急性縱隔炎（acutemediastinitis）少見而兇險(xiǎn)，常為繼發(fā)�？v隔內(nèi)各個(gè)部位的感染有其特殊來源：上縱隔感染最常見于頸部感染直接蔓延；前縱隔感染一般發(fā)生于前胸部貫通傷或胸骨正中切口術(shù)后；后縱隔膿腫是結(jié)核或脊柱化膿性感染的特征性部位。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、食管穿孔

食管穿孔和破裂引起縱隔感染，可由于食管癌侵蝕、異物、誤服腐蝕性異物或胃鏡檢查、硬質(zhì)鏡治療不慎傷及管壁，食管術(shù)后吻合口漏，甚至劇烈咳嗽、嘔吐導(dǎo)致食管下端后壁破裂所致。

2、氣管支氣管穿孔

直接穿刺或鈍器傷致氣管破裂、氣管插管或支氣管鏡檢查時(shí)管壁損傷穿孔、氣管術(shù)后吻合口瘺所致。

3、下行性壞死性縱隔炎

由頸部筋膜間隙傳播向下發(fā)展而成，口咽部及頭頸部感染，導(dǎo)致繼發(fā)的化膿性淋巴結(jié)和淋巴管炎及深處淋巴感染，繼而導(dǎo)致壞死性縱隔炎。

4、直接蔓延

鄰近組織如肺、胸膜、淋巴結(jié)、心包等化膿性感染或胰腺炎及胰腺假性囊腫通過腹膜后感染向上擴(kuò)展至縱隔，主要發(fā)生在免疫功能不全者。

5、炭疽縱隔炎

由炭疽桿菌引起，最初在中東發(fā)現(xiàn)，美國曾報(bào)道因吸入炭疽桿菌導(dǎo)致的出血性縱隔炎，炭疽桿菌孢子經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺中，經(jīng)肺泡巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至縱隔淋巴結(jié)，發(fā)生出血性縱隔炎，死亡率極高。

6、其他

胸骨切開術(shù)后縱隔炎、其他部位感染灶血行擴(kuò)散以及胸部貫穿傷等，均可導(dǎo)致急性縱隔炎。

在心血管手術(shù)發(fā)展之前，食管穿孔和頭頸部感染直接蔓延是急性縱隔炎的主要病因，現(xiàn)今最常見病因?yàn)樾毓乔虚_術(shù)后所致。急性縱隔炎在正中胸骨切開術(shù)患者中發(fā)生率為0.5%～5%，死亡率高達(dá)7%～80%。

由于縱隔內(nèi)多為富含脂肪的疏松結(jié)締組織，淋巴組織豐富并受大血管搏動及呼吸的影響，縱隔炎癥極易擴(kuò)散。縱隔膿腫亦能破入食管、支氣管、胸膜腔。嚴(yán)重時(shí)，縱隔化膿性感染可發(fā)展至壞死性縱隔炎。食管穿孔、咽后膿腫、化膿性腮腺炎、頸蜂窩織炎、齒源性膿腫及槍擊傷所致者常為厭氧菌、需氧菌混合感染。術(shù)后縱隔炎常見的致病菌為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染。其他致病菌還包括鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌、假單胞菌和變形桿菌等。真菌感染少見，但在免疫功能低下患者中其發(fā)生率在增加。

癥狀

縱隔組織具有很好的吸收能力，發(fā)生炎癥時(shí)常有嚴(yán)重的全身中毒癥狀。如食管破裂引起的急性縱隔炎，其典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)病突然，寒戰(zhàn)高熱，伴有胸骨后劇痛、呼吸急促和心跳增快，患者煩躁不安，有瀕死感。如膿腫形成壓迫氣管，可產(chǎn)生高音調(diào)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。因頸部深筋膜與縱隔筋膜相連通，頸部可出現(xiàn)腫脹、壓痛、皮下氣腫及捻發(fā)音，縱隔濁音界擴(kuò)大，亦可出現(xiàn)特征性Hamman征（前胸部聽到與心臟收縮期同步的壓榨音），但不常見。隨后，可發(fā)現(xiàn)氣管移位、頸靜脈怒張等縱隔結(jié)構(gòu)受壓征象。

臨床上常見急性縱隔炎為胸骨切開術(shù)后縱隔炎和下行性壞死性縱隔炎。胸骨切開術(shù)后縱隔炎常發(fā)生在術(shù)后兩周內(nèi)，患者主訴發(fā)熱、心悸、逐漸加重的胸骨后疼痛以及引流處傷口紅腫、滲出。常見病原體為金黃色葡萄球菌。肥胖、胰島素依賴型糖尿病、胸廓內(nèi)動脈移植是發(fā)生術(shù)后感染重要的危險(xiǎn)因素。如術(shù)后發(fā)生胸骨裂開應(yīng)懷疑縱隔炎可能。下行性壞死性縱隔炎多由牙源性或頸深部感染所致，發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生來勢兇險(xiǎn)，迅速進(jìn)展，病死率高。牙源性感染常見癥狀為發(fā)熱、心跳加快、呼吸困難及牙關(guān)緊閉等。如未及時(shí)診斷和治療，一旦形成下行性壞死性縱隔炎，死亡率可高達(dá)25%～49%。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期診斷，采取恰當(dāng)引流方式，徹底清除壞死組織及引流膿液是降低死亡率的有效手段。

并發(fā)癥

常可并發(fā)膿胸和膿氣胸。

實(shí)驗(yàn)室檢查

周圍血象白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增多。

診斷要點(diǎn)

手術(shù)后胸骨和縱隔感染，局部體征不明顯，往往診斷困難。如果胸骨區(qū)疼痛持續(xù)存在，并且有增無減，切口腫脹并有分泌物，更應(yīng)懷疑感染的存在。為明確診斷可反復(fù)作前縱隔穿刺，分泌物或膿液涂片檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。區(qū)分皮膚切口感染是否與前縱隔相交通，可囑患者作深呼吸，有交通時(shí)可見氣泡從創(chuàng)口進(jìn)出。

鑒別診斷

主要與原發(fā)性縱隔腫瘤、淋巴瘤以及惡性腫瘤的縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等相鑒別，除了病史、體征和影像學(xué)特點(diǎn)外，最重要的還是通過活檢或者手術(shù)取病理，結(jié)合免疫組化等結(jié)果來明確診斷。

治療

（一）治療

本病必須采取緊急處理。除針對病因外，應(yīng)盡早針對病原菌應(yīng)用足量抗生素。同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行外科引流，早期引流可防止縱隔內(nèi)炎癥擴(kuò)散。保持呼吸道通暢，必要時(shí)應(yīng)給予氣管插管。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)及其他對癥支持治療。

（二）預(yù)后

急性感染性病變，已迅速發(fā)展為縱隔膿腫，臨床表現(xiàn)急重兇險(xiǎn)，病死率高。

日常護(hù)理

注意休息，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，防寒保暖，預(yù)防感冒。

防治措施

1、大量抗生素控制感染，謹(jǐn)防菌群失調(diào)。

2、支持療法。