假膜性腸炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸，也可以累及小腸的急性腸黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色假膜。臨床常見于應(yīng)用抗生素治療之后，故有“抗生素相關(guān)性腸炎”之稱�，F(xiàn)已證實假膜性腸炎主要是由難辨梭狀芽胞桿菌的外毒素所致，故又稱為難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)疾�。–DAD）。病情輕重不一，嚴(yán)重病例可致死亡。

流行病學(xué)

本病多發(fā)生于50歲以上免疫功能低下的人群，女性多于男性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、難辨梭狀芽胞桿菌是假膜性腸炎的主要致病菌。該菌為厭氧的革蘭陽性菌，約6μm×8μm×0.5μm，芽胞較大，呈卵圓形，位于菌體頂端。廣泛存在于自然界的土壤、水、各種動物糞便及人的腸道、尿道及陰道中。在健康人群的糞便中，陽性率約5%，住院患者的攜帶率約13%，無癥狀的克隆病患者約8%。在50%新生兒及15%～40%的嬰兒糞便中可分離出此菌，但并無致病作用。

難辨梭狀芽胞桿菌毒素是CDAD發(fā)生的主要機制。難辨梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生四種毒素：A毒素（腸毒素，分子量308kDa）、B毒素（細(xì)胞毒素，分子量250kDa）、蠕動改變因子和不穩(wěn)定因子。腸毒素是主要的致病因子，通過激活巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞及其后的中性粒細(xì)胞，釋放強效的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起局部腸黏膜血管通透性增加，黏液分泌，炎性細(xì)胞浸潤及黏膜損害包括壞死。細(xì)胞毒素在腸毒素基礎(chǔ)上加重黏膜病變。

2、幾乎所有的抗菌藥物都能誘發(fā)產(chǎn)生本病，以往青霉素類、林可霉素、克林霉素以及第三代頭孢菌素最為常見，近年來氟喹諾酮類藥物引起的假膜性腸炎明顯增多，曾有院內(nèi)爆發(fā)流行的報道。應(yīng)用廣譜抗生素、聯(lián)合使用抗生素、長期應(yīng)用抗生素發(fā)生概率更高。抗生素應(yīng)用抑制了腸道的正常菌群，使難辨梭狀芽胞桿菌得以迅速繁殖。

3、基礎(chǔ)疾病尤其是患者免疫功能低下是發(fā)病最重要的危險因素。胃腸道惡性腫瘤手術(shù)后，惡性腫瘤接受化療，器官移植術(shù)后接受抗排異治療，以及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病如尿毒癥、糖尿病、心力衰竭合并感染狀態(tài)。

癥狀

本病癥狀發(fā)生多見于抗生素治療4～10天內(nèi)或在停用抗生素后1～2周內(nèi)。起病大多急驟，輕者僅有腹瀉，重者可呈暴發(fā)型。

1、腹瀉

是最主要的癥狀，腹瀉程度和次數(shù)不一，輕型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量水樣腹瀉，每日可達(dá)30余次。少數(shù)病例有膿血樣便，或排出斑塊狀假膜。

2、腹痛

通常發(fā)生在下腹部，呈鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛，有時很劇烈，可伴有腹脹、惡心、嘔吐。

3、毒血癥表現(xiàn)

包括心動過速、發(fā)熱、譫妄以及定向障礙等。嚴(yán)重者常發(fā)生低血壓、休克、嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，甚至急性腎功能不全。

并發(fā)癥

部分患者由于病情嚴(yán)重或診治不及時可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如中毒性巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻、腸穿孔等。

實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查

周圍血白細(xì)胞增多，在（10～20）×10⁹/L以上，以中性粒細(xì)胞為主。

2、糞常規(guī)檢查

僅有白細(xì)胞，肉眼血便少見。

3、梭狀芽孢桿菌培養(yǎng)

疑診病例應(yīng)送難辨梭狀芽胞桿菌培養(yǎng)。至少送2份糞便標(biāo)本，在厭氧條件下經(jīng)37℃培養(yǎng)24～48小時可出結(jié)果。

4、組織細(xì)胞培養(yǎng)法

確診需要進(jìn)行毒素鑒定。通常采用組織細(xì)胞培養(yǎng)法。將患者糞便濾液稀釋不同倍數(shù)，加到細(xì)胞培養(yǎng)液中，24～48小時后光鏡下發(fā)現(xiàn)單層成纖維細(xì)胞腫脹變圓即為陽性。

5、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）

此法能檢測到100～1000pg水平的毒素A或毒素B，雖不及細(xì)胞培養(yǎng)敏感，但有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點。

6、分子生物學(xué)技術(shù)

最近開展的實時熒光定量PCR方法檢測Cd基因，具有快速、特異、敏感度高等優(yōu)點。

診斷要點

在患有嚴(yán)重疾病機體免疫功能低下的病例中，使用抗生素治療期間或停用抗生素后短期內(nèi)，突然出現(xiàn)腹瀉者，均要考慮本病的可能性。應(yīng)用廣譜抗生素，聯(lián)合應(yīng)用、長期應(yīng)用伴發(fā)熱、血白細(xì)胞增高，甲硝唑能減輕癥狀者，更提示本病的可能性。

CDAD的診斷需要有腹瀉，至少連續(xù)2天每天排糊狀或者水樣便3次，或者48小時內(nèi)＞8次。培養(yǎng)陽性還需要進(jìn)行毒素測定才是確診依據(jù)。為使檢驗技術(shù)更快速和靈敏，首先用快速EIA法檢測谷氨酸脫氫酶（GDH），然后再對陽性患者行毒素確診試驗。另一種三步篩查法為：GDH初篩試驗，陽性患者進(jìn)行毒素檢測，對毒素陰性患者加做毒素分離實驗，增加第三步檢測可多檢出33%的案例。

鑒別診斷

1、潰瘍性結(jié)腸炎

一般起病緩慢，發(fā)病前多無抗生素應(yīng)用史，血性腹瀉較為常見，糞便常規(guī)檢查和結(jié)腸鏡檢查無偽膜發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮質(zhì)激素治療常有效。而偽膜性腸炎起病大多急驟，糞便及結(jié)腸鏡檢查可見偽膜，血糞少見，糞便特殊條件下培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌，輕型病例停用抗生素后腹瀉可自愈，皮質(zhì)激素治療常使病情加重。

2、克羅恩病

可發(fā)生于口腔至肛門的任何消化道部位，但以末端回腸和右半結(jié)腸最常見，病變呈跳躍狀，腸黏膜可呈鋪路石樣改變，可形成縱行裂溝或瘺管。

3、急性出血壞死性腸炎

是由C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染所致的一種急性腸炎，病變主要位于小腸，以腸壁出血壞死為特征。本病可暴發(fā)流行，發(fā)病前多有不潔飲食史而多無抗生素應(yīng)用史，應(yīng)用氨基芐青霉素、慶大霉素、卡那霉素、舒氨西林和頭孢菌素等抗生素治療有效。

4、急性中毒性細(xì)菌性痢疾

發(fā)病前多有不潔飲食史，有里急后重感，糞中膿多于血，糞便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。

治療

（一）治療

治療措施包括及早停用相關(guān)抗生素，加強支持治療，調(diào)整腸道正常菌群，嚴(yán)重者給予抗難辨梭狀芽胞桿菌抗生素或抗毒素治療。極少病例因腸梗阻或穿孔需手術(shù)。合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握用藥指征是防止假膜性腸炎的關(guān)鍵。

1、停用原有抗菌藥物

多數(shù)患者停用相關(guān)抗生素能自行緩解而呈自限性。對必須使用抗生素患者應(yīng)考慮更換。

2、支持治療

包括補液維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，輸入血漿、白蛋白糾正低蛋白血癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可全胃腸外營養(yǎng)，有低血壓休克者可在補充血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物。腎上腺皮質(zhì)激素可短期小量應(yīng)用，以改善毒血癥癥狀。

3、微生態(tài)制劑治療

直接或間接補充生理菌，糾正腸道菌群失調(diào)。目前應(yīng)用的生態(tài)制劑有活菌、死菌及其代謝產(chǎn)物�；罹�制劑有兩類，一類是使用需氧菌消耗腸道內(nèi)氧，使之成為厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長恢復(fù)菌群的平衡，如整腸生（地衣芽胞無毒株活菌制劑）、酪酸菌（米雅BM顆粒、宮入菌）；另一類直接用厭氧菌，如麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌制劑）、雙歧三聯(lián)活菌（含腸道雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌）等。一般用法為每次2粒，每天3次，原則上不與抗生素合用以免影響療效。死菌制劑常用的有乳酸菌素和樂托爾，含高溫消毒的乳酸菌及其代謝產(chǎn)物，可抑制腸道致病菌生長及促進(jìn)有益的酸性菌生長，調(diào)整菌群平衡。因不受抗生素的影響，可與抗生素一起服用。糞便替代療法是將健康人的糞便制成懸液，通過灌腸或腸鏡下注入腸道，可用于反復(fù)發(fā)作的Cd感染，國外已用于臨床，有效率高達(dá)92%，不良反應(yīng)少，但存在審美學(xué)問題，難以被患者接受。

4、抗生素治療

（1）一線用藥是甲硝唑，甲硝唑為硝基咪唑衍生物，一般用法為200～400mg，每天3～4次，餐后服用，口服7～10天，95%的患者治療后反應(yīng)良好。重癥或頻吐者可靜脈給藥，但療效明顯低于口服用藥。

（2）萬古霉素用于甲硝唑不能耐受或無反應(yīng)者，可抑制難辨梭狀芽胞桿菌生長，是目前認(rèn)為治療假膜性腸炎最有效的藥物。該藥口服不吸收，對腎臟無損害，在腸道內(nèi)可達(dá)到高濃度，靜脈給藥不宜采用。一般用法為口服0.8～1.0g，每天2次，療程7～10天。一般治療48小時起效，4～7天內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常，嚴(yán)重病例可能需要更長時間的治療。

（3）桿菌肽可用于本病，劑量為25000U，每天4次口服，一般7～10天，有效率低于萬古霉素，且價格較貴，僅在上述藥物無效時使用�？诜�尚未發(fā)現(xiàn)其明顯副作用，而靜脈給藥有較高的腎毒性和耳毒性發(fā)生率，不宜采用。

（4）非達(dá)霉素是一種新型的口服大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，2011年美國FDA批準(zhǔn)用于難辨梭狀芽胞桿菌感染相關(guān)的腹瀉的治療，其療效與萬古霉素近似，但療效更為持久，復(fù)發(fā)率較低。

5、抗毒素及抑制毒素吸收治療

抗污泥梭狀芽胞桿菌毒素可中和難辨梭菌毒素，國外已用于臨床。陽離子交換樹脂能結(jié)合難辨梭菌毒素而減輕腹瀉及其他中毒癥狀，如考來烯胺，2～4g，每天3～4次，療程7～10天，但與萬古霉素同用可降低萬古霉素在腸道中的濃度，不宜合用。其主要的副作用是便秘。由于其影響抗生素的吸收，需在應(yīng)用抗生素2小時以后服用。其他類似藥物有雙八面體蒙脫石等。

6、免疫治療

國外的非隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，靜滴丙種球蛋白可用于治療CDAD，其機制主要為中和難辨梭菌毒素A。針對難辨梭菌毒素A或B的單克隆抗體在Ⅱ期臨床試驗中治療Cd感染有效，與抗生素合用可顯著減少復(fù)發(fā)。

7、手術(shù)治療

在暴發(fā)型病例內(nèi)科治療無效或并發(fā)腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔時，可考慮手術(shù)治療。

（二）預(yù)后

輕癥病例在停用抗生素之后可自愈，重者經(jīng)及時診斷及積極治療預(yù)后良好。約10%～20%的患者在初治停藥1～3周后可再次出現(xiàn)腹瀉，其原因可能是滅菌不徹底或再感染。復(fù)發(fā)病例輕者可應(yīng)用調(diào)整腸道菌群藥物，重者需再次使用甲硝唑或萬古霉素治療。多次復(fù)發(fā)者可考慮應(yīng)用糞便移植或免疫治療。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如中毒性巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻、腸穿孔時，病死率可達(dá)到16%～22%。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）為病人提供舒適安靜的環(huán)境，囑病人臥床休息，避免勞累。

（2）室內(nèi)定時通風(fēng)，保持空氣清新，調(diào)節(jié)合適的溫度濕度。

（3）病人大便次數(shù)多，指導(dǎo)病人保護(hù)肛周皮膚，每次便后用柔軟的衛(wèi)生紙擦拭，并用溫水清洗、軟毛巾蘸干，避免用力搓擦，保持局部清潔干燥，如有發(fā)紅，可局部涂抹鞣酸軟膏或潤膚油。

（4）將日常用品放置于病人隨手可及的地方，定時巡視病房，滿足病人各項生理需要。

2、心理護(hù)理

（1）患者入院時主動接待，熱情服務(wù)，向病人及家屬介紹病房環(huán)境及規(guī)章制度，取得病人及家屬的配合，清除恐怖心理。

（2）病人腹痛、腹瀉時，應(yīng)耐心傾聽病人主訴，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）向病人講解各項檢查的目的、方法，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項，消除病人的恐懼心理。

3、治療配合

（1）觀察病人大便的次數(shù)、性狀、量以及有無黏液膿血，及時通知醫(yī)生給予藥物治療。

（2）觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式及腹部體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)，避免腸穿孔及中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生。

（3）觀察病人生命體征變化，尤其是體溫變化，注意觀察熱型，遵醫(yī)囑應(yīng)用物理降溫及藥物降溫。

（4）評估病人營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)及血清白蛋白、總蛋白的變化，觀察病人有無皮膚黏膜干燥、彈性差、尿少等脫水表現(xiàn)。

（5）指導(dǎo)病人合理選擇飲食，一般給予高營養(yǎng)低渣飲食，適量補充維生素及微量元素。

（6）指導(dǎo)病人合理用藥，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。

4、健康教育

向患者及家屬介紹假膜性腸炎的病因、疾病過程以及預(yù)防方法。指導(dǎo)病人合理選擇飲食，避免粗纖維和刺激性食物。講解用藥的注意事項、不良反應(yīng)及服用方法，教會病人自我觀察。囑病人注意腹部保暖，避免受涼，如有不適隨時就醫(yī)。

防治措施

本病預(yù)后往往相當(dāng)嚴(yán)重，臨床工作中應(yīng)盡可能防止本病的發(fā)生。首先應(yīng)注意抗生素的使用，避免濫用抗生素減少假膜性腸炎的發(fā)病率，尤其是廣譜抗生素的使用要有明確的目的，在取得預(yù)期的療效之后應(yīng)及時停藥。對老年體弱手術(shù)者，尤其是進(jìn)行腹腔和盆腔大手術(shù)后，以及免疫功能低下的癌癥病人應(yīng)盡量避免使用易于誘發(fā)難辨梭狀芽孢桿菌的抗生素。對必須使用抗生素的患者要加強警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，減少發(fā)生嚴(yán)重的假膜性腸炎。

要經(jīng)常向醫(yī)務(wù)人員介紹有關(guān)假膜性腸炎的發(fā)病動態(tài)，防止耐藥菌株的滋長。外源性難辨梭狀芽孢桿菌可能是醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，有人從醫(yī)院的地板、盥洗室的用具，以及護(hù)理假膜性腸炎病人的工作人員的手和糞便中檢出難辨梭狀芽孢桿菌或其芽孢。所以對假膜性腸炎病例要采取必要的隔離措施和環(huán)境消毒，防止通過房間、皮膚、醫(yī)療器械造成難辨性梭狀芽孢桿菌的交叉感染。