流行病學

是最常見的婦科惡性腫瘤。我國每年新增宮頸癌病例約13.5萬，占全球發(fā)病數(shù)量的1/3。宮頸癌以鱗狀細胞癌為主，高發(fā)年齡為50-55歲。近40年由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。但是，近年來宮頸癌發(fā)病有年輕化的趨勢。

臨床類型和分類

1、宮頸鱗狀細胞癌

2、宮頸腺癌

3、宮頸腺鱗癌

4、其他病理類型少見，病理類型如神經(jīng)內分泌癌、未分化癌、混合性上皮/間葉腫瘤、間葉腫瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

病因尚未完全明確，根據(jù)大量流行病學資料和相關研究認為與以下因素相關：

1、初次性生活時間及性伴侶數(shù)目：初次性生活過早及多個性伴侶(性生活紊亂)與宮頸癌密切相關。

2、性衛(wèi)生及分娩次數(shù)：經(jīng)期及產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良者、陰道分娩次數(shù)≥4次者較≤1次者發(fā)病危險性增加。

3、病毒感染：人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌主要危險因素。單純皰疹病毒Ⅱ型、人巨細胞病毒、衣原體等感染與宮頸癌有較強的相關性，隨感染種類增加，宮頸癌發(fā)病危險性增高。

4、其他：口服避孕藥時間長(≥8年)宮頸癌發(fā)病危險性增高。吸煙可抑制機體免疫功能，增加感染機會，有促癌可能；男性配偶性病史、性伴侶增多及陰莖癌配偶等均可增加宮頸癌發(fā)病。

（二）發(fā)病機制

妊娠合并子宮頸癌的病理類型以鱗癌為最多見，其次為腺癌、腺鱗癌及黏液腺癌等。妊娠期宮頸上皮可發(fā)生不同程度的變化，如基底細胞增生、鱗狀上皮化生、不典型增生等，容易與原位癌相混淆。同時在妊娠期子宮內膜腺體增生、腺體上皮增生或腺瘤樣增生，也可被誤診為腺癌。因此在做出診斷前應特別提高警惕。根據(jù)癌細胞浸潤的程度和非妊娠期一樣分為原位癌和浸潤癌。

1、宮頸癌對妊娠的影響：早期宮頸癌一般不影響妊娠，中、晚期患者不利于妊娠。兩者并存時，雖然宮頸癌對妊娠子宮發(fā)育、胎位無直接影響，但宮頸癌惡病質影響母體健康，且為了治療孕婦常常須行人工流產(chǎn)、放射治療，亦使妊娠提前終止、放棄胎兒或增加胎兒的死亡率，若宮頸癌合并妊娠因漏診而經(jīng)陰道分娩時，往往引起宮頸撕裂、大出血、感染等影響母兒生命。

2、妊娠對宮頸癌的影響：妊娠是否影響宮頸癌的生長或擴散尚存在爭論。但大多數(shù)學者認為妊娠期生殖器官血運和淋巴循環(huán)增加，加之雌激素的作用，妊娠促進癌腫的擴散和預后較差，宮頸癌的發(fā)生與多次妊娠及多次分娩呈正相關系。?

癥狀

早期宮頸癌常無癥狀和明顯體征，宮頸可光滑或與慢性宮頸炎無區(qū)別；宮頸管癌病人，宮頸外觀正常亦易漏診或誤診。病變發(fā)展后可出現(xiàn)以下癥狀和體征。

1、癥狀

（1）陰道流血：早期多為接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后；后期則為不規(guī)則陰道流血。出血量多少根據(jù)病灶大小、侵及間質內血管情況而變化；晚期因侵蝕大血管可引起大出血。年輕病人也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長，經(jīng)量增多；老年病人則常以絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血就診診。一般外生型癌出血較早，量多；內生型癌則出血較晚。

（2）陰道排液：多數(shù)有陰道排液增多，可為白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期癌組織壞死伴感染，可有大量泔水樣或膿性惡臭白帶。

（3）晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍，可出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀。鄰近組織器官及神經(jīng)受累時可出現(xiàn)尿頻尿急、便秘、下肢腫脹、疼痛等癥狀；癌腫壓迫或累及輸尿管時可引起輸尿管梗阻，腎積水及尿毒癥；晚期病人可有貧血，惡病質等全身衰竭癥狀。

2、體征

宮頸上皮內病變和鏡下早期浸潤癌肉眼觀局部均無明顯病灶，宮頸光滑或為輕度糜爛。隨宮頸浸潤癌生長發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型者宮頸可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，質脆易出血；內生型表現(xiàn)為宮頸肥大，質硬，頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時可見陰道穹窿消失及贅生物生長；宮旁組織受累時，三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、縮短、結節(jié)狀、質硬或形成冷凍盆腔。

并發(fā)癥

根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時，患者訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急后重、下肢腫痛等；嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。疾病末期患者出現(xiàn)惡病質等全身衰竭癥狀。

實驗室檢查

1、宮頸細胞學檢查

將宮頸細胞涂片檢查作為孕婦產(chǎn)前檢查的一個常規(guī)項目，能幫助盡早發(fā)現(xiàn)和處理早期宮頸癌。

2、陰道鏡及宮頸活檢?

凡宮頸涂片不正�；蛏踔劣趯m頸惡性病患者，妊娠的任何階段均應做陰道鏡及宮頸活檢�；顧z能明確診斷和協(xié)助臨床分期，原位癌和浸潤癌合并妊娠時處理上有原則的區(qū)別。

3、宮頸錐切術?

妊娠期宮頸錐切可導致大出血、感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)等較嚴重的母兒并發(fā)癥，應盡可能避免錐切。浸潤癌已肯定者禁忌宮頸錐切術。

4、視具體情況還可行膀胱鏡、直腸鏡、腎盂造影、X線胸片等檢查，必要時可進行CT或MRI檢查，有助于確定病變范圍，選擇恰當?shù)闹委煼椒�，提高治療率�?/p>

5、人乳頭瘤病毒檢測

HPV感染史導致宮頸癌的主要原因，目前坐位宮頸癌的篩查手段。

診斷要點

妊娠合并宮頸癌較少見，在妊娠期出現(xiàn)陰道流血，在排除產(chǎn)科因素引起出血后，婦科檢查對宮頸有可疑病變時應作宮頸刮片、陰道鏡檢查，必要時在陰道鏡指導下行宮頸活檢明確診斷。診斷時應注意：1、妊娠時宮頸鱗柱交接部受高雌激素影響外移，基底細胞增生活躍，可出現(xiàn)類似原位癌病變，產(chǎn)后6周可恢復正常，不需處理；2、宮頸上皮基底細胞增生活躍，其脫落細胞可有核增大，深染等表現(xiàn)，易導致細胞學檢查誤診。

鑒別診斷

須與有臨床類似癥狀或體征的各種宮頸病變鑒別，主要鑒別診斷依據(jù)是活組織病理檢查。

1、宮頸良性病變：宮頸糜爛、息肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等。

2、宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭狀瘤。

3、宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、淋巴管瘤、轉移性癌(以子宮內膜癌、陰道癌多見)，應注意原發(fā)性宮頸癌可與子宮內膜癌并存。

治療

（一）治療

1、子宮頸原位癌的處理?

對于確診為早期妊娠合并子宮頸原位癌者，可行全子宮切除術或次廣泛子宮切除術，保留一側卵巢。如孕婦年輕，要求生育，可允妊娠繼續(xù)而做密切隨訪，足月時行剖宮產(chǎn)，于產(chǎn)后6～8周再做子宮切除。如孕婦的一般情況較差，不宜做手術時，可先吸宮終止妊娠，在妊娠終止后6～8周再做腔內放射治療。

2、子宮頸浸潤癌的處理?

妊娠合并子宮頸浸潤癌的處理與一般非妊娠期子宮頸癌相同，主要是根治性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術，腫瘤化療或輔助性化療，或腔內放療加體外放療，或多種措施的聯(lián)合。處理方案的選擇取決于：（1）子宮頸癌獲確診時的臨床期別，早期子宮頸癌多采用手術治療，中、晚期者選擇放射治療；（2）子宮頸癌獲確診時的妊娠階段，孕早期多采用犧牲胎兒保全母體為主的治療措施，孕中期采用保胎后做腫瘤的治療的方案；（3）對胎兒的殷求性，對珍貴兒者可考慮保胎。

3、分娩方式的選擇?

對于妊娠合并子宮頸癌分娩方式的選擇，尚存爭議。有些學者認為對于瘤體不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅱb子宮頸癌孕婦，可選陰道產(chǎn)。至于陰道產(chǎn)是否會促成癌細胞的擴散，至今未有定論，不過并無證據(jù)顯示陰道產(chǎn)會影響妊娠合并子宮頸癌患者的生存率。但陰道分娩時胎兒通過宮頸可能加速癌腫擴散及可能引起的出血和感染，故多數(shù)學者主張采用剖宮產(chǎn)分娩方式。已有報道子宮頸癌患者陰道產(chǎn)后于會陰側切部位發(fā)生癌細胞的種植，因此對這一類做過會陰側切的產(chǎn)婦應做密切的隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)切開部位有結節(jié)形成，應立即做切除活檢，以免將腫瘤誤為膿腫處理。

（二）預后

與臨床期別，病理類型及治療方法密切相關。ⅠB與ⅡA期手術與放療效果相近。有淋巴結轉移者預后差。宮頸腺癌放療療效不如鱗癌，早期易有淋巴轉移，預后差。晚期死亡主要原因有尿毒癥、出血、感染及全身惡病質。

日常護理

1、心理護理

傾聽病人的主訴，同情理解病人的心情，多陪伴安慰病人，多給病人講一些相同疾病治愈的例子或請已治愈的病友現(xiàn)身說法，以消除病人的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、協(xié)助病人接受各種診治方案

評估病人目前的身心狀態(tài)及接受診治方案的心理反應，向病人介紹有關宮頸癌的醫(yī)學常識、診治過程、可能出現(xiàn)的不適及有效的應對措施。為病人提供安全隱蔽的環(huán)境，鼓勵病人提出問題并與病人共同討論問題，解除疑問，緩解其不安情緒，使病人以積極的態(tài)度接受診斷和治療。

3、指導病人維持足夠的營養(yǎng)

評估病人對營養(yǎng)的認知水平、目前的營養(yǎng)狀況及飲食習慣。糾正病人的不良飲食習慣，指導病人攝入高蛋白、高維生素、富含營養(yǎng)、易消化的食物，必要時與營養(yǎng)師聯(lián)系，保證其營養(yǎng)需要。

4、指導病人維護個人衛(wèi)生

術前指導病人勤擦身、更衣，保持床單清潔；保持外陰清潔，每天沖洗會陰2次，勤換會陰墊，便后及時清洗外陰并更換會陰墊。術后注意保持病室空氣新鮮，環(huán)境舒適，并注意做好個人衛(wèi)生，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對不能手術的晚期病人，要特別注意搞好個人衛(wèi)生，防止感染。

5、根據(jù)不同的治療方案進行護理

對需作根治術的病人，按腹部和會陰手術的護理內容作好術前、術后護理，術前向病人講解各項操作的目的、意義、時間、過程和可能的感受，使病人理解并主動配合。術前3天選用新潔爾滅或洗必泰等消毒劑消毒宮頸及陰道。手術前夜清潔灌腸，保證腸道清潔，發(fā)現(xiàn)異常時及時與醫(yī)師聯(lián)系。

防治措施

1、了解宮頸癌的高危因素

（1）性紊亂，指有2個以上性伴侶

（2）初次性交年齡過早，18歲以前已有性生活。

（3）早育多產(chǎn)。

（4）病毒感染，人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌關系密切，特別是18、16型。人巨細胞病毒(CMV)和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)是宮頸癌的原因之一已被證實。

（5）高危男子，凡曾患有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌的男子均被認為是高危男子。與高危男子有性接觸的婦女易患宮頸癌。

（6）慢性宮頸炎，尤其是宮頸糜爛，在反復的損傷、再修復過程中易形成宮頸癌變。

（7）經(jīng)期不衛(wèi)生。

（8）吸煙，大量研究表明吸煙者的宮頸癌危險性較不吸煙者高2倍(石一復，2000)。

2、根據(jù)以上病因采取的預防措施

（1）普及防癌知識，開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育。

（2）注意及重視高危因素及高危人群，有異常癥狀者應及時就醫(yī)。

（3）積極治療性傳播疾病；早期發(fā)現(xiàn)及診治SL病人，阻斷浸潤性宮頸癌發(fā)生。

（4）健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開展宮頸癌普查普治，做到早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，早期治療。30歲以上婦女初診均應常規(guī)作宮頸刮片檢查和HPV檢測，異常者應進步處理。

（5）HPV疫苗目前已用于HPV感染及癌前病變的預防，是目前世界上第一個用于腫瘤預防的疫苗，但其效果和安全性有待進一步評價確定。

3、隨訪

宮頸癌治療后復發(fā)50%在1年內，75%-80%在2年內；盆腔局部復發(fā)占70%，遠處為30%。隨訪內容應包括盆腔檢查、陰道涂片細胞學檢查(保留宮頸者行宮頸細胞學檢查)和高危型HPV檢查、胸片及血常規(guī)等。治療后2年內每3月復查1次；3-5年內每6月1次；第6年開始每年復查1次。