流行病學(xué)

MCD是兒童腎病綜合征最常見的病理類型，約占10歲以下兒童腎病綜合征90%以上，10歲以上未成年人腎病綜合征50%～70%，成人腎病綜合征10%～20%。兒童MCD患者男女比例約為2～3∶1，成年患者接近1∶1。MCD在亞洲發(fā)病率較高，歐洲和北美相對較低，其中黑人又較白種人發(fā)病率低，這可能與環(huán)境、人種、不同單位腎活檢指征掌握的差異有關(guān)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

微小病的發(fā)病機(jī)制可能為T淋巴細(xì)胞功能異常及循環(huán)中存在多種使毛細(xì)血管通透性增加的循環(huán)因子，損害了腎小球的電荷屏障，產(chǎn)生選擇性蛋白尿。因?yàn)榧に睾屯榛瘎┲委烳CD有效，病毒如麻疹病毒感染時由于抑制了細(xì)胞免疫，可使MCD緩解。此外，從來源于MCD患者的T細(xì)胞雜交瘤中提取到的腎小球通透因子可引起類似MCD癥狀。T細(xì)胞產(chǎn)生的某些淋巴因子，使腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，當(dāng)去除這些通透因子，則腎臟毛細(xì)血管的通透性恢復(fù)正常。臨床也觀察到反復(fù)發(fā)作的MCD患者腎臟移植給其他患者后，蛋白尿消失，證實(shí)循環(huán)中可能存在使毛細(xì)血管通透性增加的因子。部分MCD與病毒感染藥物、惡性腫瘤及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。某些患者發(fā)病前有藥物反應(yīng)史。非甾體類抗炎藥（NSAID）尤其是布洛芬可引起MCD，其他相關(guān)藥物還有干擾素、青霉素和利福平等。MCD偶爾與淋巴瘤有關(guān)，通常是霍奇金病；也可伴實(shí)質(zhì)性腫瘤發(fā)生，出現(xiàn)明顯的副腫瘤綜合征現(xiàn)象。MCD還與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，去除致變態(tài)原可緩解蛋白尿。MCD還與造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主反應(yīng)有關(guān)。

癥狀

兒童發(fā)病高峰年齡在2～6歲。成人以30～40歲多見，60歲以上患者的腎病綜合征中，微小病變性腎病的發(fā)生率也不低。兒童中男性為女性2倍，成人男女比例基本相似。約1/3患者患病前可有上呼吸道感染或其他感染。起病大多較急，臨床表現(xiàn)為單純性腎病綜合征即嚴(yán)重蛋白尿、低蛋白血癥，高脂血癥和水腫，占兒童腎病綜合征的90%，成人的20%。兒童MCD常出現(xiàn)胸腔積液和腹水，出現(xiàn)腹痛時可能合并腹膜炎，常有肝臟增大伴疼痛，水腫嚴(yán)重時甚至累及外生殖器。兒童中有中度高血壓者占13%～30%，成人較兒童多發(fā)。血肌酐在發(fā)病時可有輕度上升。高血壓和血肌酐升高均可隨腎病綜合征的緩解而恢復(fù)正常。但在60歲以上成人，可出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓，腎功能不全也更為多見。MCD常有脂尿，偶見鏡下血尿（尤其是成人），肉眼血尿罕見，無紅細(xì)胞管型。由藥物所致的MCD患者不僅有蛋白尿，而且大部分有因急性小管間質(zhì)性腎炎所致的膿尿和腎功能不全，停藥后大部分患者蛋白尿即能緩解，但膿尿和腎功能完全恢復(fù)可能需花數(shù)周甚至數(shù)月的時間。變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的MCD常伴有過敏表現(xiàn)如皮疹、IgE水平升高等。

并發(fā)癥

MCD的并發(fā)癥有可逆性急性腎衰竭綜合征，成人發(fā)病率高于兒童。研究顯示出現(xiàn)此綜合征的MCD患者一般年齡偏大，血壓較高，發(fā)病時尿蛋白量高，尿中可出現(xiàn)腎小管細(xì)胞管型和顆粒管型。腎活檢顯示動脈粥樣硬化，可出現(xiàn)灶性小管上皮細(xì)胞扁平化，類似于缺血性急性腎衰竭的病變�；颊吣I功能均能恢復(fù)，但其中一部分可能需要透析支持后才能恢復(fù)。因此在治療老年MCD患者時要注意是否伴急性腎衰竭，在糖皮質(zhì)激素治療的同時可能還需要給予透析支持以幫助患者順利度過。另一并發(fā)癥是骨密度降低，可能由于糖皮質(zhì)激素的作業(yè)及維生素D缺乏所致。

實(shí)驗(yàn)室檢查

MCD特點(diǎn)為嚴(yán)重的蛋白尿。小于15%的患者出現(xiàn)鏡下血尿，肉眼血尿罕見。部分患者隨著血漿蛋白的迅速降低出現(xiàn)血液濃縮，血紅蛋白和血細(xì)胞比容增高。由于高纖維蛋白原和低白蛋白血癥，血沉增快。血清總蛋白降至45～55g/L，白蛋白濃度通常低于20g/L，甚至低于10g/L。血總膽固醇低密度脂蛋白，甘油三酯水平升高，由于高脂血癥，可以出現(xiàn)假性低鈉血癥，而低白蛋白血癥使血鈣降低。病情嚴(yán)重患者出現(xiàn)血液黏滯度升高，紅細(xì)胞聚集，血纖維蛋白溶原酶和抗血栓因子Ⅲ減少，從而促進(jìn)血栓形成�；颊吣I功能一般正常（部分患者發(fā)病時血肌酐可輕度升高），但老年患者可出現(xiàn)急性腎衰竭。發(fā)作期IgG濃度一般很低，復(fù)發(fā)患者更為明顯，故易于感染。IgM在發(fā)作期及緩解期均輕度增高，IgA亦升高。半數(shù)以上患者IgE升高，表明疾病與過敏相關(guān)。血補(bǔ)體正常。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷腎病綜合征并不困難。微小病變的明確診斷有賴于腎組織活檢。在成年人腎病綜合征，微小病變并不是最主要的病理類型，為進(jìn)行鑒別及指導(dǎo)治療，腎活檢是必要的。在兒童腎病綜合者患者，常常不首先進(jìn)行腎活檢，即按照微小病變進(jìn)行激素正規(guī)治療。但對于激素依賴、激素抵抗、頻繁復(fù)發(fā)及需要應(yīng)用免疫抑制劑的兒童患者，也應(yīng)進(jìn)行腎活檢。

診斷原發(fā)性微小病變之前應(yīng)當(dāng)排除繼發(fā)性微小病變，常見的繼發(fā)性因素包括病毒感染、藥物、腫瘤及過敏反應(yīng)。

與微小病變腎病關(guān)系較密切的是淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤。有些實(shí)體瘤伴發(fā)微小病變，有時甚至出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)前。因此不論是兒童還是成人患者，進(jìn)行腫瘤方面的篩查是很有必要的。

部分微小病變與過敏反應(yīng)存在聯(lián)系，常見的如花粉和食物。在這些患者，最重要的是去除過敏原，往往可以顯著減輕蛋白尿。但尋找過敏原是困難的，尤其存在于食物中的過敏原，因此應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，找出可能的過敏原。

鑒別診斷

注意與下列繼發(fā)性腎臟病鑒別：①紫癜性腎炎。②乙肝病毒相關(guān)性腎炎。③狼瘡性腎炎。

治療

（一）治療

治療的目的是達(dá)到尿蛋白緩解。兒童微小病變對糖皮質(zhì)激素非常敏感，首選治療是正規(guī)激素口服治療。在未行腎活檢時，激素敏感甚至可以作為診斷微小病變的證據(jù)。治療方案同兒童腎病綜合征激素敏感或抵抗的治療方案。成人MCD則療效較兒童差，糖皮質(zhì)激素治療后起效慢，部分患者起始激素治療3～4個月才起效，且只有約75%的患者激素治療有效。超過半數(shù)的患者尿蛋白緩解后會復(fù)發(fā)，超過1/3的成人患者會頻繁復(fù)發(fā)可成為激素依賴型。40%兒童MCD至成人時會復(fù)發(fā)。與兒童相比，成人MCD的治療時間更長。成人MCD糖皮質(zhì)激素治療的前瞻隨機(jī)對照研究較少，多是參考兒童激素治療方案。2012年KDIGO指南推薦用激素治療。潑尼松或潑尼松1mg/kg（最大劑量80mg/d）每日頓服或2mg/kg隔日頓服。在患者能耐受的情況下，若尿蛋白緩解，則起始劑量的激素最少應(yīng)用4周，若尿蛋白不緩解，可延長足量激素應(yīng)用時間，但最長不超過16周。尿蛋白完全緩解后，激素每周減量5～10mg，整個療程為6個月。如果患者有應(yīng)用激素的相對禁忌證或不耐受足量的激素治療（如未控制的糖尿病、精神癥狀、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議應(yīng)用口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療（CNI）。對于頻繁復(fù)發(fā)的成人MCD，可再次重復(fù)應(yīng)用上述的足量激素誘導(dǎo)和逐漸減量的治療方案。

對于頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴的成人MCD，建議口服CTX2～2.5mg/（kg·d），治療8周。對于應(yīng)用CTX后仍復(fù)發(fā)或希望保留生育功能的患者，建議CNI環(huán)孢素3～5mg/（kg·d）或他克莫司0.05～0.1mg/（kg·d），分2次用，應(yīng)用1～2年。對于不耐受激素、CTX和CNI治療的患者，建議用MMF每次0.5～1.0g，每日2次，應(yīng)用1～2年。

約10%的成人MCD經(jīng)足量激素治療16周尿蛋白不緩解，稱為激素抵抗MCD。對于激素抵抗的患者M(jìn)CD患者要重新評估病情，應(yīng)重新進(jìn)行腎活檢明確是否為局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS），F(xiàn)SGS的療效和預(yù)后均差于MCD。對于激素抵抗的MCD的治療目前尚缺乏足夠的RCT研究，治療原則同F(xiàn)SGS的治療。

如果MCD患者病情嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)AKI，需要透析治療時，仍需同時使用糖皮質(zhì)激素作用為一線治療。一小樣本的研究顯示，兒童MCD患者至成人時MCD復(fù)發(fā)，但這些患者的心血管風(fēng)險并未升高，因此兒童期間短暫的高脂血癥并不意味著遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險增加。故對于MCD伴高脂血癥的患者，不建議應(yīng)用他汀類降脂藥物。嚴(yán)重NS，積極利尿治療的MCD患者應(yīng)用ACEI或ARB易出現(xiàn)AKI，因此對血壓正常的MCD患者不建議應(yīng)用ACEI或ARB降尿蛋白。

CNI和MMEF是否可以替代糖皮質(zhì)激素作用為一線藥物治療成人MCD及其療效目前尚無定論；CNI如環(huán)孢素和他克莫司是否更優(yōu)于CTX；利妥昔單抗、左旋咪唑治療反復(fù)復(fù)發(fā)及激素抵抗MCD的療效；反復(fù)復(fù)發(fā)及激素抵抗MCD患者遠(yuǎn)期心血管、代謝、感染、骨病的風(fēng)險及治療對其的影響也需臨床進(jìn)一步研究。

（二）預(yù)后

1、微小病變很少能自動緩解，因此必須積極治療，否則易因脂質(zhì)紊亂、動脈粥樣硬化、感染等產(chǎn)生較高的死亡率。

2、微小病變對糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)：

（1）完全緩解

尿蛋白定性轉(zhuǎn)陰或定量﹤0.3g/24h。

（2）部分緩解

尿蛋白下降至≤基線值50%。

（3）激素敏感

足量激素治療8周內(nèi)緩解。

（4）激素依賴

足量激素治療緩解，在激素減量時或停激素后2首次發(fā)作時激素治療可緩解，復(fù)發(fā)時對激素?zé)o反應(yīng)2周內(nèi)復(fù)發(fā).

（5）激素抵抗

對足量激素治療無反應(yīng)（兒童8周，成人﹥12周）。

（6）非頻繁復(fù)發(fā)

在激素治療緩解后6個月內(nèi)有1次復(fù)發(fā)。

（7）頻繁復(fù)發(fā)

在激素治療緩解后6個月內(nèi)有2次及以上復(fù)發(fā)。

日常護(hù)理

1、環(huán)境護(hù)理

保持房間內(nèi)空氣清新、流通，陽光充足，溫度適宜。

2、日常護(hù)理

保持皮膚清潔，應(yīng)注意保持個人衛(wèi)生，勤洗澡、洗手和洗腳。

3、用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，時刻注意藥物的不良反應(yīng)，有任何變化及時告知醫(yī)師。

防治措施