸骨折的概率遠(yuǎn)高于發(fā)生粗隆間骨折，70～79歲女性發(fā)生這兩種骨折的概率基本相同，＞80歲女性的髖部骨折則以粗隆間骨折居多。對(duì)于＞70歲的髖部骨折男性患者，發(fā)生粗隆間骨折的概率高于股骨頸骨折。

對(duì)于股骨頸骨折的分型，Garden分型是臨床上最常用的分型系統(tǒng)，其主要是根據(jù)骨折的完全性和移位情況進(jìn)行分類。GardenⅠ型是不完全骨折，Ⅱ型及以上是完全骨折，Ⅱ～Ⅳ型骨折移位程度逐級(jí)遞增。Ⅰ型和Ⅱ型屬于無(wú)移位骨折，Ⅲ型和Ⅳ型屬于移位骨折。老年患者以GardenⅠ型、Ⅱ型為主，主要是因?yàn)槔夏耆硕嘤捎诠琴|(zhì)疏松，股骨頭頸結(jié)合部強(qiáng)度下降，較小外力破壞就易造成頭頸部骨折。

病因與發(fā)病機(jī)制

髖部骨折與患者年齡、性別、骨質(zhì)疏松及創(chuàng)傷等因素密切相關(guān)。髖部骨折致病因素及危險(xiǎn)因素主要為以下幾個(gè)方面：

1、創(chuàng)傷

創(chuàng)傷是造成大多數(shù)骨折的直接原因，大約90%～95%的髖部骨折是由跌倒造成的。但不是所有的跌倒都會(huì)造成髖部骨折，骨折與患者的骨密度（BMD）、跌倒能量的高低密切相關(guān)。跌倒的原因主要包括隨著年齡增長(zhǎng)骨質(zhì)疏松、神經(jīng)肌肉的平衡和協(xié)調(diào)能力下降、視力障礙、缺乏鍛煉、缺乏照顧等。

2、骨質(zhì)疏松

相對(duì)于創(chuàng)傷，骨折的內(nèi)在原因主要是骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松是一種骨骼質(zhì)量的病變，以骨礦物含量減少、骨骼微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險(xiǎn)性增大的全身代謝性骨病。引起骨質(zhì)疏松的原因很多，主要有：

（1）成骨細(xì)胞功能下降。

（2）甲狀旁腺激素分泌增加。

（3）鈣吸收減少。

（4）降鈣素水平低等因素。

（5）除此之外，老年人體育鍛煉減少，維生素D的合成下降也與老年人骨質(zhì)疏松有關(guān)。

癥狀

典型的髖骨骨折患者會(huì)出現(xiàn)外傷后疼痛、下肢活動(dòng)受限、不能站立行走。下肢短縮、外展和外旋畸形是常見(jiàn)的體征。但也有少部分髖骨骨折患者沒(méi)有明確的創(chuàng)傷史，除此之外，在無(wú)移位的股骨頸骨折中，下肢可能既不短縮也不外旋。因此，對(duì)于有疼痛和輕微下肢外旋外展的患者，在臨床中應(yīng)該注意排除髖骨骨折的可能性。

股骨頸骨折和粗隆間骨折分別位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)囊外，所以它們的臨床表現(xiàn)不完全相同。除了骨折典型的肢體疼痛和功能受限外，由于股骨粗隆間骨折處在關(guān)節(jié)囊外，相對(duì)于股骨頸骨折髖部疼痛、壓痛及局部腫脹明顯，大腿近端外側(cè)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮下淤斑。由于骨折遠(yuǎn)端不受髂股韌帶束縛，因此下肢短縮及外旋畸形較股骨頸骨折明顯，外旋角度可達(dá)90°。

并發(fā)癥

圍術(shù)期康復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)髖部骨折療效有著直接而重要的影響。靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡、泌尿系感染、心腦血管意外等并發(fā)癥是髖部骨折患者死亡的主要原因，術(shù)后應(yīng)及時(shí)積極預(yù)防、觀察和治療并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，減少因并發(fā)癥引起的致殘和致死率。在圍術(shù)期積極開(kāi)展患肢肌肉關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)功能和預(yù)防并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，在成功的內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后應(yīng)盡早在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下開(kāi)始肢體的康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)十分有利�？祻�(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)相配合，在圍術(shù)期疼痛減輕后就應(yīng)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。圍術(shù)期積極康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是保證手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

明確的外傷史，體征方面髖部疼痛和腫脹壓痛，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能障礙，X線檢查可確診并分型。

鑒別診斷

1、恥骨骨折

股骨頸骨折與恥骨骨折都有明顯外傷史，傷后髖部疼痛，站立行走困難，但恥骨骨折壓痛點(diǎn)在恥骨上下支處，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。

2、髖關(guān)節(jié)脫位

髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)有畸形、彈性固定（如后脫位時(shí)粘膝征）和關(guān)節(jié)脫位的癥狀及體征，結(jié)合X線檢查可明確。

治療

（一）治療

對(duì)于髖部骨折患者的治療，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、身體情況及骨折類型和特點(diǎn)選擇不同的治療方式。

1、非手術(shù)治療

（1）抗骨質(zhì)疏松治療：對(duì)于髖部骨折伴有骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)行抗骨質(zhì)疏松治療。主要包括骨吸收抑制劑（雌激素、降鈣素、雙膦酸鹽）、骨形成刺激劑（甲狀旁腺激素及其類似物）和多重作用藥物（鈣劑、維生素D及鍶鹽等）。

（2）牽引治療：牽引是治療髖部骨折傳統(tǒng)的方法，適合于無(wú)移位或穩(wěn)定的骨折，或粉碎骨折，骨質(zhì)疏松不適宜手術(shù)，以及患者合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)，可采用閉合復(fù)位加牽引治療。

2、手術(shù)治療

對(duì)于髖部骨折患者，手術(shù)治療具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，可縮短患者臥床時(shí)間、減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，并且可使骨折達(dá)到良好的復(fù)位，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，明顯提高療效。髖部骨折根據(jù)解剖部位分為股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，其中股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率占髖部骨折的85%～90%。在選擇手術(shù)治療方式時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折的類型，以及對(duì)患者的全身情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

（1）空心釘內(nèi)固定：空心釘內(nèi)固定具有快捷、簡(jiǎn)便、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)骨折端加壓，并有抗旋轉(zhuǎn)、減少剪切應(yīng)力的功能，可以使患者早期活動(dòng)、改善患者的生活質(zhì)量，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。適用于身體情況差、手術(shù)耐受差；骨折穩(wěn)定、沒(méi)有移位的患者。但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)疏松直接影響內(nèi)固定把持力的強(qiáng)度，容易造成螺釘滑出。

（2）滑動(dòng)加壓內(nèi)固定系統(tǒng)：適用于大多數(shù)股骨粗隆間骨折及股骨頸基底部骨折，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、早期可進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。后期易發(fā)生股骨距塌陷、股骨頸縮短、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

（3）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：髓內(nèi)釘裝置包括Gamma釘以及PFN。該方法具有組織損傷小、創(chuàng)口出血少、不直接影響骨折端血液供應(yīng)、閉合整復(fù)固定的優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折的愈合。但Gamma釘外翻角度大，容易出現(xiàn)釘尾附近股骨干的骨折、股骨干螺釘切除等并發(fā)癥。股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）則是針對(duì)Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)而設(shè)計(jì)的。

（4）髖關(guān)節(jié)置換：適用于不穩(wěn)定型股骨頸、粗隆間、轉(zhuǎn)子下粉碎骨折以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。髖關(guān)節(jié)置換能迅速恢復(fù)患肢功能，減少髖內(nèi)翻畸形、骨折延期愈合、不愈合及因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換可分為全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換，置換手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)髖臼情況和患者身體情況、經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行綜合考慮。如果髖臼基本完整，多主張人工股骨頭置換。手術(shù)適用于股骨頭頸粉碎骨折；年齡＞70歲，受傷前仍進(jìn)行日常生活自理及散步；股骨頸骨折復(fù)位失敗，不能穩(wěn)定內(nèi)固定者。如果患者存在有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)面不平整，易導(dǎo)致人工股骨頭在不光滑的髖臼內(nèi)活動(dòng)，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛，影響療效及功能，這種情況應(yīng)選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（二）預(yù)后

髖部骨折患者在發(fā)生骨折后的前幾個(gè)月，死亡率明顯升高，即使是有較少合并癥和良好身體狀況的骨折患者，髖骨骨折相關(guān)的死亡率在骨折后1年仍然會(huì)持續(xù)升高。髖部骨折后1年患者死亡率可達(dá)26%～29%，2年死亡率高達(dá)38%。該病導(dǎo)致患者的殘疾率和致死率高。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

老人往往反應(yīng)能力下降，對(duì)治療缺乏正確的理解和配合，從而產(chǎn)生消極的情緒，所以此時(shí)家屬要積極的和患者溝通，穩(wěn)定患者的不良情緒，使患者及配合治療。

3、飲食護(hù)理

盡量給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素、富含膠原且易消化的食物，如瘦肉、豬皮、豬肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜和水果等，制作時(shí)注意細(xì)、碎、軟、爛，以利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，注意避免油炸、辛辣等刺激性食物。

4、生活管理

患者在疾病恢復(fù)期間需要多休息，嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)，平時(shí)注意保暖，預(yù)防感冒。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施

1、預(yù)防跌倒

對(duì)于老年人，應(yīng)該首先預(yù)防跌倒，預(yù)防髖部骨折的發(fā)生。積極治療視力障礙、眩暈等疾病，以減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)住宿環(huán)境的安全性，并定期對(duì)老年人及家人進(jìn)行預(yù)防跌倒的相關(guān)培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)方面應(yīng)當(dāng)攝入充足的維生素和礦物質(zhì)，尤其是鈣劑和維生素D，以此保持健康的骨質(zhì)來(lái)降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。