腹內(nèi)臟器自其原來(lái)的位置,經(jīng)過(guò)腹腔內(nèi)一個(gè)正;虍惓5目椎阑蛄严睹撐坏揭粋(gè)異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝(intraperitonealhernias)。按有無(wú)疝囊分為真疝和假疝兩種。
1、先天性因素
胚胎發(fā)育過(guò)程中,中腸會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn),如果旋轉(zhuǎn)方向或角度出現(xiàn)偏差可使小腸系膜、回盲部不能固定于后腹膜的正確位置,造成十二指腸旁疝或結(jié)腸系膜疝。發(fā)育過(guò)程中留下的某些隱窩或孔道過(guò)寬過(guò)深也可形成腹內(nèi)疝,如Winslow孔疝、膀胱上疝。腸系膜發(fā)育不全留有缺損或孔隙可發(fā)生小腸系膜疝。
(1)膈疝和食管裂孔疝:胃或橫結(jié)腸等腹內(nèi)臟器,通過(guò)橫膈的先天性缺損突入胸腔者稱為膈疝。除胃腸道梗阻外,這類膈疝常并有心肺等胸內(nèi)臟器的受壓癥狀。食管裂孔疝是一種較常見的膈疝。
(2)十二指腸旁疝:是最常見的先天性腹內(nèi)疝。以左側(cè)多見,約占該型腹內(nèi)疝的75%,腸管或網(wǎng)膜組織疝入十二指腸升部的左側(cè)隱窩(Landzert隱窩);右側(cè)十二指腸旁疝為疝內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方的隱窩(Waldeyer隱窩)。
(3)盲腸旁疝:盲腸周圍有數(shù)個(gè)隱窩,包括升結(jié)腸內(nèi)側(cè)末端回腸上方的回結(jié)腸隱窩,回盲部下方的回盲腸隱窩和盲腸下后方的盲腸隱窩。疝內(nèi)容物可從上述隱窩疝入,疝囊位于盲腸及回盲部的間隙。
(4)結(jié)腸系膜疝:橫結(jié)腸系膜及乙狀結(jié)腸系膜疝較少見,疝環(huán)為橫結(jié)腸系膜或乙狀結(jié)腸系膜根部與后腹膜之間的隱窩。
(5)其他內(nèi)疝:Winslow孔疝少見,腹腔內(nèi)容物經(jīng)Winslow孔疝入小網(wǎng)膜囊。另外還有較罕見的膀胱上疝和盆腔疝,后者包括闊韌帶疝、直腸旁疝和Douglas窩疝。
2、獲得性因素
腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)感染、腹部外傷均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物與腹壁間、腹腔內(nèi)容物之間形成粘連或粘連束帶,腸管經(jīng)這些粘連造成的非正常間隙疝入成為腹內(nèi)疝。
1、慢性不完全性腸梗阻表現(xiàn)
腹內(nèi)疝如果疝環(huán)的口徑較大,疝內(nèi)容物進(jìn)出自由,可沒有或只有較輕的不適癥狀。疝入的腸管梗阻不完全時(shí),可以僅表現(xiàn)為慢性病史癥狀包括含糊的間歇性上腹痛、惡心嘔吐、腹脹等。腸梗阻癥狀常發(fā)生在進(jìn)食后特別是暴食后明顯。腹內(nèi)疝梗阻時(shí),由于腸系膜受壓、腸壁缺血可致腸絞痛,腹部疼痛有時(shí)可較劇烈,軀干過(guò)伸或前屈均能加重腹痛需與胃潰瘍穿孔相鑒別。
2、急性完全性腸梗阻表現(xiàn)
如疝環(huán)口較小,腸管進(jìn)入疝環(huán)后發(fā)生嵌頓,則會(huì)有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生絞窄性腸梗阻。表現(xiàn)為突發(fā)性的腹部劇烈絞痛、進(jìn)行性加劇,頻繁嘔吐腹脹,排氣、排便停止。查體可見腹脹或腹部局限性膨隆,有時(shí)可見到蠕動(dòng)波,觸及壓痛性包塊,腸鳴音亢進(jìn)。若出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音消失,表明嵌頓的疝內(nèi)容物可能已發(fā)生絞窄、壞死。
大量腸系膜或腸管疝入孔隙不能自行復(fù)位,即可并發(fā)腸絞窄。此時(shí)腸腔內(nèi)容物的通過(guò)及腸壁血液循環(huán)均發(fā)生障礙。病人腸脹氣明顯,水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥表現(xiàn),當(dāng)腸壞死時(shí),中毒性休克更為明顯。
1、血紅蛋白及血細(xì)胞比積
可因缺水、血液濃縮而升高。
2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞
明顯升高時(shí)考慮發(fā)生腸絞窄。
3、血清電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)、血?dú)夥治龅葴y(cè)定
可反映水、電解質(zhì)與酸堿平衡的情況。
1、有誘發(fā)病的病史。
2、典型的上述臨床表現(xiàn)。
3、腹平片顯示氣液平面伴孤立的擴(kuò)張腸袢。
4、腹部B超可見異常的團(tuán)塊回聲。
1、術(shù)后早期粘連性腸梗阻
也有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn),但癥狀、體征不變,腹痛為間歇性,胃腸減壓后可有緩解,不存在孤立的擴(kuò)張腸袢。
2、胃術(shù)后輸出袢或輸入袢腸梗阻
嘔吐物中含大量膽汁,嘔吐后腹痛可緩解,鋇餐造影可顯示梗阻部位。
3、其他
還應(yīng)與膽石癥、急性胃扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎等鑒別。
(一)治療
一旦確診為腹內(nèi)疝一般均須手術(shù)治療。先天性腹內(nèi)疝的疝環(huán)緣多有重要血管或器官,在將疝內(nèi)容物復(fù)位時(shí)不可強(qiáng)行擴(kuò)張或任意剪切疝環(huán)以免誤傷重要管道。這就要求術(shù)者熟悉各種先天性腹內(nèi)疝的解剖毗鄰關(guān)系,術(shù)中作出相應(yīng)處理,如十二指腸旁疝只能在疝環(huán)下方剪開;Winslow孔疝可作Kocher切口充分游離十二指腸以擴(kuò)大疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物;獲得性腹內(nèi)疝手術(shù)時(shí)應(yīng)找到形成疝環(huán)的粘連部位或粘連索帶,予以分離松解。無(wú)論先天性或獲得性腹內(nèi)疝在解除嵌頓后還應(yīng)檢查疝內(nèi)容物的血供情況,如有腸絞窄應(yīng)行壞死腸段切除再行腸吻合。在疝內(nèi)容物復(fù)位后應(yīng)縫閉造成腹內(nèi)疝的孔隙,以免復(fù)發(fā)。
(二)預(yù)后
積極治療,預(yù)后尚可。絞窄性腹內(nèi)疝可導(dǎo)致腸管壞死。
1、防寒保暖,預(yù)防感冒。
2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,遵醫(yī)囑術(shù)后初期避免重體力勞動(dòng)。
3、合理安排休息活動(dòng),保持精神愉悅。
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