神經(jīng)性厭食（anorexianervosa）是由心理因素引起的一種慢性進(jìn)食障礙，指?jìng)�(gè)體通過(guò)節(jié)食等手段，有意造成并維持體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)為特征的進(jìn)食障礙。常常會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌障礙，如月經(jīng)紊亂或軀體功能紊亂。嚴(yán)重的甚至可出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)，軀體衰竭進(jìn)而危及生命。

流行病學(xué)

該病好發(fā)于青少年女性，男性青少年患此病極少，神經(jīng)性厭食患者中僅有4%～6%是男性，平均發(fā)病年齡女性為16～17歲，男性為12歲。臨近青春期的兒童和將到絕經(jīng)期的婦女也偶可罹患此病。神經(jīng)性厭食在西方發(fā)達(dá)國(guó)家多見，終身患病率為0.6%，經(jīng)濟(jì)收入水平高的人群患病率高，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村，我國(guó)尚缺乏流行病學(xué)資料。隨訪研究顯示在積極治療后10年死亡率仍高達(dá)6.6%，30年隨訪死亡率達(dá)到18%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)性厭食確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：

1、生物學(xué)因素

家屬中有進(jìn)食障礙者患此病的幾率比正常人群多8倍。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)性厭食遺傳度為33%～84%，單卵雙生子的同病率為52%～56%，雙卵雙生子只有5%～11%的同病率，提示遺傳因素起一定的作用。基因連鎖分析顯示，神經(jīng)性厭食的易感基因位點(diǎn)可能在染色體1p上。另有研究認(rèn)為，神經(jīng)性厭食可能存在神經(jīng)內(nèi)分泌、去甲腎上腺素和5-羥色胺功能異常。近些年的研究發(fā)展到分子水平，并取得了一些進(jìn)展。主要發(fā)現(xiàn)是瘦素等神經(jīng)肽及其受體在特殊腦環(huán)路的作用與控制攝取食物有關(guān)，低體重的神經(jīng)性厭食患者血漿和腦脊液的瘦素濃度偏低，而在恢復(fù)期（體重恢復(fù)正常以前）瘦素水平升高，并認(rèn)為這可能是神經(jīng)性厭食患者很難完全恢復(fù)的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)性厭食患者體內(nèi)生長(zhǎng)激素對(duì)左旋多巴反應(yīng)遲鈍，說(shuō)明患者突觸后多巴胺受體位點(diǎn)缺損。神經(jīng)肽Y是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)一種強(qiáng)大的內(nèi)源性進(jìn)食行為刺激物質(zhì)，在消瘦的神經(jīng)性厭食患者的腦脊液中神經(jīng)肽Y的水平顯著升高，在體重復(fù)原的患者中通�；貜�(fù)到正常水平。腦影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分神經(jīng)性厭食患者的腦溝、腦回增寬，腦室擴(kuò)大，大腦灰質(zhì)、白質(zhì)總量減少，但可隨體重的回升得到糾正，又稱假性腦萎縮。SPECT呈現(xiàn)單側(cè)顳葉的低灌注現(xiàn)象，可能與視空間問(wèn)題/體象障礙有關(guān)。邊緣系統(tǒng)是與進(jìn)食障礙關(guān)系最密切的腦功能區(qū)，這一區(qū)域的失衡可能與進(jìn)食障礙的精神病力學(xué)特征有關(guān)。

2、心理因素

該癥患者性格多具有自我評(píng)價(jià)低、過(guò)度依賴及完美主義傾向、過(guò)度關(guān)注體型和體重，并以此來(lái)判斷自我價(jià)值。心理動(dòng)力學(xué)理論關(guān)注進(jìn)食導(dǎo)致懷孕的幻想，關(guān)注與溫暖被動(dòng)的父親間的依賴、引誘關(guān)系，以及關(guān)注攻擊母親后感到內(nèi)疚的矛盾情感。

3、社會(huì)環(huán)境因素

20世紀(jì)后半期，進(jìn)食障礙發(fā)病率和患病率有很大增加，與社會(huì)文化的背景相關(guān)，即推崇女性身材應(yīng)該纖細(xì)苗條，追求所謂“骨感美”。慢性應(yīng)激狀態(tài)、工作學(xué)習(xí)過(guò)度緊張、新環(huán)境適應(yīng)不良、社交關(guān)系障礙均與神經(jīng)性厭食起病相關(guān)。

4、家庭因素

有研究顯示家庭關(guān)系在神經(jīng)性厭食的發(fā)病中起了重要作用。

癥狀

1、核心癥狀

（1）患者常常表現(xiàn)有進(jìn)食增加體重的先占觀念和非理性擔(dān)心肥胖，這是患者臨床癥狀的核心。有些患者即使已經(jīng)骨瘦如柴仍認(rèn)為自己胖，或認(rèn)為身體的某部位胖，這種現(xiàn)象被稱為體像障礙。

（2）主動(dòng)限制進(jìn)食，對(duì)進(jìn)食持有特殊的態(tài)度和行為。患者有意限制進(jìn)食，或者有特殊的處理食物的方法，甚至嚴(yán)格限制食物種類、成分及進(jìn)食順序，逐漸發(fā)展為完全不吃，即使體重很低，仍不愿進(jìn)食�？捎虚g歇發(fā)作的暴飲暴食，但進(jìn)食后又后悔，千方百計(jì)把食物吐出以減少體重增加。

（3）采用各種方法避免體重增加。患者常采用過(guò)度運(yùn)動(dòng)、濫用利尿劑或?yàn)a藥、自我催吐等行為避免體重增加。該病最具特征性的癥狀是患者拒絕維持與年齡身高相對(duì)應(yīng)的最低正常體重。

2、精神癥狀

該類患者開始大多數(shù)感覺良好，行動(dòng)活潑，敏捷好動(dòng)，參加各種社交活動(dòng)。隨著病情的發(fā)展和體重的下降，患者可出現(xiàn)失眠，甚至徹夜不眠，注意力和記憶力減退、決策困難，常有情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫觀念、個(gè)性改變、精力減退、性欲下降，社交退縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自傷、自殺行為。

3、軀體癥狀

臨床上，患者體重下降并明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各種生理功能改變，甚至對(duì)生命造成威脅�；颊咂つw蒼白、干燥、發(fā)黃、瘀斑、指甲脆弱；“皮包骨”，可能并發(fā)壓瘡，傷口愈合困難；毛發(fā)干枯，缺乏光澤、脫落、腋毛及陰毛變得稀疏、毛發(fā)胎毛化。頭昏眼花、心悸、體位性低血壓和暈厥提示心血管的危險(xiǎn)性。在神經(jīng)性厭食患者中，最常見的胃腸道癥狀包括飽脹、脹氣、便秘、腹痛和惡心。如有低蛋白血癥可出現(xiàn)皮膚水腫，或因進(jìn)食減少出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。水鈉長(zhǎng)期缺乏可導(dǎo)致腎素分泌增加和自主性繼發(fā)醛固酮增多癥，在瀉藥被移除后還存在的偽Bartter綜合征。作為瀉藥和清除的結(jié)果，低鉀血癥可以表現(xiàn)為肌無(wú)力和疲乏。由于胃酸對(duì)牙釉質(zhì)的影響，具有自身誘導(dǎo)嘔吐的患者可以發(fā)生牙侵蝕癥和齲齒。極度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，勞動(dòng)力喪失，呈全身無(wú)力狀態(tài)，行動(dòng)亦需扶持。有的因感染衰竭可致死亡，住院的該癥患者中死亡率約10%。

4、內(nèi)分泌癥狀

常伴有嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能紊亂，女性閉經(jīng)、男性性欲減退或陽(yáng)痿。如果在青春期發(fā)病，青春期發(fā)育會(huì)放慢甚至停滯，即生長(zhǎng)停止，女孩乳房不發(fā)育并出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)；男孩生殖器會(huì)呈幼稚狀態(tài)。隨著病情恢復(fù)，青春期多可正常度過(guò)，但月經(jīng)初潮延遲。對(duì)育齡女性而言，流產(chǎn)、不孕、剖腹產(chǎn)率增加，產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加。

并發(fā)癥

1、心血管并發(fā)癥

明顯的心動(dòng)過(guò)緩（30～40次/分鐘）、心電圖改變（心電低電壓、T波倒置、ST-T改變、心律不齊）。其中Q-T延長(zhǎng)、心肌損害和繼發(fā)于水電解質(zhì)紊亂的心律失常可致死。

2、內(nèi)分泌并發(fā)癥

停經(jīng)（饑餓導(dǎo)致的性激素水平下降）；甲狀腺功能下降、生長(zhǎng)素分泌下降（胰島素樣生長(zhǎng)因子）、血清瘦素水平下降。激素水平在體重恢復(fù)后可以回到正常。多尿（垂體后葉素分泌異常）。

3、骨骼系統(tǒng)

骨骼系統(tǒng)的改變與內(nèi)分泌變化有關(guān)，大多數(shù)女性患者出現(xiàn)某此部位的骨密度下降。導(dǎo)致骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。體重恢復(fù)后骨密度可升高，但骨質(zhì)減少常持續(xù)存在。

4、消化道并發(fā)癥

便秘、胃功力下降、胃排空延遲常見，胰腺炎也可發(fā)生。

5、神經(jīng)系統(tǒng)

腦灰質(zhì)容積減少、腦室擴(kuò)大、腦溝增寬。皮層萎縮（假性萎縮），體重恢復(fù)后可糾正。

6、血液系統(tǒng)

貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥。體重回升后可恢復(fù)。

7、生育

不孕、早產(chǎn)及其他產(chǎn)科問(wèn)題。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、一般檢查

患者體重指數(shù)（BMI）<17.5，體內(nèi)脂肪含量低�？梢姲准�(xì)胞和血小板減少，因?yàn)槊撍�，可出現(xiàn)血紅蛋白、尿素氮和肌酐升高。

2、免疫檢查

部分神經(jīng)性厭食患者IgG，IgM降低。

3、血管緊張素水平

在血漿及腦脊液中均升高。血漿鋅、鈣降低，發(fā)中鋅、鈣正常。鐵結(jié)合力降低，但血清鐵正常。血清Amylase升高。

4、內(nèi)分泌激素水平與功能試驗(yàn)

患者約有半數(shù)伴有繼發(fā)性閉經(jīng)及發(fā)作性多食，隨著體重的快速下降，垂體對(duì)外源性LHRH反應(yīng)異常，下丘腦對(duì)氯米芬試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。當(dāng)體重增加時(shí)，上述反應(yīng)常逆轉(zhuǎn)為正常。用少量的LHRH治療可以看到垂體的儲(chǔ)備功能。在神經(jīng)性厭食時(shí)下丘腦為什么表現(xiàn)LHRH不足目前尚不清楚。

診斷要點(diǎn)

神經(jīng)性厭食的診斷主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)收集完整病史，了解患者現(xiàn)在進(jìn)食和控制體重的方式，以及患者對(duì)體重的看法。輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是必不可少的，還要注意患者消瘦的程度、心血管系統(tǒng)的狀態(tài)，以及維生素缺乏的征象。神經(jīng)性厭食的診斷要點(diǎn)如下：

1、進(jìn)食量明顯低于常人。

2、節(jié)食導(dǎo)致明顯的體重減輕，體重減輕的程度超過(guò)正常平均體重值15%或更低，或BMI（體重/身高²）<17.5，或在青春期不能達(dá)到預(yù)期的軀體增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)并有發(fā)育延遲或滯停。

3、往往存在異乎尋常的害怕發(fā)胖的超價(jià)觀念。

4、故意造成體重減輕，常常自我催吐、排泄、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、濫用厭食劑和利尿劑、回避自認(rèn)為導(dǎo)致發(fā)胖的食物。

5、常有下丘腦、垂體、性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌紊亂。

鑒別診斷

1、抑郁癥

神經(jīng)性厭食患者可伴發(fā)抑郁癥狀，而抑郁癥患者往往也存在食欲減退。抑郁癥患者以情緒癥狀為主導(dǎo)，同時(shí)有思維、行為的改變及抑郁癥自身的生物學(xué)節(jié)律，可資鑒別。在少數(shù)情況下不排除兩者共病的可能性。

2、其他

神經(jīng)性厭食需與軀體因素所致的體重下降，如慢性消耗性疾病、腦腫瘤、內(nèi)分泌障礙、腸道疾患、如克羅恩病或吸收不良綜合征等鑒別。

治療

（一）治療

神經(jīng)性厭食有必要采用內(nèi)科治療與行為治療、個(gè)體心理治療、認(rèn)知治療以及家庭治療相結(jié)合的多元化治療。治療第一步是取得患者對(duì)治療計(jì)劃的配合。通過(guò)心理教育，讓患者了解治療的益處，向他們保證治療可以減輕失眠及抑郁癥狀，減少那些妨礙他們集中注意力到其他事物上的有關(guān)食物和體重的強(qiáng)迫思維，增進(jìn)軀體健康和增加精力，改善與同學(xué)/同事之間的關(guān)系。當(dāng)患者體重極低或體重迅速下降以致出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)或有嚴(yán)重的自傷、自殺行為時(shí)，必須強(qiáng)行治療，以免發(fā)生意外。最重要的是，治療過(guò)程中需要不斷提高患者的治療依從性。治療主要注意以下幾個(gè)方面：

1、恢復(fù)體重

治療的第一緊迫目標(biāo)是幫助患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)到正常水平。例如，神經(jīng)性厭食患者伴隨閉經(jīng)的主要治療就是營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。大多數(shù)進(jìn)食障礙患者在6個(gè)月內(nèi)達(dá)到理想體重的90%，月經(jīng)才能恢復(fù)。要注意的是，營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)取決于獲得優(yōu)化的脂肪含量，盡管一些婦女達(dá)到正常的體重，但她們只有很少的脂肪組織。如果嚴(yán)重的低體重（小于或等于期望體重的75%），門診患者體重不足且體重迅速減輕，或長(zhǎng)期低體重伴發(fā)醫(yī)學(xué)并發(fā)癥而不能達(dá)到合理的體重?cái)?shù)，就需要住院或留院觀察�；謴�(fù)體重是一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程，通常需要8～12周。要保證患者的正常營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂；要定期測(cè)體重，確定目標(biāo)體重和理想體重增長(zhǎng)率；可供給高熱量飲食，給予靜脈輸液或高靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；補(bǔ)充多種維生素及微量元素；餐前肌內(nèi)注射胰島素可促進(jìn)食欲。通常大多數(shù)住院的進(jìn)食障礙患者每天需要1500卡的熱量來(lái)維持體重。其減少的靜息能量消耗可能是800～1000卡/日，維持需要量是靜息能量消耗的130%到150%。在營(yíng)養(yǎng)重建期間需要高度重視避免再攝食綜合征。再攝食綜合征是一種營(yíng)養(yǎng)不良患者在營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)中潛在的可怕的并發(fā)癥，可導(dǎo)致心力衰竭、精神錯(cuò)亂和死亡。開始營(yíng)養(yǎng)支持后的第一周需要特別注意，在這期間，有關(guān)水腫和充血性心衰征象的生命體征和體格檢查應(yīng)該嚴(yán)格每日一次，持續(xù)至少一周。由于對(duì)再攝食綜合征的關(guān)注，患者應(yīng)謹(jǐn)慎地喂養(yǎng)，根據(jù)耐受和個(gè)體化增重，每隔3～4天每日增加300～400卡。當(dāng)患者接近目標(biāo)體重時(shí)需要大量的熱量，達(dá)到3000卡/日。在年輕人、成長(zhǎng)的青春期能量需要可能更大。

2、心理治療

包括糾正認(rèn)知歪曲和其他相關(guān)因素，如體像障礙、自卑、家庭問(wèn)題等。首先要取得患者的合作，了解發(fā)病誘因，給予認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療。認(rèn)知治療的第一步是評(píng)估認(rèn)知功能，了解其在處理和解釋事件時(shí)的系統(tǒng)性認(rèn)知歪曲。認(rèn)知技術(shù)包括操作化信念、去注意、運(yùn)用“如果……將會(huì)……”技術(shù)、評(píng)估自動(dòng)想法、檢驗(yàn)預(yù)期假設(shè)、重新解釋對(duì)身體意象的錯(cuò)誤感知。行為治療主要采取陽(yáng)性強(qiáng)化的治療原理，無(wú)知和精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，達(dá)到目標(biāo)體重便給予獎(jiǎng)勵(lì)。家庭治療主要針對(duì)起病有關(guān)的家庭因素，進(jìn)行系統(tǒng)的家庭治療有助于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。要使患者重新產(chǎn)生進(jìn)食欲望。

3、藥物治療

以對(duì)癥為主，治療的目的有兩個(gè)，一是調(diào)節(jié)與滿足感有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)肽從而改善食欲；二是治療與神經(jīng)性厭食共病的其他精神障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，使用以下藥物可患者獲益：

（1）抗抑郁劑：選擇性5-HT再攝取抑制劑，如每日20～80mg氟西汀可以使嚴(yán)重消瘦的神經(jīng)性厭食患者體重有所增加，改善抑郁、焦慮情緒；丙咪嗪50～200mg/d，阿米替林150mg/d，對(duì)伴貪食誘吐效果較好。

（2）抗精神病藥物：常用的有舒必利200～400mg/d，對(duì)單純厭食者效果較好。有人用小劑量奧氮平增加神經(jīng)性厭食患者的食欲�；颊叱霈F(xiàn)焦慮、抑郁癥狀、易激惹，甚至自殺想法時(shí)，抗抑郁劑、抗精神病藥、鋰鹽、抗癲癇藥、抗焦慮藥物均可使用。

4、進(jìn)行長(zhǎng)期觀察和預(yù)防復(fù)發(fā)

所有神經(jīng)性厭食患者都應(yīng)給予設(shè)計(jì)良好的延續(xù)性的門診治療計(jì)劃。預(yù)防復(fù)發(fā)是神經(jīng)性厭食治療的重要部分。青少年患者18歲以前得到有效的治療是預(yù)防發(fā)展為慢性患者的最佳方法。

（二）預(yù)后

本癥常為慢性遷延性病程，緩解和復(fù)發(fā)呈周期性交替，常伴有持久存在的營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，可能并發(fā)抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、物質(zhì)濫用和依賴及人格障礙等。約一半患者可達(dá)臨床痊愈水平，恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)；約25%的患者預(yù)后不良，其中有一部分轉(zhuǎn)為慢性神經(jīng)性厭食，約5%～20%的患者最后導(dǎo)致死亡。但是，長(zhǎng)期預(yù)后的研究顯示，雖然該病可以表現(xiàn)為慢性病程，多年后仍可能康復(fù)。預(yù)后良好的相關(guān)因素包括：發(fā)病年齡小、病程短、不隱瞞癥狀、否認(rèn)害怕發(fā)胖或否認(rèn)體型障礙；相反，預(yù)后不良的相關(guān)因素包括：病程長(zhǎng)、體重過(guò)低、病前不良人格特征、病前家庭關(guān)系不和睦、社會(huì)適應(yīng)差、暴食、嘔吐、濫用瀉藥、共病強(qiáng)迫、癔癥、抑郁、沖動(dòng)等。

日常護(hù)理

1、安全與生活護(hù)理

提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，指導(dǎo)患者選擇食物種類，但需對(duì)患者進(jìn)食時(shí)長(zhǎng)加以限制，一般不超過(guò)30min。同時(shí)陪伴患者進(jìn)餐，至餐后至少1h，以確保患者按量攝入食物，無(wú)誘吐發(fā)生。必要時(shí)請(qǐng)家屬攜帶患者喜好的食物。

2、心理護(hù)理

（1）與患者建立相互信任的關(guān)系，向患者表示關(guān)心和支持，使患者有被接納感。

（2）患者飲食情況改善時(shí)要給予鼓勵(lì)；當(dāng)患者體重增加時(shí)，給予一定特權(quán)作為獎(jiǎng)勵(lì)；如體重減少則取消部分特權(quán)作為懲罰。

3、特殊護(hù)理

（1）評(píng)估患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重和正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)所需的熱量。與營(yíng)養(yǎng)師和患者一起制定體重增長(zhǎng)計(jì)劃。

（2）如果患者拒絕進(jìn)食，在勸其進(jìn)食的基礎(chǔ)上可輔以胃管鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

（3）限制患者餐后的異常行為，如長(zhǎng)時(shí)間跑步。

（4）每日定時(shí)使用固定體重計(jì)測(cè)量患者體重，密切觀察和記錄患者的生命體征、出入量、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（電解質(zhì)、酸堿度、白蛋白等）直至以上項(xiàng)目指標(biāo)趨于平穩(wěn)為止。評(píng)估皮膚、黏膜的色澤、水分和完整性。如有異常，及時(shí)向其主管醫(yī)生匯報(bào)。

（5）幫助患者正確理解身材與食物的關(guān)系。將患者實(shí)際的身體尺寸與其主觀感受做對(duì)比，幫助患者認(rèn)識(shí)其主觀判斷的錯(cuò)誤。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖陨硇揎椇痛虬纭９膭?lì)患者總結(jié)自己的優(yōu)點(diǎn)，尤其是身體形象方面的長(zhǎng)處。

4、健康教育

待患者病情允許時(shí)，向患者講明低體重對(duì)健康的危害性，讓患者對(duì)進(jìn)食障礙有正確的認(rèn)識(shí)和養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣。

防治措施

對(duì)社區(qū)加強(qiáng)知識(shí)宣教，尤其是目標(biāo)人群，如青春期、女性、學(xué)生等人群應(yīng)定期進(jìn)行多途徑的相關(guān)知識(shí)介紹。宣傳體形美的正常標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)涵，合理營(yíng)養(yǎng)的必要性以及過(guò)度消瘦的后果。