原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎是在原有的先天性或后天性心臟病的基礎(chǔ)上引起的心內(nèi)膜感染。其特征性損害是瓣葉發(fā)生炎性浸潤(rùn)、破壞、穿孔，在瓣葉上發(fā)生贅生物，嚴(yán)重者引起瓣環(huán)損害，若炎癥累及瓣下結(jié)構(gòu)，可致腱索斷裂。

流行病學(xué)

感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率在歐美國(guó)家為（3/10萬～10/10萬）/年。隨年齡增長(zhǎng)而增加，在70～80歲可達(dá)14.5/10萬/年。從感染性心內(nèi)膜炎患者占住院病人總數(shù)的比例來說，在美國(guó)為0.16%～5.4%。男:女＞2:1。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、感染源

導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的感染源可以覆蓋現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)的任何一種致病微生物，革蘭陽性菌中鏈球菌屬及葡萄球菌屬的檢岀率最高，鏈球菌屬中草綠色鏈球菌占絕大多數(shù)，可達(dá)70%以上，腸球菌（D族鏈球菌）占10%，其中以糞腸球菌及屎腸球菌居多；革蘭陰性菌占7%，真菌及立克次體、衣原體等致病微生物的感染比例較少。近年來由于廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，感染菌譜有較明顯的改變，尤其以耐藥微生物致病的發(fā)生率顯著增多，金黃色葡萄球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌及革蘭陰性菌的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)。真菌類感染主要發(fā)生于長(zhǎng)期使用抗生素者以及長(zhǎng)期服用免疫抑制藥者，以念球菌、曲霉菌和組織胞漿菌多見。

2、感染途徑

人體正常的防御體系可以抵御絕大多數(shù)致病菌的侵害，只有當(dāng)人體抵抗力下降、有創(chuàng)的操作或治療、或心臟有原發(fā)病基礎(chǔ)的人群致病菌會(huì)容易入侵并種植暴發(fā)。

經(jīng)口腔途徑導(dǎo)致菌血癥最為常見，牙科操作是常見的感染途徑之一。

外科手術(shù)后氣管插管無法早期拔除的病人，會(huì)導(dǎo)致口腔常駐細(xì)菌的大量繁殖，并通過破損部位入血，導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生。內(nèi)鏡檢查中一過性菌血癥發(fā)生率約為10%，包括上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡等，致病菌主要是草綠色鏈球菌。

另外，病人住院期間，深靜脈及外周靜脈置管，心導(dǎo)管檢查及治療，血液透析管道等也可導(dǎo)致病原菌經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)侵入人體，并種植于管道末端，如果機(jī)體抵抗力下降，致病菌會(huì)大量繁殖并進(jìn)一步種植于心內(nèi)膜或瓣膜周圍，導(dǎo)致心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

3、易感因素

感染性心內(nèi)膜炎是病原菌侵蝕心內(nèi)膜并種植于心內(nèi)膜，并造成一系列的臨床癥狀的一類疾病，其易感因素包括全身因素及心臟局部因素。

（1）全身因素：長(zhǎng)期服用免疫抑制藥或激素類藥物者、靜脈使用毒品者、長(zhǎng)期靜脈置管、血液透析等病人極易因身體抵抗力的下降導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

（2）心臟因素：大多數(shù)患有感染性心內(nèi)膜炎的病人均有不同程度的心內(nèi)結(jié)構(gòu)或瓣膜功能的異常的基礎(chǔ)，這部分病人是感染性心內(nèi)膜炎的高發(fā)人群，其中50%患有風(fēng)濕性心臟瓣膜病，10%～15%患有先天性心臟病，先天性心臟病中，主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形病人的發(fā)病率最高。

（3）其他因素：醫(yī)源性因素，如使用污染的人造瓣膜、心內(nèi)修補(bǔ)材料等；選擇手術(shù)后長(zhǎng)期深靜脈置管者，由于置管部位切口感染導(dǎo)致菌血癥等也是人造瓣膜心內(nèi)膜炎的高發(fā)人群。各種有創(chuàng)檢查及治療導(dǎo)致醫(yī)源性感染中，牙科治療引發(fā)心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高，內(nèi)鏡檢查也有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的病人。

癥狀

1、發(fā)熱

絕大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎病人都有致病菌感染引發(fā)的發(fā)熱癥狀，尤其是沒有經(jīng)過抗感染治療及服用退熱藥物的病人，亞急性病人（臨床癥狀出現(xiàn)于診斷前6周到3個(gè)月）常為低度弛張熱，很少超過39℃，對(duì)于急性心內(nèi)膜炎病人（癥狀出現(xiàn)于診斷前6周以內(nèi)），其體溫往往超過39℃，常伴有寒戰(zhàn)。但一部分病人可無發(fā)熱癥狀，如患有尿毒癥、充血性心力衰竭、消耗性疾病病人，由于機(jī)體免疫力低下，常不出現(xiàn)發(fā)熱癥狀或僅為輕度發(fā)熱。

2、心臟雜音

新出現(xiàn)的心臟雜音是感染性心內(nèi)膜炎的典型體征，尤其以左心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎為著，其病理基礎(chǔ)是心臟瓣膜由于致病菌的侵蝕導(dǎo)致瓣膜反流，新的心臟雜音往往與心力衰竭同時(shí)出現(xiàn)。

3、外周體征

瘀斑是最常見的外周體征，以黏膜及肢端常見，如球結(jié)膜、口腔黏膜等；指（趾）端常出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)，持續(xù)時(shí)間較短，往往不易發(fā)現(xiàn)；小型紅斑狀的Janeway結(jié)節(jié)是由于菌斑脫落栓塞導(dǎo)致化膿性病變而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，其持續(xù)時(shí)間亦較短，多位于手掌及足背部，可伴有疼痛和肢體末端的功能障礙。

4、栓塞癥狀

栓塞癥狀是由贅生物脫落所致，且可反復(fù)發(fā)生，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，受損器官往往會(huì)出現(xiàn)生理功能的損害或衰竭。體積較小的贅生物可反復(fù)脫落，產(chǎn)生肢體栓塞癥狀及一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

5、心力衰竭

感染性心內(nèi)膜炎病人并發(fā)充血性心力衰竭的發(fā)生率極高，往往預(yù)示瓣膜損壞較重，尤以左側(cè)心瓣膜心內(nèi)膜炎為著，常規(guī)的抗心力衰竭治療難以糾正，尤其是當(dāng)感染累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣膜時(shí)更容易發(fā)生急性左側(cè)心力衰竭。心力衰竭是本病的首要致死原因，往往起病急驟，經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭治療難以奏效，當(dāng)心內(nèi)膜炎累及多個(gè)瓣膜，造成急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂，其病死率可達(dá)90%以上。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血培養(yǎng)

血液微生物培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最直接證據(jù)，抽血時(shí)間、次數(shù)及是否已經(jīng)應(yīng)用抗生素治療是影響血培養(yǎng)結(jié)果的重要因素并應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血培養(yǎng)。急性感染性心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在抗生素應(yīng)用前1～2h內(nèi)抽取2～3個(gè)血標(biāo)本送檢，亞急性者應(yīng)在抗生素應(yīng)用前24h采集3～4個(gè)血標(biāo)本送檢，取血時(shí)間以發(fā)熱或出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)為最佳，每次抽血應(yīng)更換抽血部位，并嚴(yán)格消毒，以免污染造成假陽性結(jié)果，血培養(yǎng)應(yīng)常規(guī)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)行抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)，初次發(fā)病者可不做真菌培養(yǎng)，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素治療、長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等病人，經(jīng)抗生素治療后仍然出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎癥狀者，應(yīng)行真菌培養(yǎng)。

2、一般化驗(yàn)檢查

發(fā)病初期血液學(xué)參數(shù)可在正常范圍或僅有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在急性期可增高并伴有中性粒細(xì)胞比例上升和左移，亞急性和慢性者可在正常范圍，紅細(xì)胞沉降率在幾乎所有病人中均升高。尿液檢查可見蛋白尿或肉眼、鏡下血尿。腎功能檢查可有輕度血尿素氮及肌酐增高。

3、血清免疫學(xué)檢查

絕大多數(shù)病人循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）檢查均呈陽性，且都在100μg/ml以上，提示免疫刺激和炎癥反應(yīng)，并不能直接判斷心內(nèi)膜炎的存在，當(dāng)血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖不能對(duì)短暫菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎做出鑒別時(shí)，該實(shí)驗(yàn)會(huì)有一定作用。

4、其他檢查

包括凝集素反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)核實(shí)驗(yàn)、C反應(yīng)蛋白等均與CIC檢查同等意義，金黃色葡萄球菌胞壁酸抗體檢查可以區(qū)分錯(cuò)色葡萄球菌菌血癥與金黃色葡萄球菌菌血癥引起的感染性心內(nèi)膜炎，但這些實(shí)驗(yàn)室檢查目前尚無臨床特異性和預(yù)示性。

診斷要點(diǎn)

發(fā)熱是本病的主要病癥，因此，對(duì)于患有心臟瓣膜病、先天性心臟病、人造瓣膜置換術(shù)后的病人，一旦出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱一周以上，高度提示本病的可能，應(yīng)在發(fā)熱期抽血做病原微生物培養(yǎng)；對(duì)于反復(fù)發(fā)熱，短期內(nèi)反復(fù)行抗生素治療無效者，應(yīng)高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的診斷，血培養(yǎng)不僅可以明確本病的存在，更可以為后續(xù)抗生素的選擇提供依據(jù)。心內(nèi)膜炎的診斷目前應(yīng)用改變Duck診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)

①血培養(yǎng)陽性：A、2次血培養(yǎng)均為典型的感染性心內(nèi)膜炎的致病微生物，草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組（血矛線鏈球菌屬、血放線菌屬、線球菌菌屬、社區(qū)獲得性腸球菌屬），或持續(xù)血培養(yǎng)陽性的如下情況。B、至少2次間隔時(shí)間＞12h血培養(yǎng)陽性。C、所有3次培養(yǎng)或4次及4次以上的血培養(yǎng)中的大部分均發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎的致病微生物，第一次和最后一次的抽血至少相隔1h。D、單次血培養(yǎng)伯納特立克次體屬陽性或血清IgG抗體滴度＞1:800。

②心內(nèi)膜累及證據(jù)：A、超聲心動(dòng)圖檢查陽性：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)擺動(dòng)團(tuán)塊，解剖學(xué)無法合理解釋，或發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膿腫，或新發(fā)現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開。B、新出現(xiàn)的瓣膜反流（先前沒有過的心臟雜音或已有雜音出現(xiàn)變化的）。

（2）次要標(biāo)準(zhǔn)

①基礎(chǔ)心臟疾病，或?yàn)E用靜脈注射藥品。

②體溫≥38℃。

③血管性征象。大動(dòng)脈栓塞、化膿性肺梗死、真菌性血管瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway損害。

④免疫學(xué)征象。腎小球腎炎、Osler小結(jié)、Roth斑點(diǎn)、類風(fēng)濕因子。

⑤微生物學(xué)證據(jù)。血培養(yǎng)陽性但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)，或相關(guān)的致病微生物活動(dòng)性感染的血清學(xué)證據(jù)。

2、確定性診斷

（1）病理性診斷標(biāo)準(zhǔn)

①致病微生物：在贅生物、栓子或心內(nèi)膿腫培養(yǎng)陽性。

②病理性損害：組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)活化性心內(nèi)膜炎，確認(rèn)心內(nèi)膿腫或微生物存在。

（2）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。

②符合1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

③符合5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

其中可能性診斷為：符合1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；符合3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。否定性診斷為：已明確其他診斷；心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)在應(yīng)用抗生素治療4天內(nèi)完全緩解；在應(yīng)用抗生素治療4天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)或尸檢未發(fā)現(xiàn)病理學(xué)證據(jù)；所有可能性診斷標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。

鑒別診斷

1、發(fā)熱是常見癥狀，需與傷寒、結(jié)核、上呼吸道感染、腫瘤發(fā)熱等鑒別。

2、原有風(fēng)濕性心臟病病人，出現(xiàn)類似心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，需排除風(fēng)濕活動(dòng)的可能。

3、老年性顱內(nèi)動(dòng)脈硬化或斑塊形成，可出現(xiàn)類似心內(nèi)膜炎的神經(jīng)癥狀，應(yīng)與腦卒中、顱內(nèi)出血等相鑒別。

治療

感染性心內(nèi)膜炎的治療以抗感染和心內(nèi)感染灶的清創(chuàng)和修復(fù)為目的，在感染初期，心內(nèi)結(jié)構(gòu)沒有遭到破壞之前應(yīng)用有效抗生素治療可以達(dá)到消滅致病菌，保護(hù)心臟等重要臟器結(jié)構(gòu)免受侵蝕的目的，當(dāng)心內(nèi)結(jié)構(gòu)已經(jīng)遭到破壞，在抗感染和糾正心力衰竭的同時(shí)，必須借助外科手段清除感染灶，修復(fù)受損的心內(nèi)結(jié)構(gòu)。

1、抗感染治療

抗感染是治療感染性心內(nèi)膜炎的必要手段，選擇有效、敏感抗生素尤為重要。絕大多數(shù)自體瓣膜心內(nèi)膜炎是由草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染所致，在沒有確定致病菌種類之前，可以經(jīng)驗(yàn)用藥，主要應(yīng)用對(duì)鏈球菌和葡萄球菌敏感的抗生素，在確定致病菌后再選用經(jīng)篩選后的敏感抗生素。以下為幾種常見致病菌感染心內(nèi)膜炎的抗感染治療方案。

（1）未確定病原微生物時(shí)：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素、頭孢類）和氨基糖苷類抗生素（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素）聯(lián)合用藥，同時(shí)做血源微生物培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果重新選擇敏感抗生素。

（2）葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療：致病葡萄球菌中以金黃色葡萄球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生多種外毒素和酶，約90%由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶）而對(duì)青霉素耐藥，該菌株一般對(duì)苯唑西林、甲氧西林、多數(shù)頭孢菌素以及β-內(nèi)酰胺類和β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的復(fù)方制劑敏感。應(yīng)用于葡萄球菌感染的抗菌藥物通常有下列幾種：①β-內(nèi)酰類：青霉素類、頭孢菌素類、亞胺培南；②糖肽類：萬古霉素、桿菌肽、替考拉寧等；③大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素等；④氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星；⑤利福霉素類：利福平；⑥喹諾酮類：環(huán)丙沙星等；⑦半合成四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。

（3）鏈球菌類感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療：對(duì)于青霉素敏感的鏈球菌性心內(nèi)膜炎，可選用青霉素類和頭孢菌素類抗生素，氨基糖苷類抗生素與青霉素類有協(xié)同作用,可聯(lián)合使用,對(duì)上述藥物過敏者，可選用糖肽類抗生素,如萬古霉素、替考拉寧等。對(duì)于青霉素類耐藥的鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎，可選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、替考拉寧等。

（4）腸球菌類感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療：腸球菌屬是腸道的正常棲居菌，是革蘭陽性菌中僅次于葡萄球菌屬的重要醫(yī)院感染病原菌，其感染最常見的為尿路感染，臨床上分離率最高的是糞腸球菌，其次是屎腸球菌。其特性是對(duì)許多抗生素表現(xiàn)為固有耐藥，常需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到殺傷協(xié)同作用。糖肽類抗生素，如萬古霉素，替考拉寧等是臨床治療腸球菌感染的常用藥物，臨床上腸球菌性感染時(shí)應(yīng)慎用萬古霉素，以免誘發(fā)耐藥菌株流行，應(yīng)選用噁唑烷酮類抗生素，如利奈唑胺。

（5）真菌類感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療：真菌感染性心內(nèi)膜炎病死率極高，如果早期未能發(fā)現(xiàn)感染微生物來自真菌并且未能采取抗真菌治療，其病死率可達(dá)80%～100%，必須在抗真菌治療的同時(shí)，采取手術(shù)治療的方法，經(jīng)外科手段清除心內(nèi)感染灶，術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間抗真菌治療才有治愈可能。藥物選擇仍以兩性霉素B首選，以0.1mg/（kg·d）開始，逐步增加至1mg/（kg·d）。兩性霉素B的藥物毒性較大，主要表現(xiàn)在腎毒性及神經(jīng)毒性，其胃腸道反應(yīng)亦較強(qiáng)烈，可與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，氟胞嘧啶是抑菌藥，且極易產(chǎn)生耐藥性，與兩性霉素B合用，可達(dá)到藥物協(xié)同作用，不僅可以減少兩性霉素B的用量，還可降低氟胞嘧啶耐藥性的產(chǎn)生，其用量為150mg/（kg·d）。

2、手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證

外科治療是清除感染病灶、修復(fù)心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞、糾正心力衰竭、防止并發(fā)癥發(fā)生的重要手段，外科手術(shù)指征主要包括以下幾個(gè)方面。

①Ⅰ類手術(shù)指征（須盡早外科治療）：A、心內(nèi)膜炎引發(fā)急性充血性心力衰竭；B、重癥菌血癥，敏感抗生素治療無效（金黃色葡萄球菌、真菌等）；C、心臟傳導(dǎo)阻滯或心肌膿腫；D、感染持續(xù)存在；E、原發(fā)性心臟瓣膜心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)；F、起搏器或?qū)Ь�感染。

②Ⅱ類手術(shù)指征（可擇期外科治療）：A、耐青霉素酶的金黃色葡萄球菌感染；B、贅生物體積較大（＞10mm），有隨時(shí)脫落危險(xiǎn)（Ⅱb級(jí)）；C、再次發(fā)生栓塞癥狀或明確贅生物存在，經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱癥狀反復(fù)出現(xiàn)（盡早外科治療，Ⅱa級(jí)）；D、起搏器放置術(shù)后無導(dǎo)線及起搏器感染的持續(xù)存在的菌血癥。

3、手術(shù)時(shí)機(jī)

需要外科手術(shù)的心內(nèi)膜炎病人往往病情較重，內(nèi)科單純抗感染治療已無法完全糾治病人病癥，心內(nèi)結(jié)構(gòu)已有一定程度的破壞，或已出現(xiàn)前述的各類并發(fā)癥，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行外科治療往往決定了病人的轉(zhuǎn)歸。

（1）感染難以控制時(shí)：有手術(shù)指征的感染性心內(nèi)膜炎病人，在持續(xù)應(yīng)用有效抗生素控制菌血癥后4周或以上行手術(shù)治療。

（2）出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)：當(dāng)心內(nèi)膜炎累及心內(nèi)瓣膜，導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，心力衰竭早期往往可以通過內(nèi)科抗心力衰竭得到一定程度的糾正，隨著感染對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)，尤其是瓣膜結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，心力衰竭癥狀可突然加重，經(jīng)內(nèi)科抗心力衰竭治療無法糾正，外科及時(shí)干預(yù)才是最有效的方法。如前所述，對(duì)于因二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心力衰竭，由于左心房的順應(yīng)性好于左心室，早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕，可繼續(xù)抗感染治療，經(jīng)小劑量利尿強(qiáng)心治療經(jīng)常會(huì)糾正心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展，待感染控制后再行手術(shù)置換二尖瓣，其術(shù)后生存率可達(dá)到80%以上；而由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心力衰竭，病情惡化迅速，如不及時(shí)外科干預(yù)，病死率極高，應(yīng)盡早手術(shù)，當(dāng)出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，應(yīng)急診行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

（3）出現(xiàn)進(jìn)行性腎衰竭時(shí)：無論是腎源性還是心源性腎衰竭，臨床上都預(yù)示著感染尚未控制，都應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，清除心內(nèi)感染病灶，消除菌血癥根源，避免腎等重要臟器的進(jìn)一步損害。

（4）出現(xiàn)瓣周膿腫時(shí)：瓣周膿腫出現(xiàn)預(yù)示著抗生素治療無效，菌血癥持續(xù)存在，并且在進(jìn)一步擴(kuò)大感染區(qū)域，必須當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)，清除感染源，避免心內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞。主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎病人，其瓣周膿腫的發(fā)生率遠(yuǎn)高于二尖瓣心內(nèi)膜炎病人，人造瓣膜心內(nèi)膜炎瓣周膿腫發(fā)生率遠(yuǎn)高于自體瓣膜心內(nèi)膜炎。由于瓣周膿腫的出現(xiàn)，使得病人的病死率極高，即使及時(shí)手術(shù)治療，清除感染病灶，其術(shù)后病死率也遠(yuǎn)高于常規(guī)心臟手術(shù)病人，因此，早期診斷尤為重要，其主要的檢查方法即是經(jīng)食管超聲檢查，尤其是對(duì)于剛形成的小的瓣周膿腫或微小的瓣膜損害，食管超聲檢出率遠(yuǎn)高于經(jīng)胸超聲檢查，因此，對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎病人，經(jīng)食管超聲檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，以便早期發(fā)現(xiàn)微小膿腫，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

（5）合并有腦栓塞時(shí)：?jiǎn)渭兊哪X栓塞，如果贅生物體積較小，沒有再次脫落危險(xiǎn)者，在感染控制前不能視為瓣膜手術(shù)的指征，如果感染已經(jīng)控制，并且沒有出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)等待2～3周，待中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療，如果是出血性腦梗死者，外科治療應(yīng)盡可能拖延，等待抗生素治療完全結(jié)束和病人腦部并發(fā)癥改善后再考慮外科治療。

4、手術(shù)方法

（1）主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎：主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎往往伴有瓣周組織侵害，甚至形成瓣周膿腫或瓣下膿腫，發(fā)病兇險(xiǎn)，抗生素治療效果差，須急診手術(shù)，治療以徹底清創(chuàng)為主，絕大多數(shù)病人須全部切除主動(dòng)脈瓣葉，同時(shí)探查瓣周病變情況，徹底清除瓣周膿腫，遺留缺損以自體心包片修補(bǔ)，小的缺損可直接折疊縫合，然后置換主動(dòng)脈瓣。感染累及右冠瓣、無冠瓣瓣周時(shí)，往往侵及其下方的右纖維三角區(qū)，清創(chuàng)時(shí)須慎重，避免損傷房室束，造成術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯，如需擴(kuò)大清創(chuàng)，術(shù)后極易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)放置永久起搏器。

（2）二尖瓣心內(nèi)膜炎：二尖瓣心內(nèi)膜炎常見于有原發(fā)二尖瓣疾病的病人，如瓣葉結(jié)構(gòu)完整，往往可以經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，如果瓣葉結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，須進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中可行贅生物切除加二尖瓣成形術(shù)。對(duì)于瓣膜組織破壞嚴(yán)重，無法修復(fù)者，應(yīng)盡快行瓣膜置換術(shù)。

（3）三尖瓣心內(nèi)膜炎：此類病人多見于長(zhǎng)期靜脈置管，靜脈濫用藥物者，多為金黃色葡萄球菌感染，少部分是真菌類感染，絕大多數(shù)可經(jīng)抗感染治療痊愈，從而避免外科手術(shù)。只有當(dāng)菌血癥遷延不愈，贅生物體積較大，或有瓣膜結(jié)構(gòu)破壞，造成大量反流時(shí)，手術(shù)治療成為首選，術(shù)中應(yīng)盡可能保留瓣膜正常組織，避免行瓣膜置換術(shù)，方法包括局部病灶切除加自體心包修補(bǔ)，后瓣矩形及楔形切除對(duì)端縫合術(shù)等，如須行瓣膜置換術(shù)，應(yīng)選用生物瓣。

（4）肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎：心內(nèi)膜炎極少累及肺動(dòng)脈瓣，原發(fā)肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈瓣畸形者出現(xiàn)右心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌易于定植在肺動(dòng)脈瓣，但往往病變較輕，瓣葉結(jié)構(gòu)保持完整，其治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)與三尖瓣相似，如瓣葉破壞嚴(yán)重，可切除損毀瓣葉，并以心包片重建肺動(dòng)脈瓣缺損區(qū)，絕大多數(shù)都可避免行瓣膜置換術(shù)。

（5）二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣膜心內(nèi)膜炎：此類病人絕大多數(shù)是由致病力極強(qiáng)的耐藥性金黃色葡萄球菌或真菌感染，抗感染治療效果不佳，高熱不退，伴有急性充血性心力衰竭。瓣葉結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，常伴有瓣周膿腫，甚至膜周部室間隔穿孔或出現(xiàn)異常通道，應(yīng)首選手術(shù)治療，但手術(shù)難度較大，雙瓣膜置換成為必然，難點(diǎn)在于瓣周及瓣下膿腫的清除及心內(nèi)結(jié)構(gòu)的重建，重建材料首選心包片。二尖瓣瓣環(huán)缺損，可將心包剪裁成長(zhǎng)條狀光面朝上，用5-0聚丙稀線連續(xù)縫合于瓣環(huán)缺損區(qū)重建二尖瓣環(huán)，膜周部清創(chuàng)后形成的缺損也同樣采用上述方法經(jīng)心室面進(jìn)行修補(bǔ)；當(dāng)膿腫侵蝕主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)，使得升主動(dòng)脈根部與心室分離時(shí)，應(yīng)行主動(dòng)脈根部替換，替換材料首選同種異體帶瓣管道，同時(shí)行左、右冠狀動(dòng)脈移植，如果同種異體帶瓣管道缺乏，可用人工帶瓣管道。

5、術(shù)后處理

（1）抗感染治療方案：術(shù)中清除感染病灶時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取感染部位標(biāo)本行微生物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，術(shù)后根據(jù)微生物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用敏感抗生素治療4～6周，術(shù)后早期應(yīng)延續(xù)術(shù)前抗生素治療方案，待術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)后根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果改用敏感抗生素治療4周以上。

（2）心功能支持治療：心內(nèi)膜炎病人瓣膜結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致關(guān)閉不全，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，術(shù)前絕大多數(shù)處于容量負(fù)荷過重狀態(tài)，術(shù)后心功能支持尤為重要，主要以正性肌力藥物治療為主，如多巴胺等，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制容量進(jìn)入，防止加重心臟容量負(fù)荷。

日常護(hù)理

1、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒

2、合理飲食，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，宜食高熱量、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。

3、戒煙酒、避免飲用咖啡、濃茶。

4、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施