流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、機(jī)械性腸梗阻

（1）腸腔內(nèi)占位：原發(fā)腫瘤增殖引起膨脹性生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔阻塞，由于腫瘤呈環(huán)形狹窄，腫瘤破潰造成局部組織炎癥水腫可導(dǎo)致原有狹窄加重，腸管的梗阻引起近端腸管擴(kuò)張，引起一系列的臨床癥狀。

（2）腸腔外占位：腫瘤轉(zhuǎn)移致系膜、網(wǎng)膜或淋巴結(jié)可以壓迫受累腸管造成腸腔狹窄梗阻，少數(shù)直腸癌系膜淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致結(jié)腸系膜攣縮，腸管折疊等會(huì)壓迫腸腔引起梗阻。

2、其他原因引起的梗阻

直腸癌急性穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎激發(fā)麻痹性腸梗阻。一些老年人常對(duì)梗阻穿孔反應(yīng)不明顯，臨床上卻以腸梗阻為主要表現(xiàn)。另外，非腫瘤因素包括有：營(yíng)養(yǎng)不良、藥物因素及醫(yī)源性因素如鋇灌腸、局部放療及支架置入等因素可在原發(fā)病基礎(chǔ)上誘發(fā)和加重腸梗阻。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、直腸癌急性梗阻引發(fā)的相關(guān)病理生理改變

（1）起病特點(diǎn)：直腸癌梗阻常常為急性梗阻，但臨床上梗阻往往是介于急性梗阻和慢性梗阻之間。一些老年人對(duì)梗阻的耐受性比較遲鈍，緩慢的腹脹并未引起注意，出現(xiàn)梗阻可能是漸進(jìn)性的。病理生理改變區(qū)別于普通外科意義上的急性腸梗阻。一旦形成完全性腸梗阻，相應(yīng)的水電解質(zhì)失調(diào)、低蛋白血癥及貧血等均逐漸顯現(xiàn)。

（2）局部改變：直腸癌發(fā)生梗阻后，由于回盲瓣的單向關(guān)閉作用，是一種“閉袢性”梗阻。腸腔內(nèi)糞便隨時(shí)間推移逐漸變得稠厚，腸腔內(nèi)壓力不斷增高，細(xì)菌負(fù)荷量增大，毒性增強(qiáng)，導(dǎo)致腸壁水腫和腸管靜脈回流障礙。一旦發(fā)生完全性急性梗阻后，可導(dǎo)致腸腔高度膨脹，造成腸壁肌層分離，影響腸壁血液循環(huán)，導(dǎo)致腸壁壞死穿孔，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性腹膜炎。

（3）全身改變：急性梗阻后腸壁的通透性明顯增加，細(xì)菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，并經(jīng)腹膜吸收引起感染中毒性休克。另外，腸梗阻對(duì)患者的全身情況產(chǎn)生影響引起一系列并發(fā)癥，如酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、呼吸循環(huán)功能障礙等一系列并發(fā)癥。

2、腫瘤本身的病理生理改變

腫瘤患者特別是合并急性梗阻的患者，往往提示患者處于腫瘤進(jìn)展期，通常合并貧血，低蛋白血癥，部分患者出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移等會(huì)導(dǎo)致該臟器的功能喪失，引發(fā)相應(yīng)的臟器功能衰竭，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)死亡。

癥狀

1、病史

在發(fā)生急性腸梗阻之前，患者會(huì)有一個(gè)較長(zhǎng)的慢性腹脹病史。有些患者出現(xiàn)便血也常常用痔瘡來解釋而并未引起重視。當(dāng)腸管完全梗阻時(shí)，病情發(fā)生突然的變化，臨床上腸梗阻的表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)�；颊叩牟∏榧鞭D(zhuǎn)直下，迅速惡化。

2、癥狀

（1）腹痛腹脹：腹痛腹脹是發(fā)生急性腸梗阻的最初表現(xiàn)的癥狀�；颊叨嘧杂X腹部脹痛，急性腹脹與腫瘤的部位密切相關(guān)。由于直腸癌發(fā)生梗阻較為少見，腹脹常表現(xiàn)為低位腸梗阻的常見癥狀-梗阻部位以上的腸管擴(kuò)張顯著。腹痛常常為陣發(fā)性的。由于梗阻的腸管無法把腸內(nèi)容物推向腸管遠(yuǎn)端，近端腸管的蠕動(dòng)就加強(qiáng)，使患者的腹脹為陣發(fā)性加重的表現(xiàn)。

（2）惡心嘔吐：由于梗阻發(fā)生在直腸，嘔吐往往在梗阻的后期才發(fā)生，嘔吐物也大多是不能消化的食物，低位腸梗阻，可以有糞樣嘔吐，有明顯的惡臭味。

（3）停止自肛門排氣排便：完全性腸梗阻的患者，停止排便排氣。

（4）梗阻后期出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)：梗阻后期，患者體溫升高，腹脹更加明顯，腸管擴(kuò)張后腸壁增厚，滲出增加，如病情繼續(xù)進(jìn)展患者腹痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛陣發(fā)加重的腸缺血絞窄表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸穿孔，感染性腹膜炎，感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的表現(xiàn)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

具有典型的腸梗阻癥狀的患者在除外既往的手術(shù)外傷史引起的粘連性腸梗阻以及嵌頓性疝后，均應(yīng)該首先考慮腸道腫瘤所致的腸梗阻。對(duì)于癥狀體征不典型的患者，應(yīng)該根據(jù)患者病情的緩急合理安排輔助檢查。常用的檢查有直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影檢查、CT、MRI及PET等檢查。

鑒別診斷

治療

（一）治療

直腸癌合并急性腸梗阻一旦確診明確，應(yīng)積極給予胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂，在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。有條件的醫(yī)院，應(yīng)首先考慮行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，以緩解梗阻，將急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)。直腸癌發(fā)生急性腸梗阻自行緩解的可能性不高，腫瘤多為晚期，長(zhǎng)期的慢性消耗可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，一旦出現(xiàn)急性完全性梗阻很容易出現(xiàn)腸穿孔和感染中毒性休克。因此，對(duì)于直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的患者的手術(shù)治療應(yīng)該采取比較積極的態(tài)度。

1、手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于直腸癌伴梗阻患者在常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用藥物等。治療過程中遇下列情況者應(yīng)采用手術(shù)治療：①患者陣發(fā)性腹痛發(fā)作頻繁，或已轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛者；②經(jīng)24～48h保守治療無好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)腹膜剌激癥狀、體溫升高、心率增快、血壓下降者；③直腸指檢染血或有血便者。只要全身情況允許，臨床上腸梗阻診斷就應(yīng)該及時(shí)地采取外科手術(shù)的方法解除梗阻。

2、術(shù)前準(zhǔn)備

直腸癌急性梗阻的患者多數(shù)身體情況很差，可能合并有其他呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。因此，圍術(shù)期的適當(dāng)準(zhǔn)備和治療尤為重要，包括：①持續(xù)胃腸減壓；②糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，補(bǔ)充血容量；③控制血壓和血糖達(dá)到正常水平；④控制感染：術(shù)前均靜脈使用抗菌藥，手術(shù)超過2小時(shí)追加1次，選擇抗厭氧菌及革蘭陰性桿菌為主的抗菌藥；⑤腸道準(zhǔn)備：低壓灌腸清潔梗阻以下腸段，完全性梗阻禁止灌腸及口服抗菌藥，不完全性腸梗阻適量口服緩瀉劑，禁止使用甘露醇和硫酸鎂。此外，術(shù)前充分地和患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，認(rèn)真講解可能發(fā)生的各種臨床情況也是外科醫(yī)師不容忽略的重要問題。

3、治療原則

（1）一期治愈：一般適用于情況好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤能夠根治性切除，無明顯一期腸吻合不利因素的患者，行一期腫瘤切除腸切除術(shù)。

（2）二期治愈：對(duì)于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤能夠根治，但存在一期腸吻合不利因素的患者，應(yīng)力爭(zhēng)在一期手術(shù)中切除腫瘤，二期手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。

（3）減少腫瘤負(fù)荷：對(duì)于原發(fā)腫瘤尚能切除，但因存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法根治時(shí)，應(yīng)力爭(zhēng)切除原發(fā)病癥，酌情行腸吻合或腸造口術(shù)，可以明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，有利于術(shù)后的輔助治療。

（4）緩解癥狀：對(duì)于腫瘤晚期患者，確無條件切除原發(fā)腫瘤患者，應(yīng)酌情行分流術(shù)或腸造口術(shù)，如患者一般狀況差，可行腸外置術(shù)，力求以最簡(jiǎn)單、安全的術(shù)式達(dá)到減輕癥狀的目的。

4、術(shù)式的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

直腸癌合并急性腸梗阻，選擇手術(shù)方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況、醫(yī)療條件及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮。目前普遍采用的手術(shù)方式有一期切除、橫結(jié)腸造口、Hartmann術(shù)及乙狀結(jié)腸造口等手術(shù)方式。主張行二期手術(shù)即一期切除、近端結(jié)腸造口、二期關(guān)瘺術(shù)，行二期手術(shù)可以避免吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥。

（1）一期切除吻合的優(yōu)點(diǎn)：①分期手術(shù)常延誤手術(shù)時(shí)機(jī)減少根治的可能性，特別是中低位直腸癌一期吻合難度更大。②近年來腸內(nèi)容物對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用得到認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腸道的內(nèi)容物在細(xì)菌的酵解下為腸腔上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。③一期切除并吻合可避免腸內(nèi)容物改流，有促進(jìn)吻合口愈合作用，并不增加吻合口漏的機(jī)會(huì)。④分期手術(shù)增加患者痛苦，影響生存質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一期切除吻合雖然是理想的手術(shù)方式，但不能盲目追求。

（2）一期切除吻合適應(yīng)證：①患者一般狀況較好，無嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良、心肺并發(fā)癥，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的根治性手術(shù)；②術(shù)中探查腹腔滲液不多，無嚴(yán)重污染；③直腸完全梗阻時(shí)間短，腸壁水腫較輕，血供良好；④盆腔情況較好，手術(shù)游離順利，無腸壁副損傷，出血不多者；⑤術(shù)中腸道減壓充分，腸道灌洗清潔有效。而對(duì)于腫瘤下緣鋸齒狀線過近者，不要一味追求一期手術(shù)，建議二期手術(shù)。

（3）一期切除吻合手術(shù)中注意要點(diǎn)：一期切除吻合術(shù)對(duì)吻合口的處理原則是“上空、口正、下通”。：①保證吻合口近端結(jié)腸腔的糞便洗凈并消毒；②保證吻合口無明顯炎癥、水腫、血運(yùn)良好及無張力；③吻合口兩側(cè)腸腔口徑大小類似，行端端吻合為主；④注意腸管吻合時(shí)無狹窄、扭曲，也無功能性障礙；⑤吻合口上方放置肛管減壓，腹腔引流管放置于吻合口附近，最好用雙腔管引流。

（4）一期切除吻合手術(shù)后注意要點(diǎn)：術(shù)后1周后要堅(jiān)持每日擴(kuò)肛次直至排氣，使肛門括約肌松弛腸道排空無阻力，吻合口漏的發(fā)生率就能明顯降低。一旦發(fā)生吻合口漏則用雙腔負(fù)壓沖洗引流，只要引流通暢，及時(shí)抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)經(jīng)保守治療可以治愈。

5、其他治療方法

鼻腸管減壓法、光動(dòng)力治療、腫瘤局部注射、激光、冷凍治療等。但由于其特有的并發(fā)癥及治療效果的不確定性，上述方法的使得其應(yīng)用受到限制。

（二）預(yù)后

急性梗阻性直腸癌患者的預(yù)后明顯差于一般直腸癌患者，這一方面是由于急性梗阻性直腸癌有較高的手術(shù)死亡率，另一方面認(rèn)為急性梗阻性直腸癌多已侵犯腸壁全層，加之近端腸管的強(qiáng)烈逆蠕動(dòng)和可能造成的腸穿孔均可造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移加速。

直腸癌合并急性梗阻患者病情復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，因此處置切忌延緩，應(yīng)采取積極態(tài)度。在進(jìn)行包括胃腸減壓、補(bǔ)液和相關(guān)藥物治療的同時(shí)密切觀察病情，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，應(yīng)在進(jìn)行必要的準(zhǔn)備工作后，立即采用手術(shù)治療。而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于合理地選擇手術(shù)方式、正確的手術(shù)操作及必要的圍術(shù)期處理。

日常護(hù)理

1、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒。

2、術(shù)后遵醫(yī)囑定期換藥，保持傷口清潔，避免感染。

3、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施