應(yīng)激性潰瘍（stressulcer，SU）又稱應(yīng)激性黏膜病變，是指機(jī)體在各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下繼發(fā)急性消化道黏膜糜爛、潰瘍，乃至大出血、穿孔等病變，因其表現(xiàn)不同于常見的消化性潰瘍，故命名為應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍也被稱為急性出血性胃炎、急性糜爛性胃炎等。主要的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。

流行病學(xué)

SU發(fā)生率在重型顱腦損傷后為40%，腦出血后為14%～76%，脊髓損傷后為2%～20%，尸檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者SU發(fā)生率為12%，是非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的2倍。

臨床類型和分類

根據(jù)誘發(fā)病因的不同，應(yīng)激性潰瘍可分為三類。

1、Curling潰瘍

見于大面積深度燒傷后，多發(fā)生在燒傷后數(shù)日內(nèi)，潰瘍多位于胃底，多發(fā)而表淺；少數(shù)可發(fā)生在燒傷康復(fù)期，潰瘍多位于十二指腸。

2、Cushing潰瘍

常因顱腦外傷、腦血管意外時(shí)顱內(nèi)壓增高直接刺激中樞迷走神經(jīng)核而致胃酸分泌亢進(jìn)所致。潰瘍常呈彌漫性，位于胃上部和食管，一般較深或呈穿透性可造成穿孔。

3、常見性應(yīng)激性潰瘍

多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染和休克后，也可發(fā)生在器官衰竭、心臟病、肝硬化和惡性腫瘤等危重患者。潰瘍可散在于胃底、胃體含壁細(xì)胞泌酸部位。革蘭陰性菌膿毒血癥引起的常為胃黏膜廣泛糜爛、出血和食管、胃、十二指腸或空腸潰瘍。

病因與發(fā)病機(jī)制

引發(fā)應(yīng)激性潰瘍的病因多而復(fù)雜，各種機(jī)體創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染時(shí)人體都會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，但是否出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與病因（應(yīng)激源）的強(qiáng)度及傷病者對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)強(qiáng)弱有關(guān)。常見應(yīng)激性潰瘍的病因有：嚴(yán)重顱腦外傷；重度大面積燒傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種大手術(shù)后；全身嚴(yán)重感染；多臟器功能障礙綜合征或多臟器功能衰竭；休克或心肺復(fù)蘇術(shù)后；心腦血管意外；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生是上述應(yīng)激源使機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、對(duì)胃黏膜的損傷作用相對(duì)增強(qiáng)和胃黏膜自身保護(hù)功能削弱等因素綜合作用的結(jié)果。

1、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)

在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其分泌的各種神經(jīng)肽主要通過自主神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸作用于胃腸靶器官，引起胃腸黏膜的一系列病理改變，導(dǎo)致發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。其中下丘腦是應(yīng)激時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的整合中樞，下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素（TRH）參與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，其機(jī)制可能是通過副交感神經(jīng)介導(dǎo)促進(jìn)胃酸與胃蛋白酶原分泌，以及增強(qiáng)胃平滑肌收縮造成黏膜缺血。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的5-羥色胺也參與調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，其作用的強(qiáng)度與甲狀腺激素水平和血漿皮質(zhì)激素水平有關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺釋放增多，糖皮質(zhì)激素分泌增加，兩者共同持續(xù)作用下胃黏膜發(fā)生微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的形成。

2、胃黏膜損傷作用相對(duì)增強(qiáng)

應(yīng)激狀態(tài)使胃黏膜局部許多炎性介質(zhì)含量明顯增加，其中脂氧化物含量隨應(yīng)激時(shí)間的延長(zhǎng)而升高，具保護(hù)作用的巰基化合物含量反見降低，氧自由基隨之產(chǎn)生增加，這些炎性介質(zhì)和自由基均可加重黏膜的損害。應(yīng)激狀態(tài)使胃十二指腸蠕動(dòng)出現(xiàn)障礙，平滑肌可發(fā)生痙攣，加重黏膜缺血。十二指腸胃反流更使膽汁中的卵磷脂在胃腔內(nèi)積聚使黏膜屏障受到破壞。在多數(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，胃酸分泌受抑，但由于黏膜屏障功能削弱和局部損害作用增強(qiáng)，實(shí)際反流入黏膜內(nèi)的H⁺總量增加，使黏膜內(nèi)pH明顯降低，其降低程度與胃黏膜損害程度呈正相關(guān)。H⁺不斷逆行擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)，黏膜細(xì)胞呈現(xiàn)酸中毒，細(xì)胞內(nèi)溶酶體裂解，釋出溶酶，細(xì)胞自溶、破壞而死亡，加上能量不足，DNA合成受損細(xì)胞無法增殖修復(fù)，形成潰瘍。

3、胃黏膜防御功能削弱

正常的胃黏膜防御功能由兩方面組成：①胃黏液-碳酸氫鹽屏障。主要由胃黏膜細(xì)胞分泌附于胃黏膜表面的一層含大量HCO3^-不溶性黏液凝膠構(gòu)成，它可減緩H⁺和胃蛋白酶的逆向彌散，其中的HCO3^-可與反滲的H⁺發(fā)生中和，以維持胃壁-腔間恒定的pH梯度。②胃黏膜屏障。胃黏膜上皮細(xì)胞的腔面細(xì)胞膜由磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞間的緊密連接構(gòu)成，可防止胃腔內(nèi)的胃酸、胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的損傷作用。胃黏膜上皮遷移、增殖修復(fù)功能更是胃黏膜的重要保護(hù)機(jī)制。

應(yīng)激狀態(tài)下黏膜屏障障礙表現(xiàn)為黏液分泌量降低，黏液氨基己糖及保護(hù)性巰基物質(zhì)減少，對(duì)胃腔內(nèi)各種氧化物等有害物質(zhì)的緩沖能力由此降低，黏膜電位差下降，胃腔內(nèi)反流增加，黏膜內(nèi)微環(huán)境改變，促進(jìn)黏膜上皮的破壞。應(yīng)激時(shí)肥大細(xì)胞釋出的肝素和組胺可抑制上皮細(xì)胞的DNA聚合酶并降低其有絲分裂活性，使得上皮細(xì)胞增殖受抑。

在低血壓、低灌流情況下，胃缺血、微循環(huán)障礙是應(yīng)激性潰瘍的主要誘因。缺血可影響胃黏膜的能量代謝，削弱其屏障功能。血流量不足也可導(dǎo)致H⁺在細(xì)胞內(nèi)積聚，加重黏膜內(nèi)酸中毒造成細(xì)胞死亡。

癥狀

1、嘔血和黑便

嘔血為鮮紅色血液或血塊，表明出血量大，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合后即嘔出；如血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素，則嘔出物為咖啡色。因此，大量出血首先以出現(xiàn)嘔血為早期表現(xiàn)；大出血可導(dǎo)致休克，危及生命。

2、失血性休克

上消化道大出血可導(dǎo)致急性失血性休克，其程度取決于出血量的多少、失血速度和機(jī)體的代償能力。

3、腸道功能衰竭

表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)消失，停止排便和排氣，腹腔壓力升高，可出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征，臨床表現(xiàn)為腹壓進(jìn)行性升高，呼吸困難，腎血流量減少，進(jìn)一步加重急性腎衰竭。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

血紅蛋白下降，血細(xì)胞比容下降。

2、大便隱血試驗(yàn)

陽(yáng)性。

診斷要點(diǎn)

應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于嚴(yán)重原發(fā)病、應(yīng)激產(chǎn)生后的3～5天內(nèi)，一般不超過2周，不同于消化性潰瘍，其往往無特征性前驅(qū)癥狀，抑或癥狀被嚴(yán)重的原發(fā)病所掩蓋。在危重患者發(fā)現(xiàn)胃液或糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性、不明原因短時(shí)間內(nèi)血紅蛋白的濃度降低20g/L以上，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍出血可能。纖維胃鏡檢查可明確診斷并了解應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的部位以及嚴(yán)重程度。

鑒別診斷

1、消化性潰瘍

慢性消化性潰瘍一般有節(jié)律性、周期性上腹痛、反酸、燒心史。內(nèi)鏡下慢性潰瘍常較局限、邊界清楚、底部有較厚白苔，周邊黏膜皺襞向潰瘍聚集，幽門、十二指腸變形等現(xiàn)象。

2、Mallory-Weiss綜合征

Mallory-Weiss綜合征是由于胃內(nèi)壓力突然升高伴劇烈嘔吐而引起食管賁門黏膜撕裂出血，常于酗酒后引起。嚴(yán)重上消化道出血個(gè)別的病例可發(fā)生失血性休克。急診胃鏡應(yīng)在出血后24～48小時(shí)進(jìn)行，可見胃與食管交界處黏膜撕裂，與胃、食管縱軸相平行。因撕裂黏膜迅速愈合，超過48小時(shí)后鏡下可無黏膜撕裂發(fā)現(xiàn)。

3、胃癌伴出血

胃癌早期可無癥狀，或有上腹部不適進(jìn)行性食欲不振、體重減輕和上腹部痛，用抑酸劑效果不顯著。并發(fā)出血者少見。多見于中老年患者。胃鏡檢查可見隆起病變，表面不光滑污穢，可伴潰瘍和出血，胃壁僵硬，蠕動(dòng)差。

4、其他

需要與急性糜爛性胃炎、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血等相鑒別，一般依靠病史及胃鏡檢查可作出鑒別。

治療

（一）治療

1、胃管引流和沖洗

放置鼻胃管，抽吸胃液，清除胃內(nèi)潴留的胃液和膽汁，改善胃壁血液循環(huán)，減輕胃酸對(duì)黏膜潰瘍的侵蝕作用�？捎美渖�理鹽水作胃腔沖洗，清除積血和胃液后灌入6～12g硫糖鋁，可根據(jù)情況多次使用。反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用去甲腎上腺素加冰鹽水灌注是有害的，因可加重黏膜缺血使?jié)�瘍不能愈合。口服或胃管中灌注凝血酶、巴曲酶有局部止血作用�?/p>

2、藥物治療

使用質(zhì)子泵抑制劑可迅速提高胃內(nèi)pH，以促進(jìn)血小板聚集和防止凝血塊溶解，達(dá)到使?jié)�瘍止血的目的�？捎鑺W美拉唑或埃索美拉唑首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。出血停止后應(yīng)繼續(xù)使用直至潰瘍愈合，病程一般為4～6周。因奧美拉唑有損害中性粒細(xì)胞趨化性及吞噬細(xì)胞活性使其殺菌功能降低，故危重患者使用奧美拉唑有加重感染可能，應(yīng)引起重視。生長(zhǎng)抑素可抑制胃酸分泌，減少門靜脈和胃腸血流量，如有應(yīng)激性潰瘍大出血可選用八肽生長(zhǎng)抑素0.1mg每8小時(shí)皮下注射一次，或14肽生長(zhǎng)抑素6mg24小時(shí)持續(xù)靜脈注射。

3、內(nèi)鏡及放射介入治療

藥物止血無效時(shí)，可經(jīng)胃鏡局部噴灑凝血酶、高價(jià)鐵溶液等止血，或選擇電凝、激光凝固止血。如果內(nèi)鏡治療失敗也可行放射介入定位、止血治療，選擇性血管栓塞止血尤其適合手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

4、手術(shù)治療

如出血量大無法控制，或反復(fù)多次大量出血應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式以切除所有出血病灶為原則。全胃切除止血效果好，但創(chuàng)傷大、死亡率高。一般選用迷走神經(jīng)切斷加部分胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。如患者不能耐受較大手術(shù)時(shí)，可對(duì)明顯岀血的部位行簡(jiǎn)單的縫扎術(shù)，或選擇保留胃短血管的胃周血管斷流術(shù)。

（二）預(yù)后

在嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上，預(yù)后極為不良隨同嚴(yán)重疾病，盡管進(jìn)行內(nèi)外科積極治療，死亡率仍高達(dá)35%～65%。

日常護(hù)理

1、密切注意患者的精神狀態(tài)、嘔血、便血的性狀、量和次數(shù)。對(duì)于出血量較大者，應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄生命體征、尿量及意識(shí)狀態(tài)的變化。

2、立即建立有效的靜脈輸液通道，選用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，記錄24h尿量或每小時(shí)尿量，以便調(diào)整補(bǔ)液方案。有輸血指征時(shí)立即輸血，輸血量可根據(jù)估計(jì)的失血量、尿量、血常規(guī)及紅細(xì)胞壓積等情況而定。

3．配合醫(yī)生積極采取止血措施，如藥物止血、栓塞治療、內(nèi)鏡止血和手術(shù)治療等。

4、治療過程中密切注意藥物的不良反應(yīng)，如應(yīng)用垂體后葉素時(shí)可有不同程度的面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意感及過敏反應(yīng)等；應(yīng)用奧曲肽時(shí)則應(yīng)注意觀察嘔血量、便血量、疾病的改善情況，并且注意治療期間可能出現(xiàn)的短暫的血糖下降情況。

5、保持患者安靜，避免不良刺激，詳細(xì)解釋情緒安定的意義，對(duì)于特別緊張者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。嘔血者應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位，同時(shí)避免呼吸道誤吸。

6、重癥患者設(shè)專人護(hù)理，勿過多搬動(dòng)，建立急危重癥特別護(hù)理記錄，認(rèn)真觀察并記錄病情變化及用藥情況。

7、密切觀察有無休克出現(xiàn)，對(duì)于老年人或伴有心腦血管疾病者，應(yīng)注意輸液的速度和液體量，以防發(fā)生急性肺水腫。

防治措施

應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防發(fā)生。預(yù)防措施的核心是減輕應(yīng)激反應(yīng)，其中包括損傷控制、微創(chuàng)技術(shù)利用、快速康復(fù)和藥物干預(yù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和手段的綜合應(yīng)用。高危患者應(yīng)作重點(diǎn)預(yù)防。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危人群為：高齡（年齡大于65歲）；嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、大面積燒傷、各種大型手術(shù)等）；各種休克或持續(xù)低血壓；嚴(yán)重全身感染；多臟器功能衰竭、機(jī)械通氣大于2天；重度黃疸；凝血功能障礙；臟器移植術(shù)后；長(zhǎng)期用免疫抑制劑與胃腸外營(yíng)養(yǎng)；一年內(nèi)有潰瘍病史。

預(yù)防措施應(yīng)從全身和局部?jī)煞矫嫱瑫r(shí)著手。

1、全身性措施

積極去除應(yīng)激因素，治療原發(fā)病，糾正供氧不足，改善血流灌注，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。鼓勵(lì)進(jìn)食，早期進(jìn)食可促進(jìn)胃黏液分泌中和胃酸，促進(jìn)胃腸道黏膜上皮增殖和修復(fù)，防止細(xì)菌易位。不能口服進(jìn)食者可予管飼。注意營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施與監(jiān)測(cè)。

2、局部措施

對(duì)胃腸功能障礙伴胃潴留者應(yīng)予鼻胃管減壓。抑酸劑或抗酸劑的應(yīng)用有一定的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的作用。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁。硫糖鋁有促進(jìn)胃黏膜前列腺素釋放、增加胃黏膜血流量和刺激黏液分泌的作用，同時(shí)能與胃蛋白酶絡(luò)合，抑制該酶分解蛋白質(zhì)，與胃黏膜的蛋白質(zhì)絡(luò)合形成保護(hù)膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁的滲透和侵蝕，同時(shí)不影響胃液的pH，不致有細(xì)菌過度繁殖和易位導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率增加的危險(xiǎn)�？山o硫糖鋁6g，分次口服或自胃管內(nèi)灌入，用藥時(shí)間不少于2周。此外，使用L-谷氨酰胺/奧黃酸鈉顆粒亦有一定預(yù)防作用。