流行病學

胸腔感染的病原譜隨著地區(qū)流行病學不同而存在差異，并隨著時間而變化�？股�素使用前的時代，膿胸的病原體以肺炎鏈球菌為主（60%～70%），其次是化膿鏈球菌和金黃色葡萄球菌。目前發(fā)達國家社區(qū)獲得性胸腔感染的病原體仍以G⁺球菌為主：米氏鏈球菌最多見（30%～50%），其次是肺炎鏈球菌和其他種類鏈球菌；金黃色葡萄球菌約占11%。社區(qū)獲得性胸腔感染中G^-需氧菌約占9%，包括腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌和大腸桿菌，而厭氧菌約占20%，主要包括梭桿菌屬、擬桿菌屬和消化鏈球菌屬。醫(yī)院內(nèi)獲得性胸腔感染培養(yǎng)陽性的患者中金黃色葡萄球菌約占50%，2/3為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，G^-需氧菌約占30%，以大腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌常見，厭氧菌約占13%。厭氧菌與G^-桿菌的混合感染也比較常見，常發(fā)生于老年患者及有多種合并癥的患者。

臨床類型和分類

按病程發(fā)展分為急性和慢性膿胸。按病變累及的范圍分成局限性膿胸和全膿胸。若合并胸膜腔積氣則稱為膿氣胸。

病因與發(fā)病機制

致病菌常見為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、結(jié)核桿菌、厭氧菌、放線菌、奴卡菌等。

1、急性膿胸

繼發(fā)于下列情況：肺部感染如細菌性肺炎、支氣管擴張、肺膿腫；胸部損傷后感染；胸腔內(nèi)手術(shù)后感染；肝膿腫、膈下膿腫潰破穿入胸腔：血源性感染；肺梗塞繼發(fā)感染；椎旁冷膿腫潰破穿入胸腔繼發(fā)細菌感染；自發(fā)性食管破裂；縱隔畸胎瘤感染破裂及免疫功能低下等。

2、慢性膿胸

常見的原因是：急性膿胸治療不及時或不徹底；肺內(nèi)慢性病變（肺癌、肺膿腫等）并有支氣管胸膜瘺；胸膜腔內(nèi)異物存留（彈片、骨片、縫線等）；結(jié)核性膿胸繼發(fā)感染；放線菌、奴卡菌或真菌胸膜感染；惡性胸腔積液繼發(fā)感染。

致病菌作用于胸膜腔，使胸膜發(fā)生充血、水腫及液體滲出。早期為稀薄的漿液，隨后纖維蛋白與炎性細胞增多，轉(zhuǎn)為膿性。膿液積聚于胸膜腔，肺受壓萎陷，引起呼吸循環(huán)障礙。積膿可侵蝕肺實質(zhì)及胸壁，形成胸膜支氣管瘺、胸壁膿腫、胸膜胸壁瘺。慢性膿胸時，胸膜增厚粘連、纖維化，可引起胸廓容積變小，肺限制性通氣功能障礙。

癥狀

急性膿胸患者常有高熱、脈速、呼吸急促、胸痛、納差、全身乏力、白細胞增多等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。體檢患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴重者可伴有發(fā)紺和休克。膿胸的病理改變雖有不同階段之分，但并無明確的時間界限。慢性膿胸患者往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低以及不同程度的慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲差等。查體可見患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄，部分患者有脊柱側(cè)彎，出現(xiàn)杵狀指（趾）等全身多系統(tǒng)的改變。胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減低或消失。

并發(fā)癥

膿胸常見于有合并癥和全身或肺部宿主防御功能異常者如患有糖尿病、長期使用激素、支氣管擴張癥、慢阻肺、肺結(jié)核和肺癌的患者。口腔疾病、過度使用鎮(zhèn)靜藥、酗酒、癲癇發(fā)作、神志不清、胃食管反流等均可增加厭氧菌性膿胸的發(fā)生。

實驗室檢查

1、外周血白細胞

計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。

2、胸腔穿刺抽液

是進行診斷和選擇治療方案的重要依據(jù)。要觀察膿液的性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味，同時做涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，以指導臨床用藥。胸水中白細胞計數(shù)對診斷膿胸缺乏統(tǒng)一標準，因為膿液中的白細胞可以溶解，導致其數(shù)量減少。而肺炎旁無菌性胸腔積液白細胞計數(shù)可明顯增高，以中性粒細胞為主。膿性胸腔積液胸水的pH和糖含量降低，LDH水平增高。

診斷要點

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，首先確定胸腔積液的存在，胸腔穿刺抽得膿液即可確診。對胸水外觀膿性表現(xiàn)不明顯者，如胸水pH和糖含量降低、LDH水平增高，結(jié)合胸水涂片革蘭染色或細菌培養(yǎng)陽性也可明確診斷。

鑒別診斷

膿胸早期需與其他非化膿性胸腔積液包括結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、風濕性疾病胸膜累及鑒別；膿液形成后需與乳糜胸及假性乳糜胸鑒別。通過胸水革蘭染色涂片、培養(yǎng)、細胞計數(shù)及分類、糖、生化等化驗一般不難鑒別。

治療

（一）治療

急性膿胸經(jīng)過有效的抗生素治療并及時排出膿液，炎癥可逐漸消退，僅在胸膜腔內(nèi)殘留一定的粘連和胸膜肥厚。慢性膿胸預(yù)后差，多需要手術(shù)治療。

1、急性膿胸

治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個方面。

（1）控制感染：初始抗生素的選擇需盡可能覆蓋常見的病原體，包括鏈球菌屬（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、米氏鏈球菌）、G^-桿菌（如埃希大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌），以及厭氧菌。急性期以靜脈給藥為主，劑量要足夠充分，療程宜長，總療程共約3～6周。

社區(qū)獲得的胸腔感染可采用第二代頭孢菌素+甲硝唑、耐酶青霉素+喹諾酮類、碳青霉烯類+甲硝唑、克林霉素單用或代替甲硝唑與其他抗生素聯(lián)合使用。醫(yī)院內(nèi)獲得者可單用哌拉西林/他唑巴坦，第三代頭孢菌素及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素。

（2）引流膿液：對于單純的肺炎旁胸腔積液，特別是B超液性暗區(qū)＜10mm，顏色清亮，pH＞7.2，LDH＜1000IU/L，葡萄糖＞2.2mmol/L者不需要引流治療，單純抗生素治療療效良好。對于中等及大量胸腔積液，或胸水肉眼觀察呈混濁膿性，或胸水pH＜7.2，LDH＞1000IU/L，葡萄糖＜2.2mmol/L者胸腔引流是治療的關(guān)鍵。每次胸腔穿刺時均應(yīng)盡可能將膿液抽凈，在抽凈膿液之后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗，直到抽出液變清亮為止。包裹或多房性膿胸，或非常黏稠的膿液，可于腔內(nèi)注入尿激酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原激活劑聯(lián)合DNA酶稀化膿液，以便于引流。

（3）全身支持治療：應(yīng)包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。必要時靜脈補液并輸注白蛋白或血漿。

2、慢性膿胸

治療主要是消除膿腔。術(shù)前應(yīng)適當補充營養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強機體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。

（二）預(yù)后

根據(jù)血細菌學檢查結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，指導抗生素選擇。處理得當預(yù)后良好。

日常護理

1、改善呼吸功能

病人常取半臥位；保持胸腔引流管通暢，維持有效的引流；大量積液引流時，膿液應(yīng)緩慢引出，注意觀察呼吸和循環(huán)功能變化；術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽、排痰，采用深呼吸及吹氣球等方法進行肺功能訓練，以增加通氣容量。

2、改善營養(yǎng)狀況

合理調(diào)配飲食，鼓勵病人進食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物。注意糾正貧血、低蛋白血癥。

3、對癥護理

（1）降溫：高熱病人采用藥物或物理方法降溫。

（2）疼痛護理：胸廓成型術(shù)病人定時檢查、調(diào)整胸帶松緊度，指導做腹式深呼吸，減少胸廓運動，必要時采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施。

4、健康教育

（1）教會急、慢性膿胸病人自我保健的知識和方法，合理安排休息、活動、飲食等，預(yù)防上呼吸道感染。出院后應(yīng)逐步進行增加肺活量的鍛煉。

（2）指導胸廓成型術(shù)病人，在生活、工作中注意保持直立姿勢，減少脊柱側(cè)彎和術(shù)側(cè)肩下垂的發(fā)生。

防治措施

積極根治原發(fā)疾病，是防止膿胸的方法之一。