流行病學(xué)

各年齡兒童均可發(fā)病，以學(xué)齡兒童多見。嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近。年長(zhǎng)兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩，可有明顯的家族史。

臨床類型和分類

消化性潰瘍病按發(fā)生部位可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍以及食管潰瘍、吻合口潰瘍等。按病因可分為原發(fā)性潰瘍和繼發(fā)性潰瘍。按病程又可分為急性潰瘍和慢性潰瘍。急性潰瘍多為繼發(fā)性潰瘍。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、原發(fā)性消化性潰瘍

病因與諸多因素有關(guān)，確切發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為潰瘍的形成是由于對(duì)胃和十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因子（酸、胃蛋白酶、膽鹽、藥物、微生物及其他有害物質(zhì)）與黏膜自身的防御因素（黏膜屏障、黏液重碳酸鹽屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素等）之間失去平衡的結(jié)果。一般認(rèn)為，與酸增加有關(guān)因素對(duì)十二指腸潰瘍的意義較大，而組織防御機(jī)制減弱對(duì)胃潰瘍有更重要的意義。

（1）胃酸和胃蛋白酶的侵襲力：酸和胃蛋白酶是對(duì)胃和十二指腸黏膜有侵襲作用的主要因素。十二指腸潰瘍患者基礎(chǔ)胃酸、壁細(xì)胞數(shù)量及壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制亦發(fā)生缺陷，故酸度增高是形成潰瘍的重要原因。新生兒生后1～2天胃酸分泌高，與成人相同，4～5天時(shí)下降，以后又逐漸增高，故生后2～3天亦可發(fā)生原發(fā)性消化性潰瘍，因胃酸分泌隨年齡而增加，因此年長(zhǎng)兒消化性潰瘍的發(fā)病率較嬰幼兒為高。

（2）胃和十二指腸黏膜的防御功能：決定胃黏膜抵抗損傷能力的因素包括黏膜血流、上皮細(xì)胞的再生、黏液分泌和黏膜屏障的完整性。在各種攻擊因子的作用下，黏膜血循環(huán)及上皮細(xì)胞的分泌與更新受到影響，屏障功能受損，發(fā)生黏膜缺血、壞死而形成潰瘍。

（3）幽門螺桿菌感染：有調(diào)查表明80%以上十二指腸潰瘍與50%以上的胃潰瘍存在Hp感染，Hp被根除后潰瘍的復(fù)發(fā)率即下降，說(shuō)明Hp在潰瘍病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

（4）遺傳因素：消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳因素的證據(jù)，部分患兒可以有家族史，胃潰瘍和十二指腸潰瘍同胞患病比一般人群分別高1.8和2.6倍，單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性也較高，O型血的人十二指腸潰瘍發(fā)病率較其他血型的人高；2/3的十二指腸潰瘍患者家族成員血清胃蛋白酶原升高，但其家族史也可能與Hp感染的家族聚集傾向有關(guān)。

（5）其他：精神創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷、手術(shù)后、飲食習(xí)慣不當(dāng)如過(guò)冷、油炸食品、氣候因素、對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物如非甾體抗炎藥、類固醇激素等均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜損傷。

2、繼發(fā)性潰瘍

是由于全身疾病引起的胃、十二指腸黏膜局部損害。見于各種危重疾病所致的應(yīng)激反應(yīng)，是由嚴(yán)重感染、休克、顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重?zé)齻�、呼吸衰竭和其他危重疾病所致的�?yīng)激反應(yīng)。

癥狀

由于潰瘍?cè)诟髂挲g階段的好發(fā)部位、類型和演變過(guò)程不同，臨床癥狀和體征也有所不同，年齡愈小，癥狀愈不典型，不同年齡患者的臨床表現(xiàn)有各自的特點(diǎn)。

1、新生兒期

繼發(fā)性潰瘍多見，常見原發(fā)病有：早產(chǎn)、出生窒息等缺血缺氧、敗血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，常表現(xiàn)急性起病，嘔血、黑便，生后2～3天亦可發(fā)生原發(fā)性潰瘍。

2、嬰兒期

繼發(fā)性潰瘍多見，發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進(jìn)食后啼哭、腹脹、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，也可表現(xiàn)為嘔血、黑便。

3、幼兒期

胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛燒灼感少見，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔。

4、學(xué)齡前及學(xué)齡期

以原發(fā)性十二指潰瘍多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛燒灼感，饑餓時(shí)或夜間多發(fā)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、便血、貧血。并發(fā)穿孔時(shí)疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。也有僅表現(xiàn)為貧血、少數(shù)患兒表現(xiàn)為無(wú)痛性黑便、暈厥，甚至休克。

并發(fā)癥

主要為出血、穿孔和幽門梗阻，�？砂榘l(fā)缺鐵性貧血。消化道出血可以是小兒消化性潰瘍的首發(fā)癥狀，重癥可出現(xiàn)失血性休克。如潰瘍穿孔至腹腔或鄰近器官，可出現(xiàn)腹膜炎、胰腺炎等；如炎癥和水腫較廣泛，可出現(xiàn)急、慢性梗阻。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、消化道出血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)示失血性貧血，便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性等。

2、幽門螺桿菌檢測(cè)

（1）胃黏膜組織切片染色與培養(yǎng)：Hp培養(yǎng)需在微氧環(huán)境下用特殊培養(yǎng)基進(jìn)行，3～5天可出結(jié)果，是最準(zhǔn)確的診斷方法。

（2）尿素酶試驗(yàn)：尿素酶試劑中含有尿素和酚紅，Hp產(chǎn)生的酶可分解其中的尿素產(chǎn)生氨，后者使試劑中的pH值上升，從而使酚紅由棕黃色變成紅色。將活檢胃黏膜放入上述試劑（濾紙片）中，如胃黏膜含有Hp則試劑變?yōu)榧t色，此法快速、簡(jiǎn)單，特異性和敏感性可達(dá)80%以上。

（3）血清學(xué)檢測(cè)抗Hp抗體：但是抗體可在清除了Hp幾個(gè)月后仍保持陽(yáng)性，限制了其診斷意義。

（4）核素標(biāo)記尿素呼吸試驗(yàn)：讓患兒口服一定量核素¹³C標(biāo)記的尿素，如果患兒消化道內(nèi)含有Hp，則Hp產(chǎn)生的尿素酶可將尿素分解產(chǎn)生¹³CO₂由肺呼出。通過(guò)測(cè)定呼出氣體中¹³C含量即可判斷胃內(nèi)Hp感染的有無(wú)及程度。

診斷要點(diǎn)

兒童消化性潰瘍的癥狀和體征不如成人典型，故對(duì)出現(xiàn)劍突下有燒灼感或饑餓痛；反復(fù)發(fā)作、進(jìn)食后緩解的上腹痛，夜間及清晨癥狀明顯；與飲食有關(guān)的嘔吐；糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性的貧血患兒；反復(fù)胃腸不適，且有潰瘍病尤其是十二指腸潰瘍家族史者；原因不明的嘔血、便血者等，均應(yīng)警惕消化性潰瘍病的可能性，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢査，盡早明確診斷。

鑒別診斷

1、腹痛：應(yīng)與腸痙攣、蛔蟲癥、腹內(nèi)臟器感染、結(jié)石、腹型過(guò)敏性紫癜等疾病鑒別。

2、嘔血：新生兒和小嬰兒嘔血可見于新生兒自然出血癥、食管裂孔疝等；年長(zhǎng)兒需與肝硬化致食管靜脈曲張破裂及全身出血性疾病鑒別，有時(shí)還應(yīng)與咯血相鑒別。

3、便血：消化性潰瘍出血多為柏油樣便，鮮紅色便僅見于大量出血者。應(yīng)與腸套疊、梅克爾憩室、息肉、腹型過(guò)敏性紫癜及血液病所致出血鑒別。

治療

（一）治療

目的是緩解和消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)，并預(yù)防并發(fā)癥。

1、一般治療：培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)定量，避免過(guò)度疲勞及精神緊張，消除有害因素如避免食用刺激性、對(duì)胃黏膜有損害的食物和藥物。如有出血時(shí)，應(yīng)積極監(jiān)護(hù)治療，以防止失血性休克。應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征如血壓、心率及末梢循環(huán)。禁食同時(shí)注意補(bǔ)充足夠血容量。消化道局部止血（如噴藥、胃鏡下硬化、電凝治療）及全身止血。如失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血。

2、藥物治療

原則為抑制胃酸分泌和中和胃酸，強(qiáng)化黏膜防御能力，抗幽門螺桿菌治療。

（1）抑制胃酸治療：是消除侵襲因素的主要途徑。

①H₂受體拮抗劑（H₂RI）：可直接抑制組織胺、阻滯乙酰膽堿分泌，達(dá)到抑酸和加速潰瘍愈合的目的�？捎梦鬟涮娑　⒗啄崽娑�、法莫替丁。

②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的H⁺-K⁺-ATP酶活性，阻抑H⁺從細(xì)胞質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用奧美拉唑。

③中和胃酸的抗酸劑：起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。

（2）胃黏膜保護(hù)劑

①硫糖鋁：在酸性胃液中與蛋白形成大分子復(fù)合物，凝聚成糊狀物覆蓋于潰瘍表面起保護(hù)作用，還可增強(qiáng)內(nèi)源性前列腺素合成，促進(jìn)潰瘍愈合。

②枸櫞酸鉍鉀：在酸性環(huán)境中沉淀，與潰瘍面的蛋白質(zhì)結(jié)合，覆蓋其上形成一層凝固的隔離屏障。促進(jìn)前列腺素分泌。鉍劑還具抗幽門螺桿菌的作用，本藥有導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害和急性腎衰竭等副作用，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，最好有血鉍監(jiān)測(cè)。

（3）抗幽門螺桿菌治療：有Hp感染的消化性潰瘍，需用抗菌藥物治療。臨床常用的藥物有：枸櫞酸鉍鉀、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮。目前多主張聯(lián)合用藥，以下方案可供參考：

①以質(zhì)子泵抑制劑為中心的“三聯(lián)”藥物方案：質(zhì)子泵抑制劑+上述抗生素中的2種，持續(xù)1～2周。

②以鉍劑為中心的“三聯(lián)”、“四聯(lián)”藥物治療方案：枸櫞酸鉍鉀4～6周+2種抗生素（阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周），或同時(shí)+H₂受體抑制劑4～8周。

3、消化性潰瘍一般不需手術(shù)治療。但如有以下情況，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況考慮手術(shù)治療：

（1）潰瘍合并穿孔。

（2）難以控制的出血，失血量大，48小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)血容量的30%。

（3）有幽門完全梗阻，經(jīng)胃腸減壓等保守治療72小時(shí)仍無(wú)改善。

（4）慢性難治性疼痛。

（二）預(yù)后

能及時(shí)診斷和正確治療，防止復(fù)發(fā)，多預(yù)后良好，但如長(zhǎng)期不得診斷和正確治療者，常影響小兒營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育。

日常護(hù)理

1、保持樂(lè)觀、愉快的心情，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免過(guò)度緊張或勞累，病情加重期應(yīng)臥床休息。

2、進(jìn)食易消化食物，食用時(shí)細(xì)嚼慢咽。疾病發(fā)作期應(yīng)給溫涼流質(zhì)食物，大量出血者應(yīng)禁食，病情緩解后可給易消化少渣半流質(zhì)飲食。

3、用藥指導(dǎo)：長(zhǎng)期服用阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素類對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物，應(yīng)指導(dǎo)餐后服用，必要時(shí)服用保護(hù)胃黏膜的藥物。指導(dǎo)正確服用藥物，胃黏膜保護(hù)劑在餐前0.5～1h服用；甲硝唑有胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后服用。

4、觀察患兒疼痛部位、發(fā)作時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，新生兒和嬰兒多為急性潰瘍，應(yīng)注意觀察有無(wú)煩躁、哭鬧、嘔吐、腹脹、便血等消化道出血及穿孔的癥狀，便于及時(shí)處理。

5、如患兒出現(xiàn)嘔血、便血、面色蒼白、心率加快、血壓下降等上消化道大出血的癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救，注意防止發(fā)生窒息。

6、健康教育與出院指導(dǎo)

（1）介紹本病發(fā)病的病因、誘發(fā)因素，告知要保持良好的飲食、生活習(xí)慣及愉快、樂(lè)觀。

（2）告知此病是慢性疾病，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期、全面的治療。

（3）教會(huì)年長(zhǎng)兒及家長(zhǎng)觀察糞便了解病情的轉(zhuǎn)歸情況。

防治措施

飲食方面應(yīng)選用對(duì)胃腸刺激小的食物，如面食、米粥、豆?jié){、蛋類、肉類、菜葉等都是刺激性小而又易于消化的食品，提倡少量、多餐以減少胃的擴(kuò)張和強(qiáng)烈蠕動(dòng)，但不應(yīng)過(guò)分嚴(yán)格限制飲食結(jié)構(gòu)。另外，應(yīng)避免或減少與潰瘍發(fā)生有關(guān)或影響潰瘍愈合的因素，如對(duì)胃黏膜有損害的藥物，精神刺激等。