流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

交通事故、墜落和拳擊傷為最常見原因。直接損傷源自視神經(jīng)本身的撕裂或由骨折碎片或其他異物引起的撕裂傷，也可由視神經(jīng)管骨折、眶內(nèi)或鞘內(nèi)出血造成的壓迫性損傷；間接損傷是最常見的形式，可發(fā)生于頭顱外傷，前額部外傷最常見，尤其是眉弓外側(cè)的挫傷，推測與剪切力作用于視神經(jīng)、或視神經(jīng)管內(nèi)滋養(yǎng)血管的附著點造成損害相關(guān)。

癥狀

視神經(jīng)挫傷為嚴(yán)重致盲的病癥之一，不同原因、不同位置的視神經(jīng)挫傷，臨床表現(xiàn)各有特點。

1、眼內(nèi)段挫傷

主要指視盤的挫傷，多由于眶緣附近的外傷，眼球與視神經(jīng)之間發(fā)生急劇挫傷，或視網(wǎng)膜裂傷波及視神經(jīng)。傷后視力下降，眼底見視盤水腫，周圍有弓狀或深層出血。

2、眶內(nèi)段挫傷

眼球擠壓傷造成球后視神經(jīng)扭轉(zhuǎn)，視力急劇下降或喪失，瞳孔散大，對光反射消失。

3、管內(nèi)段挫傷

最為常見，頭顱的額葉區(qū)及額顳區(qū)外傷，尤其是眉弓外側(cè)的撞擊傷導(dǎo)致骨管部管壁骨折、管腔變形等，，從而傷及視神經(jīng)，CT及MRI檢查至關(guān)重要。多數(shù)患者受傷后視力立即喪失，少數(shù)可在傷后數(shù)小時迅速下降，其預(yù)后不良。

4、顱內(nèi)段挫傷

多由顱底骨折造成，可伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，輕者陣發(fā)性頭痛，重者突然昏迷，有腦膜刺激癥狀。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

結(jié)合病史、輔助檢查所見，多可作出診斷。視神經(jīng)外傷可合并其他眼球損傷，如眼球外傷不能對視力下降作出解釋而又伴有瞳孔對光反射異常則應(yīng)懷疑視神經(jīng)損傷。對于患者應(yīng)行眼球及附屬器的全面檢查，按壓眼球時，阻力的大小�？梢耘袛嘤袩o球后出血。同時，必須判斷有無穿通傷。

鑒別診斷

視神經(jīng)外傷必須同其他外傷后視力下降相鑒別。通過詢問病史，詳細(xì)的眼科檢查，排除有瞳孔異常的其他疾病，如鼻側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，其直接、間接對光反射均消失。外傷者有時伴有其他引起視力下降的眼病，如眼眶、鼻旁竇、視神經(jīng)炎癥，前部缺血性視神經(jīng)病變，都應(yīng)仔細(xì)鑒別。

治療

（一）治療

視神經(jīng)挫傷為眼科急診，視力下降常在傷后即刻出現(xiàn)，且多留有永久性視力障礙，應(yīng)積極處理以挽救視力。

1、視神經(jīng)挫傷的處理原則

（1）頭部外傷所致的骨管部視神經(jīng)損傷：多立即導(dǎo)致視力喪失或嚴(yán)重下降，可伴意識障礙和同側(cè)相對性瞳孔傳入障礙。就診和治療的時效性十分重要，應(yīng)盡快處理，以挽救視功能。

（2）頭部外傷多伴有顱腦或其他臟器損傷：應(yīng)首先確認(rèn)生命體征，由急診科、創(chuàng)傷外科、神經(jīng)：外科和眼科等相關(guān)科室詳細(xì)檢查，綜合分析病情，以挽救生命為前提，當(dāng)情況穩(wěn)定時治療視神經(jīng)損傷，或與顱腦手術(shù)同時進行。

（3）完善檢查：應(yīng)檢查眼底，觀察視盤有無水腫、有無出血，CT或MRI掃描檢查視神經(jīng)骨管及周圍有無骨折，視神經(jīng)有無變形，眶部其他部位有無骨折、血腫等，以選定治療方案。

（4）個體化治療：目前關(guān)于外傷性骨管部視神經(jīng)損傷的洽療爭議頗多，但無論是藥物保守治療，還是手術(shù)治療，或者聯(lián)合使用，都要根據(jù)患者視神經(jīng)損傷的具體情況，充分考慮個體因素，盡可能予以合理的處置。

2、藥物治療及適應(yīng)證

目前臨床報道最多的藥物治療方案是綜合療法和大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。

（1）綜合療法：用藥主要包括糖皮質(zhì)激素、脫水劑、改善微循環(huán)和擴血管劑、維生素類和能量：合劑，以及神經(jīng)營養(yǎng)劑等。

（2）沖擊療法：美國國家急性脊髓損傷研究（NASCIS）多中心臨床試驗發(fā)現(xiàn)，傷后8小時內(nèi)靜脈內(nèi)點滴大劑量甲潑尼龍（15～30mg/kg）對急性脊髓損傷具有顯著療效。據(jù)此，眼科曾有不少采用大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療視神經(jīng)挫傷的報道，但結(jié)果差別很大。不同作者報道了各自的用藥特點和方法，但近期一些對比性研究表明，不同方法所獲得的效果并無顯著性差異。一般認(rèn)為治療開始時間越早越好，受傷后超過48小時開始治療基本上無效。根據(jù)多數(shù)研究的報道，眼內(nèi)科治療的適應(yīng)證是：①外傷后即刻失明者；②傷后意識不清或合并有顱腦損傷但無手術(shù)指征者；③CT掃描視神經(jīng)骨管無明顯骨折、無視神經(jīng)壓迫征象者；④因其他疾病不能耐受手術(shù)者。

3、手術(shù)治療及指征

手術(shù)治療的目的在于去除視神經(jīng)管及其周圍的骨折碎片，解除對視神經(jīng)的壓迫或刺傷，開放視神經(jīng)管以緩解管內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)。近年來有不少關(guān)于手術(shù)方法和技術(shù)的研究報道，主要的手術(shù)方式包括經(jīng)顱內(nèi)視神經(jīng)管減壓術(shù)、經(jīng)鼻外篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)、經(jīng)上頜竇開放篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)以及經(jīng)眶內(nèi)蝶篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)等。

以上方法各有其優(yōu)缺點，報道的臨床效果不太一致，對手術(shù)指征的選擇也有不同意見，但共同認(rèn)為手術(shù)時機是影響術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素。許多合并有顱腦損傷和意識障礙的患者，早期由于挽救生命而忽視了視神經(jīng)損傷，待患者情況穩(wěn)定，神志清醒，發(fā)現(xiàn)視力障礙時多已錯過最佳手術(shù)時機。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在下列情況下應(yīng)給予手術(shù)治療：①外傷后有一定的視力或外傷后視力逐漸下降者；②對內(nèi)科治療視力有恢復(fù)跡象者；③用大劑量激素沖擊療法治療48小時視力仍無改善者；④CT掃描眼眶及視神經(jīng)骨管有骨折、血腫、視神經(jīng)有受壓征象者。

近年來神經(jīng)組織工程學(xué)的研究進展，為視神經(jīng)損傷的治療帶來無限的生機，其重要環(huán)節(jié)中的種子細(xì)胞、支架材料和細(xì)胞因子三大要素的研究已顯現(xiàn)了鼓舞人心的成效。作為種子細(xì)胞的神經(jīng)干細(xì)胞，在生物支架上分化、生長、增殖以及在恢復(fù)視神經(jīng)功能方面的研究均已取得良好的成果。支架材料的研發(fā)，神經(jīng)營養(yǎng)因子等對損傷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活、軸突再生和功能重建的作用已有不少報道。

（二）預(yù)后

視神經(jīng)挫傷的視功能預(yù)后一般很差，但近期報道有一些患者可自行恢復(fù)部分視功能。

日常護理

1、用藥護理

按醫(yī)囑及時用藥，并觀察用藥效果。

2、病情觀察

密切觀察視力和局部傷口的變化。

3、手術(shù)護理

術(shù)后半坐位3天，限制飲水；全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性腦膜炎的發(fā)生，并同時應(yīng)用大量激素、能量合劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)營養(yǎng)藥；密切觀察眼部情況，瞳孔大小、對光反射、視力。

4、心理護理

本病多為意外損傷，直接影響視力，患者難以接受，多有焦慮及悲觀心理，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，并且協(xié)助生活護理。

5、健康教育

囑患者保持身心健康，避免不良情緒的刺激，正確認(rèn)識疾病，對預(yù)后有正確的期望值。

防治措施

1、加強安全宣傳教育。要加強保護眼睛的教育，對新上崗的人員進行安全生產(chǎn)的教育；幼兒園、學(xué)校要對小兒、青少年學(xué)生加強愛護眼睛的教育。家長和老師應(yīng)對學(xué)生講解眼外傷原因和危害，讓兒童增強自我保護意識。遠離危險，家長要把刀、剪等危險物品放到兒童不能觸及的地方，不買劣質(zhì)、攻擊性玩具，不讓兒童玩一次性注射器，禁放煙花、鞭炮，避免接近牲畜、家禽。一旦發(fā)生眼外傷，要及時、正確處理：化學(xué)傷要盡快就近用清水沖洗，然后再送往醫(yī)院。發(fā)生機械性眼外傷，一定要及時就醫(yī)。若遇開放性傷口，避免擠壓和涂擦眼膏，應(yīng)用硬紙盒蓋簡單保護后盡快送醫(yī)院。

2、建立和健全各種崗位的安全生產(chǎn)制度，并且定期檢查制度執(zhí)行情況，及時消除可能發(fā)生的事故隱患，克服麻痹大意思想。

3、改善生產(chǎn)環(huán)境和勞動保護條件。對有危險性的生產(chǎn)和操作，要設(shè)置防護屏障。工業(yè)生產(chǎn)向?qū)崿F(xiàn)生產(chǎn)自動化和遠程控制生產(chǎn)操作發(fā)展，使生產(chǎn)人員遠離生產(chǎn)機器，減少異物傷眼機會。

4、易燃，易爆物品如雷管、火藥包等要有專人嚴(yán)格保管。軍事訓(xùn)練場地不能遺留子彈或雷管，以免小孩撿到引爆而受傷。

5、自覺使用個人合理防護設(shè)備，可以起到一些被動的保護作用。例如車工戴防護眼鏡，接觸放射源要戴防護面罩，摩托車駕駛員要戴防護頭盔，司機行車時要系安全帶等都可防止或減少眼外傷的發(fā)生。

6、開展群眾性防治眼外傷，要大力培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員，使他們掌握眼外傷的急救方法，及時處理傷員。