頸部或頸椎受到直接或間接外傷后，造成頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，在此基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥及滲血，進(jìn)而局部形成血栓，并向遠(yuǎn)端蔓延，引起相應(yīng)供血的腦梗死。外傷后頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（post-traumaticocclusionofinternalcarotidartery）可向上蔓延累及眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，直至willis環(huán)前部，甚至大腦前、中動(dòng)脈。輕者出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，重者可引起大塊腦梗死而深昏迷，其中1/3的病人常因此危及生命。

流行病學(xué)

外傷后頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是急性顱腦損傷的嚴(yán)重并癥，所幸并不多見，僅占腦外傷的0.05%，近年來由于CT的普遍應(yīng)用，此癥的發(fā)生率已有所增加，特別是因重型腦損傷所導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的痙攣，竟高達(dá)10%～15%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

一般除頸部開放傷直接損傷頸動(dòng)脈之外，因交通事故所引起的顱頸部閉合性損傷常是造成頸動(dòng)脈損傷的主要原因。當(dāng)頸部過度強(qiáng)力后仰及側(cè)屈時(shí)，可使頸內(nèi)動(dòng)脈在第三頸椎橫突上，造成血管壁和內(nèi)膜的損傷而發(fā)生血栓。有時(shí)也可能是因頸總動(dòng)脈損傷，血栓形成后繼續(xù)向上發(fā)展，超過頸動(dòng)脈分叉而致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。因此頸段閉塞的部位以頸動(dòng)脈分叉上1～3cm處最多，約占70%。其次是虹吸部的栓塞即頸內(nèi)動(dòng)脈顱底段，此處動(dòng)脈較固定，遭受暴力時(shí)，容易受到牽扯和擠壓，或因顱底骨折直接挫傷血管，造成內(nèi)膜剝離、皺縮、壁間出血，從而引起血管腔狹窄、血小板附壁及血栓形成。再者為大腦中動(dòng)脈的閉塞，特別是向顳葉的分支，從游離的腦池部進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，更易撞擊或擠壓在蝶骨嵴上而使該段血管發(fā)生損傷。腦動(dòng)脈血管壁較身體其他部位的動(dòng)脈相對為薄，且其內(nèi)膜與中層之間易于分離，故而形成壁間血腫或夾層動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)亦較多。此外，外傷性大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及腦底深交通支的閉塞也偶有發(fā)生。前者常繼發(fā)于小腦幕切跡疝的病人，因腦干向下移位致使大腦后動(dòng)脈被嵌壓在小腦幕切跡緣上，而造成閉塞，可致偏盲；椎-基底動(dòng)脈閉塞多見于枕頸部著力的損傷，可因小腦猛烈的移動(dòng)，使椎動(dòng)脈受到牽扯、擠壓，或使基底動(dòng)脈直接撞擊在斜坡上而致傷，一旦血栓形成，病人往往陷入深度昏迷，死亡率極高。外傷性腦底深交通支閉塞可致基底節(jié)灶性梗死較為少見，多在CT掃描檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一般好發(fā)于兒童和青年，臨床上僅有不全偏癱及偏身感覺障礙，易與腦原發(fā)傷相混淆，應(yīng)予注意。

近年來，據(jù)腦外傷后腦缺血及缺氧的研究揭示，外傷性腦梗死的機(jī)理，不僅是腦血管本身遭受機(jī)械性損傷這一主要原因，其他尚有一些促成腦血管栓塞的內(nèi)在因素，例如，傷后血管活性物質(zhì)的失調(diào)、腦血流量的降低及血液的高凝狀態(tài)等，其中，致腦血管痙攣的物質(zhì)尤為重要。由于腦外傷后許多促使血管痙攣的物質(zhì)如兒茶酚胺（CA）、5羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素（PG）、氧合血紅蛋白（OXYHb）、過氧化脂質(zhì)（LPO）以及鉀離子均有明顯升高。同時(shí)，受傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，因失去屏障功能，通透性明顯增加，則使血管活性物質(zhì)5-羥色胺、氧合血紅蛋白等得以直接作用在血管平滑肌上而引起血管痙攣。另外，血管內(nèi)皮細(xì)胞還具有產(chǎn)生血管活性物質(zhì)及調(diào)節(jié)血管張力的功能。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，其舒血管與縮血管兩種物質(zhì)的產(chǎn)生失衡，其中，以血栓惡烷A₂（TXA₂）和內(nèi)皮素為主的內(nèi)皮源性血管收縮因子（EDCF）占有優(yōu)勢，故使腦血管處于持續(xù)收縮狀態(tài)。匯集以上各種促使血管痙攣的因素，再加上因腦外傷而引起的血液流變學(xué)改變，諸如全血粘度增高，紅細(xì)胞變形能力下降、聚集性增強(qiáng)、血小板被激活、粘性增高以及局部腦血管受損等條件的存在，終將在多種因素的影響下導(dǎo)致腦血管閉塞及所屬腦域的梗死。

癥狀

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床征象可于傷后立即出現(xiàn)，亦可于傷后數(shù)日始有表現(xiàn)。因?yàn)檠�栓的發(fā)生與形成需要一個(gè)過程，所以起病時(shí)間大都在傷后10～24h，少數(shù)病人可延至數(shù)日甚至數(shù)周，急性發(fā)作的病例僅占10%。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的典型表現(xiàn)為大腦半球缺血，根據(jù)栓塞的具體部位、完全與否、腦底動(dòng)脈環(huán)的代償能力、大腦半球的主次以及伴發(fā)腦外傷的輕重、有無繼發(fā)性缺氧等不同情況，而有程度不一的意識障礙和神經(jīng)機(jī)能缺損。多數(shù)病人表現(xiàn)神志不清、偏癱、偏身感覺障礙或有失語，約有15%的病人發(fā)生癲癇。重者頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞完全，發(fā)病急促，因大塊腦梗死，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入腦疝危象，甚至死亡；輕者起病較緩，閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端尚有部分側(cè)枝代償，腦缺血或梗死的范圍較小，臨床上多為不全偏癱，病人神志尚清，多能訴頭痛，較易誤診為顱內(nèi)占位病變，或與腦損傷相混淆。

并發(fā)癥

如頸內(nèi)動(dòng)脈急性血栓使動(dòng)脈完全堵塞，而腦的側(cè)枝循環(huán)不足，可出現(xiàn)急性腦梗死、彌漫性腦水腫，重者頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞完全可能出現(xiàn)大塊腦梗死。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

對輕型腦損傷伴有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的病人，常能臨床表現(xiàn)與腦損傷程度不符而疑及此癥，特別是傷后1～2d病情突然加重出現(xiàn)大腦半球缺血的征象，如嗜睡、偏癱、偏身感覺障礙、患側(cè)眼黑朦或失語等癥狀。若同時(shí)伴有一側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，病側(cè)眼底動(dòng)脈壓下降、蒼白變細(xì)或視網(wǎng)膜染色遲緩即應(yīng)考慮本病。對重型腦損傷伴有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的病人，要在腦缺血尚未至不可逆損害之前就明確診斷，并非易事，只有在密切觀察的前提下，及時(shí)采用影像學(xué)輔助檢查，才能做出早期診斷。

鑒別診斷

輕者起病較緩，閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端尚有部分側(cè)枝代償，腦缺血或梗死的范圍較小，臨床上多為不全偏癱，病人神志尚清，多能訴頭痛，較易誤診為顱內(nèi)占位病變，或與腦損傷相混淆。

治療

（一）治療

1、內(nèi)科治療

輕癥者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞不完全、側(cè)枝循環(huán)較好的病人可試行內(nèi)科療法，適量給予激素和血管擴(kuò)張劑如罌粟堿、碳酸氫鈉、尼莫地平、低分子右旋糖酐加丹參溶液、含5%二氧化碳的氧吸入及頸交感神經(jīng)封閉等治療。必要時(shí)可酌情采用抗凝療法，不過抗凝治療的效果及出血傾向問題，尚有待研究，必須在嚴(yán)格監(jiān)測病人出凝血機(jī)制的前提下謹(jǐn)慎進(jìn)行。此外，為減輕腦水腫降低腦耗氧量，可以給予亞低溫及巴比妥藥物療法，以保護(hù)腦組織。

2、外科治療

近年來對頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞多主張手術(shù)治療，特別是發(fā)病后最初的2h之內(nèi)，一般不超過24h，即可將血栓剝除。

手術(shù)的適應(yīng)證是：頸內(nèi)動(dòng)脈頸段閉塞或系手術(shù)可及的部位；動(dòng)脈閉塞完全或管腔狹窄小于2mm；臨床癥狀雖輕但造影可見動(dòng)脈壁有硬化斑潰瘍形成，此時(shí)發(fā)生血栓的機(jī)會(huì)甚大，宜行手術(shù)治療。

（二）預(yù)后

預(yù)后決定于以下因素：

1、血栓延伸的范圍。

2、閉塞動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。

3、有無腦血管痙攣。

4、發(fā)生于主側(cè)或非主側(cè)半球。

5、合并腦外傷的輕重。

6、繼發(fā)性腦缺氧的程度。

日常護(hù)理

1、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，戒煙戒酒，以低鹽、低脂、易消化食品為主。

2、保持情緒穩(wěn)定、精神愉快。

3、保持清潔，注意保暖，預(yù)防感染。

4、遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，注意觀察藥效及不良反應(yīng)。

5、做好病情監(jiān)測，定期復(fù)查，不適隨診。

防治措施