腦弓形蟲病（cerebraltoxoplasmosis）系由剛地弓形體原蟲的滋養(yǎng)體所引起的一種腦部寄生蟲病。弓形蟲病是人畜共患病，是人類先天感染最嚴重的疾病之一，亦是免疫缺陷人群發(fā)病率最高的疾病之一。腦是本病主要累及的器官之一，眼、心、肝、淋巴結(jié)也易受感染。

流行病學

1、地區(qū)分布

本病分布遍及全球，國外報道，人群感染率0.6%～94%之間不等，我國正常人群感染率多在10%以下，感染人數(shù)可能約有6000萬，特殊人群如腫瘤患者、精神病患者、先天缺陷嬰幼兒、免疫抑制或免疫缺陷患者感染率更高。

2、傳染源

本病的傳染源幾乎包括所有哺乳動物和多種鳥類，其中與人類疾病關系最為密切的是貓和貓科動物，據(jù)報道全世界的貓有1%排卵囊，故貓是最重要的傳染源。弓形蟲病感染者或患者對人群無直接危害，但孕婦可通過胎盤傳播給胎兒，并可能致畸。

3、傳播途徑

傳播途徑有三：食入被貓糞中感染性卵囊污染的食物和水、食入未煮熟的含有包囊或假囊的肉、蛋、奶等食品以及母嬰垂直感染。

4、易感人群

人類對弓形蟲普遍易感，尤其是胎兒、嬰幼兒、免疫低下人群和動物飼養(yǎng)員、屠宰場工作人員、醫(yī)務人員為易感人群。而弓形蟲本身又可以誘導免疫抑制，進一步降低宿主的免疫狀態(tài)，造成惡性循環(huán)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

弓形蟲是一種專性細胞寄生原蟲，具有廣泛的宿主群并在世界范圍內(nèi)流行，可引起人獸共患的寄生蟲病。對于艾滋病患兒、器官移植及惡性腫瘤患兒等免疫功能損傷或抑制者，弓形蟲作為種機會感染因子，可致患兒死亡。

（二）發(fā)病機制

一般分為先天性和獲得性兩大類。

1、先天性弓形蟲病是指母親在妊娠期間感染弓形蟲而發(fā)生蟲血癥，弓形蟲經(jīng)胎盤引起胎兒宮內(nèi)感染。當孕婦急性弓形蟲感染時，約40%發(fā)生母胎垂直感染，出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎以及致使胎嬰先天性缺陷或畸形（形態(tài)上的畸形，功能上的智力低下）。

2、獲得性弓形蟲病一般是指弓形蟲經(jīng)口腔進入消化道而傳染，但也可以通過皮膚和黏膜感染。

弓形蟲進入人體后經(jīng)回腸或通過淋巴液至淋巴結(jié)，經(jīng)血行播散至全身，并迅速進入單核-巨噬細胞使其脹破，散出的弓形蟲再次侵入新的細胞。如此反復，發(fā)展為局部組織的壞死病灶，同時伴有以單核細胞浸潤為主的急性炎癥反應，這是本病的基本病變。速殖子是弓形蟲感染急性期的主要致病形式；緩殖子為引起慢性感染期病變的主要形式；包囊可在宿主體內(nèi)長期生存，一般不引起炎癥反應，一旦宿主免疫力下降，包囊破裂，弓形蟲緩殖子再次逸出而形成新的播散，并造成前述基本病變。在慢性感染時，包囊最多見于腦和眼，其次為心肌和骨骼，而肝、脾及肺內(nèi)較少見。

癥狀

1、先天性弓形蟲病

在孕期的獲得性感染可以出現(xiàn)小頭畸形、無腦、腦積水、腦性癱瘓、繼發(fā)性癲癇、智力低下、先天性畸形，如硬腭裂或軟腭裂、兔唇、無耳殼、無肛門及兩性畸形等；還可累及雙眼，常侵犯眼球的脈絡膜、視網(wǎng)膜，因而發(fā)生脈絡膜視網(wǎng)膜炎等癥狀。

2、后天獲得性腦弓形蟲病

臨床表現(xiàn)無特異性，早期出現(xiàn)弓形蟲血癥，常表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、癲癇和精神異常等。弓形蟲好侵犯大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和腦干，癲癇癥狀常為首發(fā)。也可以有頭痛、嗜睡、定向力障礙和非特異性顱內(nèi)壓增高癥狀，以及進展性局灶性神經(jīng)功能缺損。還可出現(xiàn)眼部癥狀，最常見的為脈絡膜視網(wǎng)膜炎，但也有斜視、眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮等。另外，弓形蟲尚可累及心、肺、腎、肌肉和其他臟器。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、腦脊液、血液檢查

胎盤是先天性感染病原學檢查的重要部位。在獲得性感染中，應采集急性患兒的腦脊液、血液，離心后取沉淀物涂片，但檢出率不高。

2、ELISA檢測

應用最多的是ELISA檢測血清特異性抗體。弓形蟲感染后，體內(nèi)會出現(xiàn)IgM、IgG抗體IgM抗體感染后5～7天即可出現(xiàn)，陽性表示近期感染，利于早期診斷，特異性IgM抗體滴度達到診斷標準，可診斷為急性弓形蟲感染。IgM不能通過胎盤，故臍血中檢出則提示先天性感染；感染后2個月左右IgG抗體達高峰，持續(xù)時間亦長，一般認為IgG陽性表示曾經(jīng)感染弓形蟲。

隨著分子生物學的發(fā)展，PCR技術逐漸應用于弓形蟲感染的診斷，PCR檢測較血清檢測敏感性高，更適合于弓形蟲感染的早期診斷，不過假陽性率也較高。

診斷要點

弓形蟲病的診斷主要依據(jù)以下幾方面：

1、流行病學資料

有母親孕期弓形蟲感染史或妊娠常病史，或在弓形蟲病流行地區(qū)有明顯的動物接觸史。

2、臨床表現(xiàn)

患兒有不同系統(tǒng)的臨床癥狀和體征，輕者有低熱、頭痛、淋巴結(jié)炎等，重者高熱、昏迷、出現(xiàn)腦炎等危重癥狀，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和貧血體征具有一定的診斷意義。

3、實驗室檢

PCR檢測及弓形蟲特異抗體檢測陽性結(jié)果對弓形蟲病的診斷具有重要價值；顱腦CT或MRI提示廣泛神經(jīng)系統(tǒng)受累伴鈣化、畸形。

4、治療效果

可間接地反映弓形蟲病診斷的準確性。

鑒別診斷

1、結(jié)節(jié)性硬化癥

室管膜下可發(fā)生鈣化，但鈣化常呈結(jié)節(jié)狀或斑塊狀，多突入側(cè)腦室內(nèi)。先天性腦弓形蟲病的鈣化為點狀或弧狀。

2、缺氧缺血性腦病

新生兒HIE可引起腦組織損傷，造成腦發(fā)育不良和腦實質(zhì)內(nèi)鈣化，但鈣化點多位于軟化灶周邊，室管膜下鈣化少見。

治療

（一）治療

腦弓形蟲病診斷成立后應及早治療。經(jīng)典治療以乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺類藥物為主，其缺點是療程長，一般要1年左右，乙胺嘧啶可引起葉酸缺乏及骨髓抑制，有一定的不良反應。該藥對控制弓形蟲腦病不滿意�？诜�克林霉素和乙胺嘧啶治療弓形蟲腦炎，可作為不能耐受磺胺類藥物的替代藥物；乙胺嘧啶長期使用可引起毒性反應，導致全血細胞減少，妊娠期使用本品可引起胎兒致畸。乙酰螺旋霉素、林可霉素、克林霉素等在胎盤等組織中濃度高，不良反應小，無致畸作用，可用于孕婦弓形蟲病的治療，但乙酰螺旋霉素對弓形蟲腦炎的預防和治療無效；克林霉素對眼的弓形蟲病療效優(yōu)于乙酰螺旋霉素；左旋咪唑可治療弓形蟲引起的組織損傷和超敏反應，對孕婦弓形蟲病有顯著療效，而且不良反應��；腫瘤壞死因子、白細胞介素-1，2及γ干擾素等免疫治療亦已試用于臨床。

（二）預后

取決于宿主的免疫功能狀態(tài)及受累器官。孕期感染可致妊娠異�；蛱�兒先天畸形。成人免疫功能缺損（如艾滋病、惡性腫瘤、器官移植等），弓形蟲病易呈全身性播散，有相當高的死亡率。單純淋巴結(jié)腫大型預后良好。

日常護理

1、隔離護理

按傳染病昆蟲隔離常規(guī)護理。

2、病情觀察

（1）注意觀察生命體征及神志變化。

（2）注意觀察肢體運動和感覺障礙等情況。

（3）觀察視力的變化。

3、對癥處理

（1）評估患者視覺、意識、運動障礙程度。加強基礎護理，預防墜床、跌倒、燙傷。

（2）按呼吸困難護理常規(guī)護理。

（3）按發(fā)熱護理常規(guī)護理。

（4）注意觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀。

4、飲食護理。

給予高蛋白、高熱量、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)支持。

5、休息與活動

重癥患者嚴格臥床，協(xié)助床上活動，以不感疲勞為度。

6、用藥護理

遵醫(yī)囑使用抗瘧藥、磺胺類藥物治療，治療期間加強觀察葉酸代謝障礙副作用，定期復查血常規(guī)、肝功能。指導患者多喝水，觀察尿液性質(zhì)，定期檢查尿液pH.禁酸性食物。

7、心理護理

給予心理支持，消除顧慮，使之配合治療。

防治措施

重點預防人群是弓形蟲抗體陽性的孕婦和免疫缺陷患者。具體應做到：

1、控制病貓。

2、對孕婦、供血者、器官移植供體行弓形蟲檢查。

3、勿與貓狗密切接觸，不吃不熟的肉類，生乳、生蛋等。

4、加強環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生。