肺和胸膜阿米巴�。╝mebiasisofpulmonaryandpleural）系指溶組織阿米巴原蟲感染人體后，經(jīng)直接或間接途徑，侵入肺、支氣管、胸膜所引起的疾病。主要表現(xiàn)有阿米巴肺炎、肺膿腫、膿胸等，是全身阿米巴感染的肺部表現(xiàn)。在腸外阿米巴病中，發(fā)病率僅次于肝臟。

流行病學(xué)

該病全球分布，多見于熱帶與亞熱帶。任何性別、年齡的人群均為易感人群，多發(fā)于青年，男性多于女性，高流行區(qū)內(nèi)可發(fā)生重復(fù)感染。其感染率高低與各地環(huán)境衛(wèi)生、經(jīng)濟狀況、飲食習(xí)慣和阿米巴致病力等密切相關(guān)。在我國阿米巴病的分布一般農(nóng)村高于城市，近年來由于我國衛(wèi)生狀況和生活水平的提高，除個別地區(qū)外，已較少見，大多為散發(fā)病例，據(jù)統(tǒng)計人群感染率大約在1%～2%之間。每年全球約有10萬人死于阿米巴病，在寄生蟲感染引起的死亡中，其病死率僅次于瘧疾。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

阿米巴原蟲屬葉足綱、阿米巴目。由于生活環(huán)境不同分為內(nèi)阿米巴和自由生活阿米巴。內(nèi)阿米巴寄生于人和動物，主要有4個屬，僅有內(nèi)阿米巴屬的溶組織內(nèi)阿米巴具有致病性。自由生活阿米巴主要有5個屬，生活在水和泥土中，其中的耐格里阿米巴和棘阿米巴偶可引起腦膜腦炎和眼部感染。過去認(rèn)為全球溶組織內(nèi)阿米巴感染率約為10%，現(xiàn)在已經(jīng)清楚其中大部分為非致病性的迪斯帕內(nèi)阿米巴，還有小部分為莫氏阿米巴，莫氏阿米巴檢出率與溶組織內(nèi)阿米巴相似，是否具有致病性還不確定。后兩種阿米巴與溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)相同，從形態(tài)學(xué)上難以區(qū)分，需通過生化或PCR檢測進行進一步鑒定。溶組織內(nèi)阿米巴原蟲的形態(tài)：①大滋養(yǎng)體，也稱組織型滋養(yǎng)體，屬致病型，直徑20～60μm，大多為20～30μm。常伸出單一偽足，做定向移動，形態(tài)多變；②小滋養(yǎng)體，又稱共棲或囊形滋養(yǎng)體，它生活在腸腔中，以腸道細(xì)菌和腸內(nèi)含物為營養(yǎng)，不吞噬紅細(xì)胞。直徑12～30μm；③包囊，圓球形，直徑5～20μm，囊壁厚約0.5μm，透明，折光性強。包囊→小滋養(yǎng)體→包囊是生活史的基本過程。大滋養(yǎng)體是致病型，小滋養(yǎng)體是滋養(yǎng)體與包囊的中間過渡類型，成熟包囊具有感染性，有較強的抵抗外界能力，在糞便中存活2周以上，在水中存活5周以上，是傳播疾病的唯一形態(tài)。

（二）發(fā)病機制

溶組織內(nèi)阿米巴的傳播方式有以下幾種：①包囊污染水源可造成該地區(qū)的暴發(fā)流行；②在以糞便作肥料的未洗凈和未煮熟的蔬菜也是重要的傳播因素；③包囊污染手指、食物或用具而傳播；④蠅類及蟑螂都可接觸糞便，體表攜帶和嘔吐糞便將包囊污染食物而成為重要傳播媒介。

當(dāng)人吞入被包囊污染的食物或水后，因包囊有抗胃酸作用，故順利到達小腸下段，借助于胰蛋白酶的催化作用，囊內(nèi)蟲體脫囊而出，分裂成小滋養(yǎng)體，在腸腔內(nèi)定居。在結(jié)腸功能正常情況下，小滋養(yǎng)體停止活動，分泌囊壁形成包囊，隨糞便排出。當(dāng)宿主機體抵抗力下降或腸功能紊亂時，小滋養(yǎng)體侵入腸壁，大量增殖，轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體。大滋養(yǎng)體首先通過260kD凝集素吸附于宿主結(jié)腸上皮，分泌穿孔素、半胱氨酸蛋白酶等水解酶破壞腸黏膜上皮屏障和穿破細(xì)胞，引起組織溶解壞死。滋養(yǎng)體黏附、破壞紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，可釋放更多的酶，加重組織炎癥和破壞，形成膿腫。

肺、胸膜阿米巴病90%為肝源性。可由肝膿腫穿破到胸膜和肺；經(jīng)肝、膈、肺粘連處組織間隙、血管侵入肺；經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈至肺和胸膜。腸源性滋養(yǎng)體從腸壁病灶經(jīng)腸道淋巴管、胸導(dǎo)管入上腔靜脈或直腸下靜脈入下腔靜脈侵入肺。

癥狀

1、癥狀

患者大多數(shù)有阿米巴肝膿腫或阿米巴痢疾病史。急性起病者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)。慢性起病或疾病慢性期，患者有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血等出現(xiàn)。早期阿米巴膿腫刺激膈肌引起下胸部疼痛，并可反射至肩頸部。若侵入胸腔，則可有干咳或咳少量粘性痰或膿痰，膿腫破入支氣管則咳出大量醬紅色或巧克力色黏稠膿性痰。每日痰量可達數(shù)百毫升，亦可大量咯血。繼發(fā)細(xì)菌感染痰液常呈黃綠色。肝膽道支氣管瘺咳出苦味膽汁痰。

2、體征

肺部體征亦因疾病類型不同而異。一般表現(xiàn)有肺部呼吸音減弱，散在干濕性啰音，肺實變體征及胸腔積液體征。肝可腫大，有壓痛，肝區(qū)可隆起，季肋區(qū)可有叩擊痛。慢性者可有杵狀指（趾）。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血常規(guī)

血白細(xì)胞及其分類升高，血沉增快。慢性期白細(xì)胞或正�？山咏�正常，血紅蛋白或血漿蛋白可降低。

2、病原學(xué)檢查

痰或胸腔積液直接查找阿米巴原蟲。慢性感染者一般檢測其包囊，常采用稀釋的盧戈碘液加以識別。

3、阿米巴培養(yǎng)

常用洛克營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基。在標(biāo)本中原蟲量不多，一般直接鏡檢難以檢測時，采用培養(yǎng)可提高檢測陽性率。

4、血清免疫學(xué)方法

檢測阿米巴抗體，有間接熒光抗體（IFA）、間接血凝（IHA）、酶標(biāo)記免疫吸附試驗（ELISA）等方法。

診斷要點

1、病史中患者是否有阿米巴腸病、阿米巴肝病或痢疾病史，居住區(qū)是否有阿米巴病流行存在等。

2、臨床有發(fā)熱、白細(xì)胞增多，或貧血、營養(yǎng)不良，咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯大量膿痰或巧克力痰。

3、胸部X線和B超檢查發(fā)現(xiàn)肺或胸腔內(nèi)多發(fā)病灶或積液，膈肌抬高、肝膿腫。

4、痰或胸腔積液檢測到阿米巴原蟲。

5、臨床癥狀和X線、超聲檢查所見異常，經(jīng)抗阿米巴原蟲治療后消失或顯著改善。

6、手術(shù)證明。

如具備1～3可擬診本病；具備1～4或1、2、3和5，可確診本�。皇中g(shù)病理見阿米巴原蟲即可診斷。

鑒別診斷

1、細(xì)菌性肺膿腫

細(xì)菌性肺膿腫與阿米巴肺膿腫臨床表現(xiàn)相似，有發(fā)熱、咳嗽、膿性痰，相似的X線表現(xiàn)。支氣管源性細(xì)菌性肺膿腫多見于下葉后基底段，常為某一段或某一葉病變，而阿米巴肺膿腫為直接侵犯浸潤所致病變，多見于右肺下葉前基底段，可無明顯節(jié)段性是其特征。血源性細(xì)菌性肺膿腫為多發(fā)性膿腫，而血源性肺阿米巴可為單發(fā)性或多發(fā)性。

2、膿胸

結(jié)核性和細(xì)菌性膿胸均可有與阿米巴膿胸相似的感染癥狀、胸腔積液體征，以及相似的X線改變，易于誤診。阿米巴膿胸具有特征性的“巧克力”樣膿液，可能有阿米巴腸病或阿米巴肝膿腫病史，阿米巴血清學(xué)檢查可提供鑒別診斷依據(jù)。

3、肺癌

肺、胸膜阿米巴病可有血樣痰，肺部不規(guī)則膿腔或塊影，須與肺癌鑒別診斷。脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、病理檢查有助于鑒別診斷。

4、肺結(jié)核

肺阿米巴病常需與浸潤型肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎進行鑒別，肺阿米巴病以往有腸阿米巴或肝阿米巴病史，臨床上咳嗽比較劇烈，常常咳出醬紅色或巧克力色痰，其病變多位于右肺下葉前基底段，可出現(xiàn)肩部放射性疼痛，患者全身情況比較差，貧血、消瘦，常常合并肝膿腫等病變。肺結(jié)核則有結(jié)核病接觸史，臨床上結(jié)核中毒癥狀比較明顯如低熱、盜汗、乏力等，胸痛很少向肩部放射，病變多位于兩肺上葉和下葉背段，結(jié)核菌素皮試陽性。

5、支氣管擴張

支氣管擴張合并感染可出現(xiàn)類似肺阿米巴感染的表現(xiàn)如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、氣急等，但很少出現(xiàn)胸痛、咳巧克力色痰等改變。支氣管擴張咳嗽相對頻繁，咳大量粘液膿性痰和血痰，咯血常見，量多少不等，與其病變程度不一致。胸部X線檢查提示病變部位呈蜂窩樣改變，CT掃描顯示病變支氣管呈囊狀或柱狀擴張多可作出鑒別診斷。

6、肺囊腫繼發(fā)感染

肺囊腫繼發(fā)感染可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰或咯血及胸悶、氣急等表現(xiàn)，肺囊腫感染后由于與支氣管相通可咳出大量膿痰或膿血痰，有時與肺阿米巴病臨床表現(xiàn)相似。但肺囊腫透視下其形態(tài)隨呼吸而發(fā)生改變，其邊緣比較光滑或模糊，病灶多位于縱隔、肺門附近，可單發(fā)或多發(fā)。而肺阿米巴病灶多位于右肺下葉前基底段，其周圍常有云霧狀浸潤影，經(jīng)抗阿米巴治療后可較快消散為其鑒別特點。

7、其他

本病需注意與膈下膿腫等相鑒別。

治療

（一）治療

1、藥物治療

（1）甲硝唑

為廣譜抗原蟲藥物，系腸外阿米巴病的首選藥物。口服吸收完全、迅速，且對各種形態(tài)的阿米巴原蟲有療效。劑量為1.2～2.4g/d，分3次口服，療程5～10天。必要時可重復(fù)一療程。嚴(yán)重的阿米巴病可用甲硝唑靜脈點滴，首劑15mg/kg，繼之以7.5mg/kg，每隔8～12小時重復(fù)�？捎袗盒摹�嘔吐、腹瀉、頭暈、頭痛等癥狀。可能致胎兒畸形，故孕婦、哺乳期婦女慎用。

（2）替硝唑

系硝基咪唑衍生物，對各種形態(tài)的阿米巴原蟲均有效。療效與甲硝唑相似。吸收快，毒副反應(yīng)小。每日2g，1次口服，連服5天，可根據(jù)病情需要重復(fù)2～3療程。偶有腹部不適，便秘、腹瀉、惡心、納差、瘙癢等。

（3）氯喹

口服能完全吸收，血藥濃度高，尤適用于體弱者。成人0.6g/d，連服2天，后改為0.3g/d，2～3周為一療程。毒性較輕，大劑量時可有頭痛、胃腸道反應(yīng)、皮疹等改變。

2、穿刺引流治療

對于阿米巴膿胸在給予積極藥物治療同時，應(yīng)穿刺引流排膿。穿刺時間選擇在藥物治療開始后3～5天，根據(jù)病情需要可重復(fù)穿刺引流，若呈包囊性者則在B超引導(dǎo)下穿刺為更佳。

3、外科手術(shù)治療

對于肝支氣管瘺或支氣管瘺持續(xù)長期存在者，慢性肺膿腫、膿胸后肺不張或膿胸引流排膿不暢，內(nèi)科保守治療無效或療效欠佳者均可考慮手術(shù)治療。通常采用膿腔開放引流或閉式引流或肺葉、肺段切除，或胸膜剝脫術(shù)等。

（二）預(yù)后

本病預(yù)后良好。

日常護理

1、禁止飲酒，防止暴飲暴食，避免受涼、勞累等的重要性。

2、教育患者養(yǎng)成勤洗手、不飲生水、注意飲食衛(wèi)生良好的生活習(xí)慣，防止病從口入。

防治措施

注意個人衛(wèi)生，加強糞便管理，防止水源污染，徹底治療患者和帶蟲者，消滅傳染源。