肱骨近端骨折（proximalhumeralfracture）是指肱骨外科頸以上部位的骨折，肱骨近端包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，與肩胛盂、肩峰形成肩關(guān)節(jié)。肱骨頭與肱骨干成130°～135°夾角，在大、小結(jié)節(jié)與肱骨頭之間，有一相對(duì)狹窄的斜形部分為解剖頸，若解剖頸發(fā)生骨折移位，易導(dǎo)致肱骨頭血液循環(huán)障礙。在解剖頸下2～3cm處，是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，為外科頸，為骨折好發(fā)部位。

流行病學(xué)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，75%發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松的患者，25%發(fā)生于暴力損傷后的年輕人。

臨床類型和分類

由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人的骨質(zhì)量等因素，傷后可致不同類型的骨折，在臨床上有多種分類方法。按傳統(tǒng)的分類法可分為：①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折；④粉碎型骨折。

病因與發(fā)病機(jī)制

高能量交通意外或運(yùn)動(dòng)損傷是肱骨近端骨折的主要原因。最常見的是上肢在伸展位或上肢外展及過度旋轉(zhuǎn)位摔傷，手掌著地，肱骨上端與肩峰撞擊而骨折。肩部側(cè)方遭受直接暴力也可致外科頸及大結(jié)節(jié)骨折。中老年人骨質(zhì)疏松，在遭受中小暴力作用時(shí)，易引起肱骨近端骨折。

癥狀

1、無移位骨折

無移位的肱骨外科頸骨折有兩種情況，一是裂紋骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導(dǎo)致裂紋骨折，間接暴力由手掌向上傳遞，常導(dǎo)致嵌插骨折。受傷后無明顯肩部疼痛、腫脹、淤斑、活動(dòng)障礙。肱骨近端壓痛，叩擊肘部在肱骨近端引起疼痛，應(yīng)懷疑骨折的存在。

2、外展型骨折

為間接暴力引起。跌倒時(shí)用手掌著地，患肢處于外展位時(shí)，發(fā)生外展型骨折。傷后肩部疼痛，腫脹，畸形，皮下淤斑，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛及軸向叩擊痛。主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均可使疼痛加重。

3、內(nèi)收型骨折

常為間接暴力所致。當(dāng)?shù)�倒時(shí)手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部同時(shí)身體向前側(cè)方傾倒，引起內(nèi)收型骨折。受傷后肩部腫脹、疼痛、皮下淤斑，上臂呈內(nèi)收位畸形，活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨上端明顯壓痛，�？蓲械焦钦蹟喽恕�

4、粉碎型骨折

這類骨折常發(fā)生于中老年人，或骨質(zhì)疏松病人。當(dāng)摔倒時(shí)，肩部或上肢著地，暴力由手掌、前臂、肘、肱骨傳達(dá)到關(guān)節(jié)盂，撞擊肩峰，使肱骨近端發(fā)生粉碎型骨折。青壯年的這類骨折常由高能量交通事故或運(yùn)動(dòng)所致。與內(nèi)收型和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、淤斑，其程度較內(nèi)收型、外展型骨折更重，肢體不能活動(dòng)。骨折可有以下幾種情況：大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折或伴有肩關(guān)節(jié)脫位；解剖頸骨折伴肱骨頭碎裂骨折或合并肱骨頭脫位；或合并內(nèi)翻或外翻畸形。

并發(fā)癥

1、血管損傷

老年人多合并有血管硬化，血管彈性降低明顯移位的骨折端可能損傷腋動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛、血運(yùn)變化。血管造影可確定損傷的存在及損傷的部位。一旦診斷確立，具有手術(shù)探查修復(fù)的指征。

2、神經(jīng)損傷

主要為臂叢神經(jīng)，其中腋神經(jīng)損傷的發(fā)生率最高。臨床主要表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙和肌電圖改變。大多是由于移位的骨折端牽拉和挫傷，經(jīng)保守治療多數(shù)可恢復(fù)功能�；謴�(fù)過程中需密切觀察，如果功能恢復(fù)延遲，則有手術(shù)探查指征。

3、肱骨頭缺血壞死

主要由于骨折相關(guān)的軟組織損傷和血運(yùn)障礙。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，X線片檢查和CT掃描可確診。如保守治療無效，癥狀嚴(yán)重者，需行人工肱骨頭置換術(shù)，累及肩胛盂者，行全肩關(guān)節(jié)置換。

4、骨折畸形愈合

在老年患者較多見。多數(shù)對(duì)功能影響不大，不需特殊治療。如畸形重影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)者，可考慮截骨矯形、重新復(fù)位固定等治療。

5、肩關(guān)節(jié)僵直

主要由于治療與康復(fù)措施不當(dāng)、或者患者全身情況不允許良好復(fù)位固和早期功能鍛煉。治療主要采用理療和功能鍛煉，部分患者可通過肩胛骨的代償，改進(jìn)上肢的活動(dòng)范圍。如保守治療進(jìn)展不大，可考慮麻醉下手法松解，但力度應(yīng)掌握適當(dāng)，老年人骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)強(qiáng)度減低，手法不應(yīng)采取過大暴力以免引起骨折。

6、骨折不愈合

較少見。引起明顯疼痛和功能受限者可考慮手術(shù)治療，給予切開復(fù)位、內(nèi)固定、植骨。

7、骨化性肌炎

引起臨床癥狀者需行治療，以主動(dòng)功能鍛煉為主，不得被動(dòng)功能鍛煉。嚴(yán)重、廣泛的骨化性肌炎可行手術(shù)治療，但療效不確切。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)外傷史、臨床癥狀、體征及X線檢查即可診斷。

鑒別診斷

肱骨近端骨折需與盂肱關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨骨折、肱骨頭劈裂骨折、鎖骨骨折、肱骨干骨折、神經(jīng)血管損傷、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病相鑒別。

治療

（一）治療

1、無移位骨折

不需進(jìn)行手法復(fù)位。用三角巾懸吊上肢3～4周即可開始進(jìn)行功能鍛煉。

2、外展型骨折可采用手法復(fù)位、外固定方法治療。

（1）復(fù)位方法

局部麻醉或經(jīng)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。病人仰臥于骨科牽引床上。助手在傷側(cè)肩關(guān)節(jié)外展45°、前屈30°、上臂中立位、屈肘90°位，沿肱骨縱軸向下牽引，待牽引矯正重疊、成角畸形之后，逆骨折移位方向進(jìn)行手法復(fù)位，以骨折遠(yuǎn)端與近端相接，矯正成角側(cè)方移位。X線平片證實(shí)骨折復(fù)位良好后，緩慢放松牽引，沿肱骨縱軸輕輕叩擊尺骨鷹嘴，使骨折端嵌入準(zhǔn)確、牢固，即可進(jìn)行外固定。

（2）固定：

①超肩小夾板固定：根據(jù)肱骨長(zhǎng)度選擇相適應(yīng)的小夾板固定。超肩小夾板共四塊，分別置于上臂前、后、內(nèi)和外側(cè)，3～4道繃帶捆扎固定，注意松緊度適當(dāng)，避免腋窩及肘部神經(jīng)血管壓迫；

②U型石膏固定：在肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，用有棉墊作襯墊的石膏板由腋窩繞過肘關(guān)節(jié)、上臂外側(cè)達(dá)肩部，再用繃帶環(huán)形纏繞，使石膏板緊貼肩及上臂。但因肩部固定常不牢固，容易松動(dòng)，一般作為手術(shù)前的臨時(shí)固定。

3、內(nèi)收型骨折

可采用手法復(fù)位、外固定方法治療。

（1）復(fù)位方法

麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復(fù)位方法相同。在牽引情況下矯正成角、重疊、旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者用手?jǐn)D壓遠(yuǎn)、近折端，同時(shí)助手將患肢外展超過90°，上舉120°，矯正側(cè)方移位及向外側(cè)成角畸形。若為向前成角及側(cè)前方移位，則先固定近端，由前向后推壓遠(yuǎn)折端，助手使患肢逐漸前屈90°，即可復(fù)位。輕輕叩擊鷹嘴，使折端嵌入緊密。X線平片證實(shí)復(fù)位成功后，進(jìn)行外固定。

（2）外固定

小夾板固定基本方法與外展型相同。

（3）肱骨外科頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

①手術(shù)適應(yīng)證：A、不穩(wěn)定骨折手法復(fù)位失敗；B、陳舊骨折有明顯移位；C、合并肩袖損傷；D、合并神經(jīng)血管損傷；E、合并肩胛頸骨折。

②手術(shù)方法：全身麻醉，仰臥位，患肩墊高。作肩前外側(cè)切口，經(jīng)三角肌胸大肌入路，充分暴露骨折端。將骨折塊復(fù)位，用拉力螺釘或用張力帶鋼絲、T形加壓接骨板螺釘固定，或解剖型接骨板固定。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折合并肩袖、神經(jīng)血管損傷，應(yīng)同時(shí)予以修復(fù)。

③功能鍛煉：若固定可靠，術(shù)后應(yīng)不用外固定。由于外科頸骨折多為中老年損傷，術(shù)后早期活動(dòng)是防止關(guān)節(jié)僵硬最重要的方法，術(shù)后第2天即可進(jìn)行肘、腕、手指的屈伸活動(dòng)。2周后可開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3～4周后開始主動(dòng)活動(dòng)�？膳浜侠懑�、按摩等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退及功能恢復(fù)。

4、粉碎型骨折

（1）嚴(yán)重粉碎型骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，不能耐受手術(shù)，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。

（2）不穩(wěn)定骨折手法復(fù)位難以成功，即便復(fù)位成功也難以維持骨折端穩(wěn)定，應(yīng)手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定。術(shù)中注意修復(fù)肩軸。術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

（3）對(duì)青壯年的嚴(yán)重粉碎型骨折，估計(jì)切開復(fù)位難以內(nèi)固定時(shí)，可作尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。注意牽引重量不宜過大，避免過度牽引。6～8周后去除牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

（4）對(duì)于健康情況較好的老年人，嚴(yán)重粉碎型骨折合并關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷者，可考慮人工肱骨頭置換術(shù)治療。

（二）預(yù)后

骨折的預(yù)后取決于骨移位的程度和肱骨頭血供損害的程度。

日常護(hù)理

1、非手術(shù)治療護(hù)理要點(diǎn)

（1）無移位或骨折移位輕微者以及患者年齡過大身體狀況不能接受手術(shù)的，一般用三角巾懸吊固定3～4周。休息時(shí)，采用仰臥位，頭肩部稍抬高，患側(cè)上肢下面墊枕使之與軀干平行放置，避免前屈或后伸。向患者講明固定的目的是為了維持復(fù)位，避免畸形愈合影響功能，引起患者的重視并自覺保護(hù)。

（2）無論是用小夾板或石膏固定，都要注意肢端血液循環(huán)及神經(jīng)癥狀，注意觀察皮膚的顏色和感覺、運(yùn)動(dòng)，小夾板及三角巾的位置要經(jīng)常調(diào)整，保持復(fù)位后的位置不移動(dòng)。

（3）傷后數(shù)日應(yīng)臥床休息。扶持患者從床上坐起時(shí)，應(yīng)托扶背部及健側(cè)肩部，以免引起患部疼痛。

（4）注意觀察患肢神經(jīng)血管情況，肱骨外科頸骨折時(shí)遠(yuǎn)折端向內(nèi)側(cè)移位可能會(huì)損傷腋動(dòng)脈及腋神經(jīng)。如患肢出現(xiàn)指端疼痛、蒼白、麻木、感覺異常、皮溫減低及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，應(yīng)懷疑腋動(dòng)脈受損。

2、手術(shù)治療護(hù)理要點(diǎn)

（1）術(shù)前護(hù)理

①對(duì)于骨折極不穩(wěn)定、移位較大、手法復(fù)位不成功者，常行切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前對(duì)患者全身情況進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。

②肱骨近端有三、四部分骨折時(shí)，對(duì)于65歲以上患者，采用肱骨頭假體置換或全肩關(guān)節(jié)置換。

③術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行鎖骨骨折手術(shù)護(hù)理。

（2）術(shù)后護(hù)理

①抬高患肢，用枕頭墊起患肢使手術(shù)部位高于心臟水平。注意患肢的肢端血液循環(huán)，觀察有無腫脹和皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度等。

②術(shù)后傷口有負(fù)壓引流管者，應(yīng)妥善固定，防止引流管扭曲受壓，引流管保持通暢，及時(shí)傾倒引流液并保持負(fù)壓狀態(tài)。觀察引流液顏色和量，并及時(shí)登記。

③術(shù)后應(yīng)加壓包扎，且在術(shù)后約48h更換。

④術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，患肢用三角巾吊起并用繃帶固定于胸壁前。注意觀察患肢傷口出血情況以及有無壓迫神經(jīng)和血管的現(xiàn)象。

3、康復(fù)指導(dǎo)

（1）非手術(shù)治療康復(fù)指導(dǎo)

①傷后早期練習(xí)握拳、伸指及腕、肘關(guān)節(jié)各種活動(dòng)。并作上臂肌肉的主動(dòng)舒縮練習(xí)，以加強(qiáng)兩骨折端在縱軸上的擠壓力。

②傷后第一二周內(nèi)，骨折斷端連接還不夠牢固，加之患者對(duì)疼痛的畏懼，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)在小范圍內(nèi)進(jìn)行，活動(dòng)之前可先服用止痛藥，由家人輔助，進(jìn)行輕度的左右擺動(dòng)與前后往復(fù)運(yùn)動(dòng)。

③第2周增加主動(dòng)肩內(nèi)收、外展練習(xí)，肩屈伸的被動(dòng)牽伸。注意肩內(nèi)收、外展的活動(dòng)幅度不宜過大，要循序漸進(jìn)，逐漸加大。且外展型骨折禁止患肢外展，內(nèi)收型骨折禁止患肢內(nèi)收。

④傷后第3周開始練習(xí)肩部前屈、后伸。先輕度活動(dòng)，無不良反應(yīng)再逐步擴(kuò)大活動(dòng)范圍。

⑤4～6周后解除外固定，全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)�？赏绞志毩�(xí)如下動(dòng)作：劃圓圈（肩關(guān)節(jié)）環(huán)轉(zhuǎn)；向前彎腰，使上臂自然下垂，活動(dòng)上肢，順時(shí)針或逆時(shí)針在水平面劃圓圈。肩內(nèi)旋：將患側(cè)手置于背后，用健側(cè)手托扶患側(cè)手去觸摸健側(cè)肩胛骨；舉臂摸頭后部（肩外展外旋）；反臂摸腰，用患側(cè)手指背側(cè)觸摸腰部（肩外展、內(nèi)旋、后伸）；患側(cè)手橫過去觸摸健側(cè)耳朵（肩內(nèi)收、外旋）；劃船動(dòng)作（肩內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、上舉）；也可利用滑輪、木棒等簡(jiǎn)單器械幫助練習(xí)肩部活動(dòng)。

（2）手術(shù)治療康復(fù)指導(dǎo)

①術(shù)后第一日開始在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)的范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)中肱骨大、小結(jié)節(jié)固定的穩(wěn)定程度來決定。術(shù)后早期也可按非手術(shù)治療早期康復(fù)的訓(xùn)練方法進(jìn)行練習(xí)。

②通常約4周時(shí)開始進(jìn)行鐘擺練習(xí)、拉鋸練習(xí)及在腹部的摩擦運(yùn)動(dòng)。在4周以后，患者開始進(jìn)行他人幫助下的主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)，以增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

③在X線片上證實(shí)肱骨結(jié)節(jié)已愈合后，在康復(fù)訓(xùn)練中可以加入主動(dòng)的活動(dòng)范圍練習(xí)。

④通常在10～12周以后患者能夠開始進(jìn)行抗阻力練習(xí)和更大量的拉伸練習(xí)。

防治措施