眶底爆裂性骨折（blowoutfracture）是一種口腔頜面部創(chuàng)傷疾病，發(fā)生于眶部�？舨康墓钦劭梢源笾路譃閮纱箢�。一類為眶周骨的損傷，累及眶緣及其附近骨質(zhì)，可稱為鼻篩（鼻眶）及額眶骨折；另一類為眶內(nèi)的骨折，不累及或僅稍累及眶緣，稱為眶底（或眶壁）爆裂性骨折。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

據(jù)Converse意見眶底爆裂骨折分類為兩類。

1、單純性眶底爆裂骨折

骨折線通過眶底或內(nèi)側(cè)壁之薄弱區(qū)，眶緣完整。

2、非單純性眶底爆裂骨折

可伴有鄰近面部骨折。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

爆裂性骨折最常見的原因是汽車事故。1/3的病例通常是由暴力打擊、踢球受傷、跌倒，以及其他形式的創(chuàng)傷引起的鈍性損傷所致。雖然眶緣能夠保護(hù)眼球免于大于5cm物體的直接損傷，在所有的爆裂性骨折當(dāng)中，眼外傷必須排除。伴有眼眶骨折的眼外傷的發(fā)病率差異很大，但前房積血、視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率似乎是最高的。但是，更嚴(yán)重的如視力下降或失明也可能會(huì)發(fā)生。低速損傷相比汽車事故而言，發(fā)生直接的眼損傷更常見。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、當(dāng)外力打擊于眶緣時(shí)，堅(jiān)實(shí)的眶緣骨質(zhì)能保護(hù)眶內(nèi)容物，使其不遭受嚴(yán)重?fù)p害�？艟壱部砂l(fā)生骨折，通常是在較薄弱處，如眶下緣及顴額縫處。

2、爆裂性骨折常是眶的軟組織遭受外力打擊的結(jié)果，如外力擊于眼球及眼瞼，則眶內(nèi)容物快速后退，眶內(nèi)壓力突然增加，眶底及（或）眶內(nèi)側(cè)壁即發(fā)生骨折。如眶緣不發(fā)生骨折，則此種類型的損傷即為單純性爆裂性骨折。大多情況下，單純性爆裂骨折是由于直徑大于眶緣的鈍物引起，如拳頭、肘部、網(wǎng)球等。直徑小于眶緣者，將引起眶內(nèi)容物的直接損傷（如眼球破裂或其他損傷），而不發(fā)生骨折。

3、外力打擊于眶緣時(shí)，也可以既產(chǎn)生爆裂骨折，也產(chǎn)生眶緣骨折，這種類型的損傷稱為非單純性爆裂骨折，常見于鼻眶篩骨折、LeFort高位骨折，特別多見于顴眶骨折。在這種損傷中，軟組織少有被夾持情況，亦少有進(jìn)入上頜竇的情況。

4、近年，有人提出另一眶底骨折發(fā)生的機(jī)制。認(rèn)為在遭受創(chuàng)傷時(shí)，堅(jiān)固的眶緣被推向后，眶底發(fā)生線性骨折，此線性骨折前部的后緣推其后部的前緣向后，直至后部產(chǎn)生骨折，前部繼續(xù)后移。打擊力量消失后，堅(jiān)實(shí)的眶緣立即回復(fù)原位，眶內(nèi)軟組織的復(fù)位緩慢且不能完全復(fù)位。外傷后迅速發(fā)生的水腫使眶內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，加上重力，使眶內(nèi)容物進(jìn)入上頜竇的情況進(jìn)一步惡化。

癥狀

1、復(fù)視

爆裂骨折時(shí)，眶內(nèi)的軟組織包括下直肌、下斜肌、眶壁骨膜等向下脫出，使眼外肌失去垂直方向的平衡，從而發(fā)生復(fù)視。動(dòng)眼神經(jīng)受損，受其分支支配的眼下直肌、下斜肌運(yùn)動(dòng)受限，也可引起復(fù)視。此外，產(chǎn)生復(fù)視的其他原因還有：滑車神經(jīng)、展神經(jīng)損傷；球外肌直接受損或肌內(nèi)出血；眶骨變形、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等原因造成球外肌失去平衡等。

2、眼球內(nèi)陷

這是眶底骨折的重要體征。其產(chǎn)生的重要原因是，骨折時(shí)眶骨膜破裂，眶內(nèi)脂肪連同眼球下陷或疝入上頜竇腔內(nèi)；眶底骨折片移位，使眶腔增大，眶內(nèi)脂肪支持眼球的量不足所致。

3、眶周淤血、腫脹

因眶周軟組織疏松，易發(fā)生淤血、腫脹，并有結(jié)膜下出血。如眶內(nèi)出血較多，可使眼球突出。

4、眶下區(qū)麻木

眶底骨折片常傷及或壓迫眶下神經(jīng)，引起該神經(jīng)支配區(qū)域麻木。

并發(fā)癥

1、功能障礙

眶底骨折會(huì)引起功能上的障礙�？舻卓粝铝亚安康墓琴|(zhì)，因眶下管的存在而成為薄弱易發(fā)生骨折的部分。骨折后，眼下直肌及下斜肌隨同其周圍的脂肪和結(jié)締組織可能被夾持于骨折片之間，引起眼球垂直向運(yùn)動(dòng)障礙而產(chǎn)生復(fù)視�；謴�(fù)眼球的活動(dòng)后，復(fù)視常能消失。但另外的情況也不能忽視，即眼上直肌的神經(jīng)遭受損傷，而產(chǎn)生類似眼下直肌被夾持的癥狀以及眼下直肌和下斜肌直接受到損傷的可能性�？魞�(nèi)側(cè)壁骨折并有內(nèi)直肌受夾持的損傷也可發(fā)生。

2、眼球內(nèi)陷

眼球內(nèi)陷癥狀是眶底骨折的另一重要并發(fā)癥。其產(chǎn)生原因是由于眶內(nèi)組織下垂或眶腔擴(kuò)大所致�？舻谆蚩魞�(nèi)側(cè)壁骨折時(shí)，眶腔的體積皆可擴(kuò)大，為產(chǎn)生眼球內(nèi)陷的常見原因之一。晚期，眼球內(nèi)陷產(chǎn)生的原因是脂肪萎縮或壞死肌肉的收縮（瘢痕形成）。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、診斷應(yīng)開始于了解詳盡的外傷史調(diào)查。例如：眶部受到球類的打擊或拳擊；在車禍中，頭部撞擊而發(fā)生的鼻眶骨折等，皆與建立診斷有關(guān)。

2、復(fù)視、疼痛、一過性視力障礙、惡心及嘔吐、瘀斑、水腫、眶下區(qū)感覺異常等，皆為不可忽視的癥狀及體征。眼的癥狀及檢查不可忽視，應(yīng)由眼科專家會(huì)診。曾有報(bào)告發(fā)生視神經(jīng)缺血而萎縮，骨折后5天出現(xiàn)癥狀。

3、即刻出現(xiàn)的眼球內(nèi)陷表明有眶底缺損。眼球不能向上運(yùn)動(dòng)說明可能有下直肌受夾持。患者常有復(fù)視癥狀，必須查明原因。

4、對(duì)眶下區(qū)的感覺異常應(yīng)注意，可能為眶下神經(jīng)損傷，提示有眶下管區(qū)域的骨折，與顴骨骨折、眶底骨折或爆裂骨折有關(guān)。

5、可能發(fā)生上瞼下垂，與動(dòng)眼神經(jīng)或上瞼提肌損傷有關(guān)。如內(nèi)眥部有損傷，常有淚溢應(yīng)注意檢查鼻淚管系統(tǒng)有無問題。

6、冠狀位和軸位CT檢查有助于診斷。

鑒別診斷

顴骨復(fù)合骨折：眶底及眶下緣骨折，并且顴骨、上頜骨、額骨、顳骨和蝶骨之間的骨縫裂開。

治療

1、術(shù)前

（1）是否進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)依據(jù)有無復(fù)視、眼球內(nèi)陷、CT檢查有無眶緣骨折、眶壁缺損、眼肌嵌頓而定。通常情況下，CT檢查有骨折和骨缺損，加上有復(fù)視或眼球內(nèi)陷，即為手術(shù)適應(yīng)證。

（2）眼球內(nèi)陷在傷后因軟組織腫脹，常不易判斷，但傷后早期，兩側(cè)眼球比較，差距超過2mm時(shí)，可認(rèn)為有眼球內(nèi)陷。如7～10天后，兩側(cè)眼球的差距在3mm以上，也是內(nèi)陷的表現(xiàn)。

（3）CT檢查有時(shí)可見眶底缺損及軟組織進(jìn)入上頜竇，此為明確的手術(shù)適應(yīng)證。

（4）早期的復(fù)視可因軟組織腫脹引起，故最好在7～10天后復(fù)查。如復(fù)視是由眼球下垂弓|起，則應(yīng)早期手術(shù)。

（5）全身情況不允許或眼球本身遭受損傷，皆應(yīng)推遲手術(shù)。

2、術(shù)中

（1）手術(shù)時(shí)，做下瞼下切口，即在下瞼下距睫毛邊緣2～3mm處。切開皮膚后，潛行剝離至眶下緣處。掀開骨膜并向眶底分離。如眶內(nèi)軟組織已進(jìn)入上頜竇，用鈍器細(xì)心將其游離復(fù)位。如軟組織被夾持較緊，不易游離時(shí)，可用蚊式止血鉗將夾持骨的邊緣折斷，使軟組織游離。

（2）軟組織游離后，將其輕柔托起，置入植入物覆蓋缺損。植入物可用薄骨片或軟骨片，取骨處可為髂嵴、肋骨片，或用上頜竇前壁骨片，或可取自鼻中隔，目前多用鈦網(wǎng)。然后在眶下緣下方處縫合骨膜�？p合前，應(yīng)再檢查復(fù)視恢復(fù)情況，再逐層縫合傷口。

3、術(shù)后

（1）術(shù)后立即給冷敷，以減輕腫脹。傷口表面可涂抗生素軟膏，蓋紗布。術(shù)后12小時(shí)，應(yīng)查視力。

（2）術(shù)后，復(fù)視及眼球內(nèi)陷通常皆有改進(jìn)。偶爾，手術(shù)部位有延續(xù)數(shù)月之久的疼痛及壓痛。如復(fù)視仍然存在，應(yīng)考慮被夾持的肌肉未完全松解或眼球仍有下移�？稍俅问中g(shù)，完全游離被夾持的肌肉或置入大小厚薄合適的植入物。眼球內(nèi)陷如未被矯正，應(yīng)考慮眼眶體積過大的可能性。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

由于人體眼部位置較為敏感，所以眶底部的骨折可能會(huì)給患者帶來強(qiáng)烈的不適感，同時(shí)部分患者也會(huì)擔(dān)心自己是否會(huì)失明等，從而產(chǎn)生焦慮情緒，所以此時(shí)家屬要盡力的安慰患者，給予患者足夠的關(guān)心和愛護(hù)，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心�；颊咦约嚎梢酝ㄟ^和醫(yī)務(wù)人員的交流來了解自己的疾病，保持樂觀的情緒，積極的配合治療。

3、飲食護(hù)理

要給予患者足夠的營養(yǎng)，多食用一些高維生素、高鈣的食物如絲瓜、冬瓜、胡蘿卜、牛奶等，同時(shí)忌食辛辣刺激性的食物。

4、生活管理

恢復(fù)期間患者需要注意眼部的休息，勞逸結(jié)合，避免勞累，可以適量的活動(dòng)。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施